圍術(shù)期醫(yī)療記錄質(zhì)控要點(diǎn)-2019市級(jí)培訓(xùn)課件

醫(yī)院規(guī)模目錄圍術(shù)期醫(yī)療記錄質(zhì)控要點(diǎn)長(zhǎng)沙市婦幼保健院顏穎2019年11月中華醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員湖南省醫(yī)院協(xié)會(huì)病案（信息）管理專業(yè)委員會(huì)委員湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員長(zhǎng)沙市病歷質(zhì)量控制中心委員會(huì)委員現(xiàn)任長(zhǎng)沙市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科副主任兼質(zhì)控科科長(zhǎng)控什么？怎么控？目錄contents控什么？01病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

客觀真實(shí)準(zhǔn)確完整及時(shí)規(guī)范臨床診療質(zhì)量

合法合規(guī)合情合理滿足需求病歷質(zhì)控圍術(shù)期質(zhì)控的意義保障手術(shù)安全減少手術(shù)并發(fā)癥010203術(shù)前術(shù)中術(shù)后圍術(shù)期概念一、術(shù)前相關(guān)醫(yī)療記錄Q1Q2Q3術(shù)者術(shù)前查房記錄術(shù)前小結(jié)手術(shù)前討論記錄麻醉前訪視記錄Q4術(shù)前病歷授權(quán)委托、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、內(nèi)置耗材同意書(shū)等各種談話告知書(shū)Q5術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Q5一、術(shù)中相關(guān)醫(yī)療記錄麻醉記錄術(shù)中特殊談話告知書(shū)手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄術(shù)中記錄一、術(shù)后相關(guān)醫(yī)療記錄術(shù)后相關(guān)醫(yī)療記錄麻醉后訪視記錄術(shù)后首次病程記錄手術(shù)記錄1、完善術(shù)前準(zhǔn)備，病人完善血型及感染篩查等相關(guān)檢查。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無(wú)菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用。3、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，有不利手術(shù)的疾患及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)4、手術(shù)分級(jí)管理制度完善（術(shù)前討論；重大手術(shù)審批及備案；非計(jì)劃再次手術(shù)備案等。）術(shù)前討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)討論內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等主持人：上級(jí)醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員記錄者：無(wú)規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師手術(shù)組人員安排：另頁(yè)書(shū)寫(xiě)一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)5、術(shù)前一天要有病程記錄，術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄，做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度+麻醉ASA分級(jí)+手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)：0級(jí)，1級(jí)，2級(jí)，3級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)大于等于2級(jí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行由科主任主持、醫(yī)務(wù)部參加的全院大會(huì)診（院內(nèi)制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度）。6、術(shù)前告知行為完善，包括替代方案、特殊材料及植入物等。

圍術(shù)期知情同意書(shū)的說(shuō)明（一）常見(jiàn)知情同意書(shū)包括：手術(shù)知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）知情同意書(shū)、治療方案知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等。上述知情同意書(shū)基本格式主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說(shuō)明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)15圍術(shù)期知情同意書(shū)的說(shuō)明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書(shū)面特別授權(quán)委托書(shū)。一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)16圍術(shù)期知情同意書(shū)的說(shuō)明（三）選擇近親屬的順序如下:依照法律規(guī)定的繼承順序依次為病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。有兩種情況可以除外：一是病人沒(méi)有近親屬的，可以由病人授權(quán)關(guān)系人代為履行知情同意權(quán)；二是在搶救病人時(shí)因病人法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)圍術(shù)期知情同意書(shū)存在問(wèn)題(1)知情同意書(shū)被盜、被隱匿或者丟失知情同意書(shū)系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯(cuò)誤知情同意書(shū)千篇一律，沒(méi)有針對(duì)病人病情進(jìn)行補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容知情同意書(shū)保羅萬(wàn)象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書(shū)中的內(nèi)容和項(xiàng)目一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)圍術(shù)期知情同意書(shū)存在問(wèn)題(2)知情同意書(shū)沒(méi)有患者或其家屬簽字知情同意書(shū)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫(xiě)知情同意書(shū)口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書(shū)缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容知情同意書(shū)字跡潦草，難以辨認(rèn)一、術(shù)前質(zhì)控點(diǎn)1、手術(shù)日分別在病房?jī)?nèi)和手術(shù)室核實(shí)病人身份及手術(shù)部位（交接單）。?2、術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理，標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號(hào)。由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理標(biāo)本申請(qǐng)單。術(shù)中冰凍切片，標(biāo)本及報(bào)告由手術(shù)室專人送取。3、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、術(shù)中輸血及自體血回輸嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。二、術(shù)中質(zhì)控點(diǎn)4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名二、術(shù)中質(zhì)控點(diǎn)5.手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)主體巡回護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽名，器械護(hù)士簽名內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄頁(yè)中，以便備查。二、術(shù)中質(zhì)控點(diǎn)6.術(shù)中如需改變手術(shù)方案（術(shù)者決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等）及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

