食管疾病(第八版)課件

食管疾病

弋磯山醫(yī)院胸心外科Contents食管癌

412腐蝕性食管灼傷3食管良性腫瘤

45賁門失弛緩癥食管憩室2精選課件一、食管癌

ny3精選課件發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人弋磯山醫(yī)院胸心外科1.概論4精選課件男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌（1）食管癌發(fā)病率2.流行病學弋磯山醫(yī)院胸心外科5精選課件（2）食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

河南居全國之最2.流行病學弋磯山醫(yī)院胸心外科6精選課件國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民弋磯山醫(yī)院胸心外科2.流行病學7精選課件林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

弋磯山醫(yī)院胸心外科2.流行病學8精選課件3.病因1）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：真菌、黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素弋磯山醫(yī)院胸心外科9精選課件臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸廓入口→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸中段和胸下段的食管交界處接近肺下靜脈平面處。腹段：食管裂口至賁門（1）食管的分段及長度3.病理弋磯山醫(yī)院胸心外科10精選課件弋磯山醫(yī)院胸心外科3.病理11精選課件25cm頸段胸段上段中段下段腹段弋磯山醫(yī)院胸心外科3.病理12精選課件（2）好發(fā)部位及發(fā)病率弋磯山醫(yī)院胸心外科3.病理13精選課件（3）病理類型鱗癌（多見）腺癌（少見）3.病理弋磯山醫(yī)院胸心外科14精選課件（1）髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊4.病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科15精選課件（2）蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平弋磯山醫(yī)院胸心外科4.病理形態(tài)16精選課件（3）潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕4.病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科17精選課件（4）縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。4.病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科18精選課件（5）擴散和轉移1）直接擴散：最先向粘膜下層擴散2）淋巴轉移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結胸頂縱隔淋巴結胸段：食管旁淋巴結氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉移：發(fā)生晚弋磯山醫(yī)院胸心外科4.病理形態(tài)19精選課件（6）病理分期(1）國內(nèi)臨床病理分期：

分期長度范圍轉移

早期0

不規(guī)定限于粘膜（原位癌）（－）

I<3cm

侵及粘膜下層（早侵）（－）

中期II3～5cm

侵及部分肌層（－）

Ⅲ>5cm

侵及肌層全層或外侵局淋（＋）

晚期Ⅳ>5cm

明顯外侵遠處淋（＋）

4.病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科20精選課件(7)國際TNM分期（國際抗癌聯(lián)盟，UICC，2009版）原發(fā)腫瘤（PrimaryTumor，T）Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層、或粘膜下層；T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；T1b：腫瘤侵犯粘膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結構；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手術切除）；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構如主動脈、椎體、氣管等（不能手術切除）

弋磯山醫(yī)院胸心外科21精選課件區(qū)域淋巴結（RegionalLymphNodes，N）Nx：區(qū)域淋巴結轉移不能確定；

N0：無區(qū)域淋巴結轉移；N1：1-2枚區(qū)域淋巴結轉移；N2：3-6枚區(qū)域淋巴結轉移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結轉移。注：必須將轉移淋巴結數(shù)目與清掃淋巴結總數(shù)一并記錄

弋磯山醫(yī)院胸心外科22精選課件遠處轉移（DistantMetastasis，M）

M0：無遠方轉移；M1：有遠方轉移。弋磯山醫(yī)院胸心外科23精選課件腫瘤分化程度（HistologicGrade，G）

Gx：分化程度不能確定----按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌----按G3分期。弋磯山醫(yī)院胸心外科24精選課件Tumorstages弋磯山醫(yī)院胸心外科分期TNMG部位*0is(HGD)001，XAnyIA1001，XAnyIB1002-3Any

2-3001，X下段，XIIA2-3001，X中、上段

2-3002-3下段，XIIB2-3002-3中、上段

1-210AnyAnyIIIA1-220AnyAny

310AnyAny

4a00AnyAnyIIIB320AnyAnyIIIC4a1-20AnyAny

4bAny0AnyAny

Any30AnyAnyIVAnyAny1AnyAny鱗狀細胞癌（包括其他非腺癌類型）*：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定，X指未記載腫瘤部位。25精選課件Tumorstages弋磯山醫(yī)院胸心外科分期TNMG0is(HGD)001，XIA1001-2，XIB1003

