內(nèi)科護(hù)理學(xué)-糖尿病病人的護(hù)理-課件

糖尿病病人護(hù)理

主要內(nèi)容概述分類(lèi)

病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)

常用護(hù)理診斷

護(hù)理措施及依據(jù)

保健指導(dǎo)

一、概述

流行病學(xué)全球糖尿?。汗罍y(cè)

1994年約1.20億，1997年約1.35億2000年約1.75億預(yù)測(cè)

2010年約2.39億，2025年約3.00億在發(fā)達(dá)國(guó)家上升45％，

在發(fā)展中國(guó)家上升200％21世紀(jì)在中國(guó)、印度、非洲某些發(fā)展中國(guó)家流行疾病的定義

糖尿病是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂和繼發(fā)性水電解質(zhì)代謝紊亂。

疾病的特征糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。高血糖是其主要特征。

二、分類(lèi)

糖尿病分類(lèi)

既往分類(lèi)復(fù)雜有十多種

1.發(fā)病年齡：幼年型,成年型

2.病情：輕、中、重

3.是否用胰島素：依賴(lài)型，非依賴(lài)型

4.胰島素敏感性：脆性，穩(wěn)定型

5.體重：肥胖型，非肥胖型

6.臨床癥狀:隱性，亞臨床期(應(yīng)激性)，糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1997，ADA）1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)不足）（1）免疫介導(dǎo)（2）特發(fā)性2型糖尿?。ú煌潭鹊囊葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足）特殊類(lèi)型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM)

1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見(jiàn)）或緩（成人多見(jiàn)）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對(duì)胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽(yáng)性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等

1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí)HbA1c水平無(wú)明顯增高針對(duì)胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退

2型糖尿病-最多見(jiàn)：占糖尿病者中的90%左右-中、老年起病：近來(lái)青年人亦開(kāi)始多見(jiàn)-肥胖者多見(jiàn)：常伴血脂紊亂及高血壓-多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)-發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療

特殊類(lèi)型糖尿病1、β細(xì)胞遺傳缺陷（MODY)2、胰島素作用遺傳缺陷3、胰腺疾病:

如胰腺炎、胰腺切除、纖維鈣化性胰腺病4、內(nèi)分泌性疾病:

如肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等5、藥物或化學(xué)因素誘致:

如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、α干擾素等6、感染:

如先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等7、少見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿病8、遺傳性糖尿病綜合癥:

如Klinefelter綜合癥、Turner綜合癥妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q(chēng)之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見(jiàn)任何程度的糖耐量異常（DM/IGT）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型三、病因及發(fā)病機(jī)制

糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今未完全闡明。目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合征，與遺傳、自身免疫和環(huán)境等因素有關(guān)。環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類(lèi)基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病2型糖尿病—病因&發(fā)病機(jī)理遺傳易感性較強(qiáng)：?jiǎn)温央p生共顯率(90～100％)發(fā)病危險(xiǎn)性：隨年齡、肥胖及缺乏體育鍛煉增長(zhǎng)；曾有GDM的婦女、高血壓及脂代謝異常者易發(fā)生。隨著對(duì)病因的明確，可更細(xì)致地鑒別并分出亞型，而歸于其它特殊類(lèi)型糖尿病中。遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)2030405060重點(diǎn)

四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

代謝紊亂綜合征

急慢性并發(fā)癥

代謝紊亂綜合征

典型的臨床表現(xiàn)為“三多一少”，即多尿、多飲、多食及體重減輕。也可出現(xiàn)皮膚瘙癢、四肢酸痛、麻木、便秘等癥狀，部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。

多尿—由于血糖升高造成滲透性利尿，導(dǎo)致病人尿量增多，每日可達(dá)2-3L以上；多飲—由于多尿失水，使病人口渴而飲水；多食—由于失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰島素分泌，病人食欲常常亢進(jìn)，易有饑餓感；體重減輕—由于代謝失常，能量利用減少，氮負(fù)平衡，失水和電解質(zhì)，病人常感乏力、虛弱，體重減輕。急慢性并發(fā)癥

病程較長(zhǎng)、控制較差的糖尿病人常伴有各種并發(fā)癥或伴隨癥。

并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病非酮癥高滲性昏迷

乳酸性酸中毒感染糖尿病慢性并發(fā)癥

心血管病變

腎臟病變

神經(jīng)病變眼部病變

糖尿病足

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體。血清酮體積聚超過(guò)正常水平稱(chēng)為酮血癥。若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮升高超過(guò)機(jī)體處理能力，由于乙酰乙酸、?-羥丁酸均為較強(qiáng)有機(jī)酸，便發(fā)生代謝性酸中毒。常見(jiàn)誘因感染；胰島素劑量不足或中斷治療；飲食不當(dāng)，手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心肌梗塞等引起的應(yīng)激狀態(tài)；妊娠和分娩；

