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文檔簡(jiǎn)介
頸部疾病頸部疾病頸部分區(qū)頸部分區(qū)頸前正中區(qū):甲狀腺、甲狀舌管囊腫頸側(cè)區(qū):胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管囊腫、頸動(dòng)脈體瘤甲狀舌管囊腫:頸中線,舌骨下方,球型腫塊,隨吞咽、伸舌上下運(yùn)動(dòng)頸部腫塊頸前正中區(qū):甲狀腺、甲狀舌管囊腫頸部腫塊頸部疾病甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中國(guó)最早的頸部腫物照片,于1909年由一位英國(guó)植物探險(xiǎn)家在黃河流域拍攝。頸部疾病甲狀腺疾病中國(guó)最早的頸部腫物照片,于1頸部疾病十堰市人民醫(yī)院巨大甲狀腺腫患者,拍攝于2007年9月頸部疾病十堰市人民醫(yī)院巨大甲狀腺腫患者,拍攝于2007年9月頸部疾病頸部血管疾?。侯i動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈體瘤頸部疾病頸部血管疾?。侯i動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈體瘤頸部疾病頸部淋巴結(jié)疾病:淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌頸部疾病頸部淋巴結(jié)疾?。毫馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌甲狀腺疾病(ThyroidDisease)甲狀腺疾?。═hyroidDisease)甲狀腺解剖特點(diǎn)1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前,翼狀內(nèi)分泌腺體,由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成,兩層被膜(固有~,外科~)2重約20--30克,由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部,隨吞咽活動(dòng)3血流豐富:上A(頸外A);下A(鎖骨下A→甲狀頸干)上V、中V(頸內(nèi)V);下V(無(wú)名V),5ml/克/分鐘4淋巴:沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)①神經(jīng):喉返N:聲帶運(yùn)動(dòng)喉上N:內(nèi)支-感覺(jué);外支-環(huán)甲肌,聲帶緊張②甲狀旁腺:與喉返神經(jīng)關(guān)系密切(術(shù)中易損傷)。甲狀腺解剖特點(diǎn)1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前,翼狀內(nèi)分泌腺體甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺生理概要1合成T4(90%)T3(10%),結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用:①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化(腦、骨骼)3生理調(diào)節(jié):①下丘腦(TRH)→垂體(TSH)→甲狀腺(T3、T4)軸②甲狀腺內(nèi):高碘→甲狀腺攝碘↑,T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓,T3、T4合成↓負(fù)反饋:①甲狀腺素需要量↑(活動(dòng),妊娠,生長(zhǎng)發(fā)育,寒冷)②甲狀腺素合成障礙③缺碘甲狀腺生理概要1合成T4(90%)T3(10%),結(jié)合甲病
因
1攝入碘缺乏:地方性~2甲狀腺激素需要量增加:生理性~3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類1地方性~2散發(fā)性~3生理性~4先天性~單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)病因單純性甲狀腺腫(SimpleGoite發(fā)病機(jī)理
1地方性:缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、
T3、T4↑2散發(fā)性:TSH↑
對(duì)TSH敏感性↑
TSH類似物其他生長(zhǎng)因子3生理性:T3、T4合成相對(duì)↓→TSH↑4先天性:T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)發(fā)病機(jī)理單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)病理生理
甲狀腺增生→結(jié)節(jié)形成→自主功能形成(繼發(fā)性甲亢)→癌變單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)臨床表現(xiàn)
1甲狀腺腫大:彌漫性→結(jié)節(jié)性2壓迫癥狀:氣道、食道、血管、神經(jīng)3繼發(fā)甲亢:Plummer病4惡變:發(fā)生率4~17%病理生理單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter診斷
1病史:高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像:大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4B超:體積↑、結(jié)節(jié)(實(shí)質(zhì)、囊性、混合性)5X線:胸骨后甲狀腺腫,氣管受壓6細(xì)針穿刺(FNAC)單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)診斷單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)預(yù)防去除病因:加碘鹽單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)治療原則1生理性~:不須特殊治療,海帶、紫菜等2地方性~和散發(fā)性~:補(bǔ)碘:適于地方性~
TSH抑制治療:L-T4
131I治療手術(shù)治療預(yù)防去除病因:加碘鹽單純性甲狀腺腫(Simple手術(shù)適應(yīng)證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活2出現(xiàn)壓迫癥狀:氣管、食管、血管、神經(jīng)3胸骨后甲狀腺腫4繼發(fā)甲亢5可疑惡變單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)手術(shù)方式甲狀腺次全切除甲狀腺全切除術(shù)后治療甲狀腺素:防止復(fù)發(fā)手術(shù)適應(yīng)證單純性甲狀腺腫(SimpleGoiter)手術(shù)胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫病因分型1原發(fā)性甲亢:Graves病,突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢:毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤甲亢(hyperthyroidism)的外科治療病因分型甲亢(hyperthyroidism)的外科治療病因原發(fā)性甲亢:病因不明,屬自身免疫性疾病,95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì),為IgG。
長(zhǎng)效甲狀腺刺激物(Long-actingthyroidstimulatorLATS)