2001-2，XIIA2003IIB300Any

1-210AnyIIIA1-220Any

310Any

4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any

4bAny0Any

Any30AnyIVAnyAny1Any腺癌26精選課件弋磯山醫(yī)院胸心外科27精選課件（1）早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感4.胸骨后針刺樣疼痛、隱痛癥狀時重時輕4.病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科28精選課件（2）進展期表現(xiàn)1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力弋磯山醫(yī)院胸心外科29精選課件（3）晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)胸痛或背痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷弋磯山醫(yī)院胸心外科30精選課件1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查弋磯山醫(yī)院胸心外科5.診斷31精選課件（1）早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷弋磯山醫(yī)院胸心外科32精選課件正常食管吞鋇影像弋磯山醫(yī)院胸心外科33精選課件3.小的充盈缺損4.小的龕影弋磯山醫(yī)院胸心外科（1）早期X線表現(xiàn)34精選課件

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。弋磯山醫(yī)院胸心外科（1）中、晚期X線表現(xiàn)35精選課件食管癌影像弋磯山醫(yī)院胸心外科36精選課件（2）內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高弋磯山醫(yī)院胸心外科37精選課件（3）食管鏡下染色檢查

腫瘤組織正常組織2％甲苯胺藍弋磯山醫(yī)院胸心外科38精選課件

癌變組織正常組織3％Lugol碘溶液弋磯山醫(yī)院胸心外科（3）食管鏡下染色檢查39精選課件（4）食管拉網(wǎng)特點：a.簡便（可用于普查b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)弋磯山醫(yī)院胸心外科40精選課件早期(無吞咽困難者)1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張弋磯山醫(yī)院胸心外科6.鑒別診斷41精選課件進展期(有吞咽困難者)賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤弋磯山醫(yī)院胸心外科42精選課件食管靜脈曲張圖像弋磯山醫(yī)院胸心外科43精選課件

對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。弋磯山醫(yī)院胸心外科7.預防及措施44精選課件1.病因?qū)W預防：改良引水、改變不良習慣。2.發(fā)病學預防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。弋磯山醫(yī)院胸心外科7.預防及措施45精選課件氬離子束凝固術（APC）或內(nèi)鏡下粘膜切除術(EMR)手術治療

Operativetherap放射治療Radiotherapy化學治療Chemotherapy

放化療聯(lián)合治療弋磯山醫(yī)院胸心外科8.治療46精選課件（1）早期治療早期食管癌及癌前病變采用氬離子束凝固術（APC）或內(nèi)鏡下粘膜切除術(EMR)弋磯山醫(yī)院胸心外科47精選課件（2）手術治療適應證（1）I、II期和部分III期食管癌（2）放療后復發(fā)，無遠處轉移，一般情況耐受（3）全身情況良好，有較好的心肺功能儲備（4）對較長的鱗癌估計切除可能性不大而患者全身情況良好者，可先放療，后手術。弋磯山醫(yī)院胸心外科48精選課件手術禁忌證

(1)IV期及部分 III期食管癌（侵犯主動脈及氣管）

(2)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病不能耐受手術弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療49精選課件手術徑路常用左胸切口弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療50精選課件中段切除有時候用右胸切口弋磯山醫(yī)院胸心外科手術徑路（2）手術治療51精選課件

胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療52精選課件切除原則

(1)腫瘤完全切除和淋巴結清掃

(2)長度應距癌瘤上、下5～8cm以上

(3)淋巴結清掃范圍包括腫瘤周圍纖維組織和頸部、胸頂上縱隔、食管旁和隆突周圍、胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等淋巴結弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療53精選課件吻合部位

頸部中段或上段主動脈弓上下段弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療54精選課件

胃代食管

結腸代食管弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療55精選課件術后并發(fā)癥（1）吻合口瘺（2）吻合口狹窄弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療56精選課件經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血可用電視胸腔鏡替代弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療57精選課件

對于晚期患者，可作姑息減狀手術，食管腔內(nèi)置管術、食管胃轉流吻合術、食管結腸轉流吻合術或胃造瘺術。弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術治療58精選課件1.放射和手術綜合治療（1）術前輔助：提高手術切除率

術前2～3周放療（2）術后輔助：術中切除不徹底者術后3～6周開始弋磯山醫(yī)院胸心外科（3）放射治療59精選課件2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術禁忌證，但全身情況可以耐受放療者（3）放射治療弋磯山醫(yī)院胸心外科60精選課件姑息性化療新輔助化療（術前）輔助化療（術后）（4）化學治療弋磯山醫(yī)院胸心外科61精選課件局部晚期食管癌建議使用（5）放化療聯(lián)合弋磯山醫(yī)院胸心外科62精選課件二、食管良性腫瘤

ny63精選課件較為少見腔內(nèi)包括息肉及乳頭狀瘤粘膜下型包括血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤壁內(nèi)型發(fā)生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤（占食管良性腫瘤的3/4）弋磯山醫(yī)院胸心外科1.分類64精選課件2.癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血弋磯山醫(yī)院胸心外科65精選課件粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡食管內(nèi)鏡可見粘膜光滑正常3.食管平滑肌瘤（最常見）弋磯山醫(yī)院胸心外科66精選課件主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血均行外科手術治療腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除壁內(nèi)型和粘膜下型腫瘤，需開胸手術4.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科67精選課件三、腐蝕性食管灼傷

