呼吸機相關(guān)性肺炎臨床預防指南

呼吸機相關(guān)性肺炎臨床預防指南IC內(nèi)危重患者存在感染的高危險性使其發(fā)病率死亡率與衛(wèi)生費用均增加。IC住院超過5d的危重患者總感染率接近4%甚至可高達56呼吸道感染占所有感染的360%aICU得性肺炎的發(fā)病率為16有以下因素的患者是發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)危人群慢性阻塞性肺疾病、燒傷、神經(jīng)外科疾病、急性呼吸窘迫綜合征誤吸綜合征插管和接受麻痹性藥物腸道營養(yǎng)治療加拿大危重會和危重病臨試驗組的聯(lián)合策劃小組被委托制定一個以循征醫(yī)學為依據(jù)的VA臨床預防指南。VA最常用的定義是一個新出現(xiàn)或持續(xù)的有X線檢查肺部浸潤暗影，伴發(fā)織學檢查的證據(jù)也被應(yīng)用工作小組會議將具備所有下列條件的分為Ⅰ類隨機、盲法研究、意向性治療分析和明確V斷;如果上述條件中缺少任何一項則分類為Ⅱ類;如不是嚴格隨機分組的試驗則為Ⅲ類。如支持一項干預措施，則使用“推薦(recommended)”;如有證據(jù)支持一項干預措施但尚有一些有益損害或費用方面小的不確定性則使“考慮(considered)如果相關(guān)干預措施的證據(jù)做建議(Norecommendatin)1物理措施1.氣管插管途徑基于1項Ⅱ類試驗的直接證據(jù)得出如下結(jié)論經(jīng)口氣管插管較經(jīng)鼻插管V發(fā)生率更低。此外，另外4項Ⅱ類試驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)口氣管插管的鼻竇炎發(fā)生率降低無鼻竇炎的患者VA發(fā)生率較低。指南建議推薦當有必要行氣管插管時應(yīng)使用經(jīng)口氣管插管。找上領(lǐng)竇炎的證據(jù)基于1項隨機對照試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論盡管經(jīng)鼻插管的患者系統(tǒng)尋找上領(lǐng)竇炎的證據(jù)可以降低VA的發(fā)病率，但無證據(jù)支持經(jīng)口氣管插管的患者也如此。指南建議因為證據(jù)不充分，不做建議。1.呼吸管路更換頻率基于1項Ⅱ類試驗和2項Ⅲ類的證據(jù)，得到如下結(jié)論呼吸管路更換頻率不影響VA的發(fā)病率較低更換頻率與損害無關(guān)，而較高更換頻率會增加費用。指南建議推薦為每一位患者使用新的呼吸管路在管路被污染才行更換而不是定期更換。1.氣道濕化基于7項Ⅱ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論使用溫濕交換器較使用熱濕化器能輕微降低VAP發(fā)病率最近對新的溫濕交換器的評估研究，未證實使用溫濕交換器與氣管導管阻塞相關(guān)對費用的考慮支持應(yīng)用溫濕交換器。指南建議推薦對無禁忌證如咯血或需要高每分通氣量的患者應(yīng)用溫濕交換器。1.濕化器更換頻率基于3項Ⅱ類試驗的證據(jù)，較少更換溫濕交換器可以輕度降低VA的發(fā)病率。減少溫濕交換器的更換頻率可看作是一項減少費用的措施。指南建議推薦每周更換一次溫濕交換器。1.氣道內(nèi)吸引系統(tǒng)基于2項Ⅱ類試驗和2項Ⅲ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論吸引系統(tǒng)的類型開放式或封閉式對VAP發(fā)病率無影響?；?項Ⅱ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論每日定時更換或非定時更換封閉式吸引系統(tǒng)對VAP發(fā)病率無影響對費用的考慮支持應(yīng)用封閉式吸引系統(tǒng)，但僅在有臨床指征時才予更換。指南建議推薦每一位新患者應(yīng)用封閉式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)，有臨床指征時才行更換。1.聲門下分泌物引流基于5項Ⅱ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論聲門下分泌物引流可降低VA的發(fā)病率，尤其對初期的VA患者。指南建議推薦臨床醫(yī)師考慮應(yīng)用聲門下分泌物引流。1.胸部理療基于1項Ⅲ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論胸部理療可能降低VA的發(fā)病率。然而，由于該Ⅲ類試驗方法學上的局限性和缺乏普遍應(yīng)用的，此干預措施的應(yīng)用大打折扣。指南建議不做建議。1.定時的氣管切開術(shù)基于1項Ⅱ類試驗和兩項Ⅲ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論早期氣管切開和晚期氣管切開對VA的發(fā)病率沒有差別。然由于方法學上的瑕疵影響了試驗率。指南建議因為證據(jù)不足，不做建議。2體位性措施2.自動翻身床療法基于7項Ⅱ類試驗和1項Ⅲ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論應(yīng)用自動翻身床可降低VA的發(fā)病率。然而，對其可行性及費用的擔憂可能是實施這施的障礙。指南建議推薦臨床醫(yī)師考慮應(yīng)用自動翻身床。2.半臥位基于1項Ⅱ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論半臥位使患者軀體位置與水平成45o)降低VAP發(fā)病率。半臥位可能對一些患者是不安全這是一種可行而廉的干預措施。指南建議推薦對無禁忌證的患者采用45角度的半臥位。2.俯臥位基于1項Ⅱ類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論應(yīng)用俯臥位可降低VA的發(fā)病率。然而，對本類試驗方法學上的擔憂和缺乏，普遍應(yīng)用的可行性使其應(yīng)用大打。指南建議不做建議。3藥物措施3.預防應(yīng)激性潰瘍對臨床大量出血危險性極低的患者如無凝血病的自主呼吸患者，將V險性降至最低的最有效方法是預防性用藥避免應(yīng)激性潰瘍。高?；颊邫C械通氣48有凝血病中，出血的危險需與VAP危險性相權(quán)衡?；?項類試驗的證據(jù)，得到如下結(jié)論應(yīng)用硫糖鋁與安慰劑比較對VA的發(fā)病率無影響。指南建議不推薦對具有高度應(yīng)激性潰瘍出血危險的患者應(yīng)用硫糖銘來減低VAP危險。3.預防性應(yīng)用抗生素，包括選擇性腸道脫污染基于1項薈萃分析的證據(jù)，得到如下結(jié)論局部應(yīng)用抗生素口服或者氣管內(nèi)或靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用抗生素進行選擇性腸道脫污染可降低VA的發(fā)病率。選擇性腸道脫污染的費用效果分析量度尚不清楚。在消化道或氣管中局部使用素而引起耐藥菌的遠期危險尚不這種措施可能是具有潛在危害的另外靜脈與局部合應(yīng)用抗生可降低死亡率。指南建議不推薦單獨局部應(yīng)用抗生素由于對抗生素耐藥性及費用-效果分析的數(shù)據(jù)不足脈和局部應(yīng)用抗生素進擇性腸污染不做建議。由于證據(jù)不足，脈應(yīng)用杭生素不做建議。本指南的優(yōu)勢包括由多學科專家詳細、明確地對證據(jù)進行了檢索、選擇和評估工作小組兼顧大學附屬醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師的相應(yīng)比例;采用半定量評分方法評價每項干預措施的7個方面，整合證據(jù)并判斷措施的安全性可行性和費用但尚存在一些局限性一是未特別指出對患者的遠期效果