甲狀腺刺激免疫球蛋白(ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS)TSH受體的抗體(TRAb):與TSHR結(jié)合,抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢:自主功能高功能腺瘤:自主功能甲亢(hyperthyroidism)的外科治療病因甲亢(hyperthyroidism)的外科治療臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫2高代謝癥候群:煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼甲亢(hyperthyroidism)的外科治療臨床表現(xiàn)甲亢(hyperthyroidism)的外科治療實(shí)驗(yàn)室檢查1BMR測(cè)定:脈率+脈壓差-111正?!?0%,+20~30%輕度,+30~60%中度,+60%以上重度2攝131I率測(cè)定:↑,2h>25%,24h>50%3血清T3、T4測(cè)定:↑甲亢(hyperthyroidism)的外科治療實(shí)驗(yàn)室檢查甲亢(hyperthyroidism)的外科治療外科治療指征
1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4內(nèi)科或131I治療后復(fù)發(fā)早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者
禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者甲亢(hyperthyroidism)的外科治療外科治療指征禁忌證甲亢(hyperthyro術(shù)前準(zhǔn)備1一般準(zhǔn)備:鎮(zhèn)靜劑,心得安,洋地黃2術(shù)前檢查:X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測(cè)定3藥物準(zhǔn)備:降低BMR先用硫脲類控制甲亢,后改服碘劑2周單用碘劑2~3周控制甲亢,若無(wú)效加用硫脲類單用心得安,或聯(lián)合碘劑甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備甲亢(hyperthyroidism)的外科治療硫脲類:抑制T3、T4合成,抑制自身抗體產(chǎn)生缺點(diǎn):使甲狀腺充血碘劑:抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法:復(fù)方碘化鉀劑液3滴Tid→16滴Tid
時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng),<3周心得安:控制甲亢癥狀,20~60mgQ6h甲亢(hyperthyroidism)的外科治療硫脲類:抑制T3、T4合成,抑制自身抗體產(chǎn)生甲亢(hyper手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)麻醉:全麻處理上血管:緊貼上極處理下血管:離開(kāi)腺體背面,或緊貼腺體,或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體背面手術(shù)方式:雙葉甲狀腺次全切除術(shù):切除80~90%,每葉留3~4g
一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)次全切除甲狀腺全切除:防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后:繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減
甲亢(hyperthyroidism)的外科治療手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)甲亢(hyperthyroidism)的術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息原因:血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn):呼吸困難,頸部腫脹,切口滲血處理:打開(kāi)切口,清除血腫,嚴(yán)密止血,無(wú)效則氣管切開(kāi)預(yù)防:術(shù)中完善止血,術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開(kāi)包甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷0.5%.原發(fā)性~和繼發(fā)性~;永久性~和一過(guò)性~原因:切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位:入喉處,下A交叉處,下極處臨床表現(xiàn):聲嘶,呼吸困難處理:無(wú)特殊,6月后健側(cè)代償預(yù)防:保留腺體背面,處理下A時(shí),處理下極時(shí),全長(zhǎng)暴露甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性~和繼發(fā)性~;永久性~和一過(guò)性~原因:處理上血管時(shí)未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn):?jiǎn)芸龋▋?nèi)支損傷),音調(diào)低(外支損傷)處理:無(wú)特殊,6月后健側(cè)代償預(yù)防:緊貼上極,分別結(jié)扎甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥4、手足抽搐永久性~和一過(guò)性~原因:誤切血供破壞臨床表現(xiàn):術(shù)后1~3天出現(xiàn)面唇手足麻木,嚴(yán)重者手足抽搐,2~3周后代償;血鈣↓處理:補(bǔ)鈣,vitD3,雙氫速固醇,異體移植預(yù)防:保留腺體背面,緊貼背面,避免過(guò)度牽拉,自體移植甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥5、甲狀腺危像原因:術(shù)前準(zhǔn)備不足,手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn):高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉,重者休克治療:腎上腺素能阻滯劑:利血平,心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫支持洋地黃甲亢(hyperthyroidism)的外科治療術(shù)后并發(fā)癥甲亢(hyperthyroidism)的外科治療又名:巨細(xì)胞性甲狀腺炎,肉芽腫性甲狀腺炎病因病毒感染臨床表現(xiàn)1、甲狀腺腫2、疼痛3、吞咽困難病程3個(gè)月,分4期:1、甲亢期2、甲狀腺功能正常期3、甲減期4、甲狀腺功能恢復(fù)期亞急性甲狀腺炎(thyroiditis)又名:巨細(xì)胞性甲狀腺炎,肉芽腫性甲狀腺炎亞急性診斷1、病前1~2周有上感史2、病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓,呈分離現(xiàn)象3、吞咽困難治療1、強(qiáng)的松治療1~2月2、L-T4:替代治療和抑制治療亞急性甲狀腺炎(thyroiditis)診斷亞急性甲狀腺炎(thyroiditis)又名橋本(Hashimoto)甲狀腺腫,甲狀腺腫合并甲減最常見(jiàn)的原因病因自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)1、無(wú)痛性甲狀腺腫:早期彌漫性、對(duì)稱性,質(zhì)硬,后期纖維化,形成結(jié)節(jié)2、甲減(早期甲亢,后期甲減)3、壓迫癥狀慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又名橋本(Hashimoto)甲狀診斷1無(wú)痛性甲狀腺腫2BMR↓3攝131I率↓4自身抗體:TMAb、TGAb、TPO治療1內(nèi)科治療:L-T4(抑制→替代)2手術(shù):有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎分濾泡狀和乳頭狀,以前者為主1、青年女性好發(fā):40歲以下