臨床表現(xiàn)

1。早期:三多一少加重

2。晚期:*疲乏無(wú)力,極度口渴,惡心、嘔吐

*酸中毒→呼吸深快(40次/分),爛萍果味

*脫水:早期多尿,晚期嘔吐,呼吸加快→嚴(yán)重脫水，

→血壓下降→昏迷、死亡。

*.嘔吐、不進(jìn)食→血鉀下降,糾正酸中毒，血鉀下降加重

*酮體剌激消化道→腹痛→誤診急腹癥實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：多在16.7-33.3mmoL/L血酮：多在4.8mmoL/以上血?dú)夥治觯簤A剩余負(fù)值增大，CO2結(jié)合力下降,PH下降糖尿病非酮癥高滲性昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性昏迷）是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型。多見(jiàn)于老年人，約2/3患者于發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。常見(jiàn)誘因有：感染、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患，以及糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑等藥物，或因口渴而大量飲用含糖飲料而誘發(fā)。起病時(shí)常先有多尿、多飲，但多食不明顯，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，最后陷入昏迷。各種感染

高血糖→組織糖↑→G+菌生長(zhǎng)↑→感染。抵抗力下降(WBC吞唑運(yùn)動(dòng)下降)→感染

1.皮膚癤腫

2.肺TB、肺炎

3.腎盂腎炎、膀胱炎

4.敗血癥

5.足和手輕度損傷→感染、壞死

慢性并發(fā)癥心血管病變

代謝紊亂→高血脂、高血糖、高凝狀態(tài)→動(dòng)脈硬化

(主A、冠A、腦A、腎A、肢體A)。表現(xiàn):A)冠心病,病理范圍廣，癥狀重，死亡率高

B)腦血管意外

C)高血壓

D)足部A栓塞→干性壞疸是近代糖尿病主要死因，約占75%。糖尿病腎病

糖尿病腎病指毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，是糖尿病主要的微血管病變之一。臨床表現(xiàn)為蛋白尿或白蛋白尿，血壓升高，腎功能下降以至腎衰。

糖尿病腎病分5期初期：高灌注、高濾過(guò)、高球內(nèi)壓；基底膜增厚期：間歇性微量白蛋白尿；早期腎病期：持續(xù)性微量白蛋白尿（20~200ug/min）；臨床腎病期：尿白蛋白>200ug/min（尿蛋白

>0.5g/24h），腎功能逐漸減退；尿毒癥期腎衰神經(jīng)病變神經(jīng)病變可累計(jì)中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)，尤以后者為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：

*感覺(jué)神經(jīng)——肢端感覺(jué)異常（慢性、隱匿性、對(duì)稱(chēng)性、下肢比上肢嚴(yán)重）呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺(jué)）、肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重）

*運(yùn)動(dòng)神經(jīng)——肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。

*自主神經(jīng)病變——胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射功能不全、陽(yáng)痿等。糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變也是糖尿病重要的微血管病變之一

糖尿病患者失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。糖尿病足

糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等各種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病足

五、實(shí)驗(yàn)室檢查血糖測(cè)定

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

糖化血紅蛋白

血清胰島素和C肽測(cè)定

血糖測(cè)定

空腹及餐后2小時(shí)血糖升高是診斷糖尿病的依據(jù)，血糖也是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。目前多采用葡萄糖氧化酶法，用于具體患者作診斷時(shí)主張用靜脈血漿葡萄糖測(cè)定，空腹血糖正常范圍為3.9-5.6

mmoL/L,

餐后2小時(shí)血糖正常小于7.8

mmoL/L。

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。WHO推薦成人口服75g葡萄糖，兒童為每公斤體重1.75克，總量不超過(guò)75克。方法：OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)。試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物量不可少于150克。試驗(yàn)日晨空腹取血后將葡萄糖溶于250-300毫升水中，于5分鐘內(nèi)飲完，服后30、60、120、和180分鐘靜脈取血漿葡萄糖或服糖后2小時(shí)測(cè)靜脈血漿葡萄糖?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)

糖化血紅蛋白A1（GHbA1）為血紅蛋白中纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)。GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主。GHbA1測(cè)定可反映采血前2-3月的血糖總水平，果糖胺（FA）可反映近2－3周血糖水平,均可以補(bǔ)充空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖值的不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。糖化血紅蛋白和糖化血漿清蛋白測(cè)定