YourCompanysloganinhere68精選課件多為誤吞強堿或強酸等化學腐蝕劑引起食管化學性灼傷

（強酸產(chǎn)生溶解性壞死、強堿產(chǎn)生凝固性壞死）少數(shù)為長期反流性食管炎、長期服用酸性藥物者1.病因弋磯山醫(yī)院胸心外科69精選課件吞服化學腐蝕劑后，灼傷部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指腸部。通常腐蝕劑與食管三個生理狹窄段接觸時間最長，因此發(fā)生廣泛的灼傷。

2.病理弋磯山醫(yī)院胸心外科70精選課件Ⅰ度粘膜充血水腫，7～8天痊愈。Ⅱ度累及肌層，形成潰瘍，3～6周肉芽組織增生。Ⅲ度累及食管全層及周圍組織，可導致食管穿孔和縱隔炎。3.病理程度弋磯山醫(yī)院胸心外科71精選課件第一階段：傷后最初幾天，可出現(xiàn)早期梗阻癥狀。第二階段：傷后1～2周，梗阻癥狀減輕，管壁最為薄弱，約持續(xù)3～4周。第三階段：瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。弋磯山醫(yī)院胸心外科4.病理過程72精選課件1.誤服后立即出現(xiàn)劇烈疼痛和嘔吐。2.出現(xiàn)呼吸道癥狀和中毒癥狀。3.瘢痕形成后食管狹窄，進食不暢。5.臨床表現(xiàn)弋磯山醫(yī)院胸心外科73精選課件1.早期診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體2.必要時可行食管碘油造影并排除穿孔3.晚期食管造影可明確狹窄6.診斷弋磯山醫(yī)院胸心外科74精選課件1.急診處理程序（1）采集病史（2）判斷基本情況并建立靜脈通道（3）保護食管、胃粘膜（4）積極處理并發(fā)癥（5）防止食管狹窄7.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科75精選課件2.擴張療法（1）傷后2～3周進行（2）輕度環(huán)狀擴張，可用胃鏡下探條擴張術（3）長管狀狹窄吞線經(jīng)胃造瘺口，系緊擴張條擴張7.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科76精選課件3.手術療法（1）適用于嚴重長段狹窄及擴張療法失敗者（2）替代物有胃、結腸和空腸（3）將狹窄段食管曠置或切除7.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科77精選課件四、賁門失弛緩癥YourCompanysloganinhere78精選課件吞咽時食管體部無蠕動賁門括約肌松弛不良多見于20～50歲，女性稍多弋磯山醫(yī)院胸心外科1.概念79精選課件食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如→正常推動力喪失→食物滯留→食管擴張、肥厚→食管粘膜充血、發(fā)炎及潰爛2.病因和病理弋磯山醫(yī)院胸心外科80精選課件主要為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，多數(shù)病程較長，癥狀時輕時重。3.臨床表現(xiàn)弋磯山醫(yī)院胸心外科81精選課件

食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。4.診斷弋磯山醫(yī)院胸心外科82精選課件影像學表現(xiàn)弋磯山醫(yī)院胸心外科83精選課件1.非手術治療

病程短且病情輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥輕癥早期病人可試行食管擴張

弋磯山醫(yī)院胸心外科5.治療84精選課件2.手術療法Heller手術抗反流手術弋磯山醫(yī)院胸心外科5.治療85精選課件五、食管憩室YourCompanysloganinhere86精選課件牽引型和膨出型牽引型多發(fā)生于氣管分叉附近，淋巴結發(fā)生炎癥，與附近食管壁發(fā)生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。膨出型因食管內(nèi)外有壓力差，食管粘膜經(jīng)肌層的薄弱點疝出而成，多發(fā)生于咽部和隔上5～10cm處（也稱假性憩室）。弋磯山醫(yī)院胸心外科概念87精選課件1.病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個缺損在稍偏左側更明顯。多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)、失弛緩或其他運動異常。上述解剖基礎上造成粘膜膨出而形成。弋磯山醫(yī)院胸心外科一、咽食管憩室88精選課件2.臨床表現(xiàn)早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易