2、單發(fā)無(wú)痛性結(jié)節(jié),生長(zhǎng)緩慢,囊內(nèi)出血者增長(zhǎng)快3、癌變率10%4、20%為高功能腺瘤,可并發(fā)甲亢癥狀5、鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)6、手術(shù)治療為主:大部切除或部分切除,術(shù)中快速切片
甲狀腺腺瘤(ThyroidAdenoma)分濾泡狀和乳頭狀,以前者為主甲狀腺腺瘤(ThyroidAd甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)原發(fā)細(xì)胞病理類型發(fā)生頻度濾泡上皮乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%濾泡旁細(xì)胞髓樣癌7%甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)原發(fā)細(xì)胞病理類甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)臨床表現(xiàn):1、腫塊,硬,不光滑2、壓迫癥狀:氣管、食道、神經(jīng)、血管3、頸淋巴結(jié)腫大4、髓樣癌:腹瀉,顏面潮紅診斷:臨床表現(xiàn)、FNAC、降鈣素鑒別診斷:橋本甲狀腺腫:彌漫性,硬,可觸及錐體葉甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)臨床表現(xiàn):甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)臨床分期
分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0,N1M0ⅣM1甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)臨床分期分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3治療分化型甲癌:1、手術(shù)治療(甲狀腺切除范圍)低危組,行患側(cè)腺葉切除+峽部切除高危組,行雙側(cè)腺葉切除+頸淋巴結(jié)清掃+碘放射清甲腺葉次全切除:按良性疾病手術(shù),術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除:T≤1.5cm,且局限于一葉近全切除:T>1.5cm,較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者全切除:高度侵襲性,外侵,多灶性,兩側(cè)淋巴結(jié)腫大,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)治療甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)分化型甲癌
1、手術(shù)治療(淋巴結(jié)清掃):行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大:Ⅵ區(qū)清掃淋巴結(jié)腫大,快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移:低危組:中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃高危組:改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)分化型甲癌甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)分化型甲癌2、術(shù)后TSH抑制治療:L-T43、131I治療:適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者(若攝131I率低,可先用rhTSH上調(diào)攝131I率)4、外放射治療:未分化甲狀腺癌甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)分化型甲癌甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)髓樣癌1、甲狀腺切除范圍散發(fā)性:全切除,或腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除(理論依據(jù):5~30%雙側(cè)性)家族性:全切除(雙側(cè)性)2、淋巴結(jié)清掃散發(fā)性:發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃,也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃(50~60%淋巴結(jié)陽(yáng)性)家族性:雙側(cè)清掃(易雙側(cè)轉(zhuǎn)移)3、局部殘留:131I治療(Ca細(xì)胞不攝碘,但局部殘留甲狀腺組織攝碘,對(duì)周圍腫瘤組織間接殺傷作用)4、化療、放療、TSH抑制治療無(wú)效未分化癌1、外放療+化療+TSH抑制治療2、不手術(shù),131I無(wú)效甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)髓樣癌甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理B超提示以下情況應(yīng)重視甲狀腺無(wú)明顯腫大的單發(fā)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)中有班點(diǎn)狀鈣化囊性中有乳頭狀結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性頸部有腫大淋巴結(jié)低回聲結(jié)節(jié)伴血流增加甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理B超提示以下情況應(yīng)重視甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理-ECT的價(jià)值
適用證甲狀腺單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)(10mm?)高功能結(jié)節(jié)或腺瘤頸部淋巴結(jié)或全身是否有轉(zhuǎn)移(131I)胸骨后甲狀腺腫(131I)甲狀腺癌治療(131I)甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理-ECT的價(jià)值適用證熱結(jié)節(jié)術(shù)后診斷高功能腺瘤熱結(jié)節(jié)術(shù)后診斷高功能腺瘤涼結(jié)節(jié)術(shù)后診斷良性病變涼結(jié)節(jié)術(shù)后診斷良性病變冷結(jié)節(jié)術(shù)后診斷甲狀腺癌冷結(jié)節(jié)術(shù)后診斷甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理-CT檢查
適用證胸骨后甲狀腺腫甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況
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