血漿胰島素和C肽水平測(cè)定有助于了解細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療，但不作為糖尿病的診斷依據(jù)。血漿胰島素和C肽測(cè)定

六、診斷

目前仍以高血糖結(jié)合臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，1999年我國(guó)決定采納新標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA，1997）典型的糖尿病癥狀

+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)

或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)（癥狀不典型者需另一天再次證實(shí)）糖耐量減退（IGT）&空腹血糖異常（IFG）IGT

—OGTT2h血糖≥7.8mmol/l但<11.1mmol/l的情況；IFG

—空腹血糖≥6.1mmol/l但<7.0mmol/l的情況。診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)糖尿病診斷注意點(diǎn)在無(wú)糖尿病臨床癥狀時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查

七、治療要點(diǎn)

糖尿病的治療特點(diǎn)早期治療長(zhǎng)期治療綜合治療系統(tǒng)治療個(gè)體化治療

糖尿病的綜合治療糖尿病的治療手段飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療

口服降糖藥胰島素手術(shù)治療

胰腺移植(同種異體)

胰島移植(同種異體；異種異體)

胰腎聯(lián)合移植(同種異體)糖尿病飲食治療合理控制總熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物放寬對(duì)主食類(lèi)食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐糖尿病運(yùn)動(dòng)療法1. 對(duì)于心血管的作用： －促進(jìn)血液循環(huán) －緩解輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2. 減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝3. 改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育口服降糖藥物

促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi)：苯甲酸衍生物雙胍類(lèi)-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)：胰島素增敏劑胰島素治療1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能3）抑制糖原分解和糖的異生4）抑制脂肪的分解葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞 葡萄糖利用 葡萄糖產(chǎn)生

高血糖脂肪分解酮體胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性應(yīng)激狀態(tài)如急性心肌梗塞和腦血管意外等因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；妊娠和分娩；2型糖尿病患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；某些繼發(fā)性糖尿病糖尿病酮癥酸中毒的搶救輸液：是搶救首要的、極其關(guān)鍵的措施。小劑量胰島素應(yīng)用：0.1U/kg/h，該劑量對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大抑制，又不至于引起低血糖及低血鉀。糾正電解質(zhì)紊亂：主要是適宜的補(bǔ)鉀，糾正酸堿平衡失調(diào)：在補(bǔ)液和胰島素治療過(guò)程中，隨著酮體的消除，代謝性酸中毒可以得到改善和糾正，不必補(bǔ)堿。只有重癥酸中毒，如pH<7.1方需補(bǔ)堿。誘因及并發(fā)癥的防治：控制感染等誘因，防治腦水腫、休克、心力衰竭及腎功能衰竭等。八、常用護(hù)理診斷和

護(hù)理措施常用護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量

有感染的危險(xiǎn)

潛在并發(fā)癥

其它：有體液不足的危險(xiǎn)、活動(dòng)無(wú)耐力、自理缺陷、焦慮、知識(shí)缺乏

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量

飲食護(hù)理

運(yùn)動(dòng)護(hù)理口服降糖藥物護(hù)理胰島素治療護(hù)理飲食護(hù)理制定合理的總熱量平衡膳食制定合理的總熱量（1）

以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量。成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要制定合理的總熱量（2）勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動(dòng)者3525-3020-25中度體力勞動(dòng)者403530重度體力勞動(dòng)者40-454035制定合理的總熱量（3）——簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重10%肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%平衡膳食（1）

任何一種食物無(wú)法含有所有營(yíng)養(yǎng)素，只有通過(guò)多種食物混合才能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)齊全。應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配；每日應(yīng)攝入四大類(lèi)食品：谷薯類(lèi)、菜果類(lèi)、肉蛋類(lèi)和油脂類(lèi)平衡膳食（2）碳水化合物提供的熱能占每日總熱能的50～60%蛋白質(zhì)提供的熱能不超過(guò)每日總熱能的15%脂肪提供的熱能不超過(guò)每日總熱能的30%熱量的分配根據(jù)病人飲食習(xí)慣、病情和治療藥物的需要進(jìn)行熱量的分配（1）每日三餐：1/5，2/5，2/5

（2）每日四餐：1/7，2/7，2/7，2/7

運(yùn)動(dòng)護(hù)理運(yùn)動(dòng)治療的意義促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)人群運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者基本的治療方法之一，適應(yīng)于輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療的禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常、并且活動(dòng)后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳運(yùn)動(dòng)類(lèi)型最好做有氧運(yùn)動(dòng)，即消耗氧的運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車(chē)、打球、跳舞、打太極拳等

運(yùn)動(dòng)時(shí)間段的選擇通常于餐后1—3小時(shí)之間活動(dòng)為