術(shù)中手術(shù)同意書(shū)注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條第1項(xiàng)規(guī)定《民法》－緊急避險(xiǎn)擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容更改有時(shí)間限制，以患方簽字為界，并且簽字時(shí)要確認(rèn)更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無(wú)（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字二、術(shù)中質(zhì)控點(diǎn)1.手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明（另頁(yè)）手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說(shuō)明；有無(wú)引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫(xiě)要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。③術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。三、術(shù)后質(zhì)控點(diǎn)

2.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄記錄人：參加手術(shù)的醫(yī)師完成時(shí)間：即時(shí)作用：指導(dǎo)和提醒經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師、護(hù)士三、術(shù)后質(zhì)控點(diǎn)3、術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看患者，術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。如有特殊情況做好書(shū)面記錄。4.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況有書(shū)面記錄。5、術(shù)后抗生素應(yīng)用規(guī)范。三、術(shù)后質(zhì)控點(diǎn)手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄比較項(xiàng)目手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄術(shù)后首次病程記錄記錄人術(shù)者，一助術(shù)者，麻師，巡回參加手術(shù)的醫(yī)師另頁(yè)否是建議是否記錄時(shí)間術(shù)后24小時(shí)三階段分步書(shū)寫(xiě)術(shù)后即時(shí)內(nèi)容手術(shù)過(guò)程項(xiàng)目核對(duì)術(shù)后措施、術(shù)后特別注意事項(xiàng)三、術(shù)后質(zhì)控點(diǎn)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。是否必須進(jìn)行術(shù)前麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪視擇期手術(shù)，術(shù)前一天急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進(jìn)行什么時(shí)間記錄訪視結(jié)束即刻記錄四、麻醉相關(guān)醫(yī)療記錄質(zhì)控點(diǎn)麻醉記錄單說(shuō)明（一）（1）麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用筆填寫(xiě)。（2）各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫(xiě)要求：有劑量，用藥時(shí)間記錄到分鐘。（3）血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫(xiě)。四、麻醉相關(guān)醫(yī)療記錄質(zhì)控點(diǎn)29麻醉記錄單說(shuō)明(二)（4）附記的填寫(xiě)要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。（5）輸血、輸液的填寫(xiě)要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫(xiě)輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用品、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。（6）手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn)。（7）手術(shù)者應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)士主要填寫(xiě)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。四、麻醉相關(guān)醫(yī)療記錄質(zhì)控點(diǎn)麻醉后訪視記錄時(shí)間：麻醉后一天內(nèi)內(nèi)容：患者基本信息麻醉后恢復(fù)后情況如清醒時(shí)間、拔管時(shí)間麻醉訪視時(shí)與麻醉有關(guān)情況，特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉并發(fā)癥相關(guān)處理四、麻醉相關(guān)醫(yī)療記錄質(zhì)控點(diǎn)圍術(shù)期醫(yī)囑管理：1、術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具。3、對(duì)于特殊質(zhì)量、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按照國(guó)家有關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。五、其他產(chǎn)科圍術(shù)期使用抗生素的規(guī)范：圍術(shù)期用藥品種選擇：1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。4.頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥。2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。摘自：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前：妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考。（二）剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳?？咕幬锏牟溉轱L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（LRC）--《藥物與母乳喂養(yǎng)》（第17版）抗菌藥物的哺乳風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（LRC）--《藥物與母乳喂養(yǎng)》（第17版）藥物L(fēng)actMed數(shù)據(jù)庫(kù)專著《藥物與母乳喂養(yǎng)》其它抗菌藥物甲硝唑總結(jié)：母乳喂養(yǎng)的嬰兒接受甲硝唑的劑量比用于治療嬰兒感染的劑量低。血漿藥物和活性代謝物水平均低于母體血藥濃度水平。長(zhǎng)期使用甲硝唑治療是否可以母乳喂養(yǎng)眾說(shuō)紛紜，但有人建議單劑量甲硝唑后應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)12到24個(gè)小時(shí)。哺乳期間局部或陰道使用甲硝唑安全性是較高的。L2，數(shù)據(jù)有限，可能適于哺乳治療陰道滴蟲(chóng)病，多推薦2克頓服（或總劑量），中斷母乳喂養(yǎng)12-24小時(shí)后重新開(kāi)始母乳喂養(yǎng)。到目前為止，還未發(fā)現(xiàn)關(guān)于母乳喂養(yǎng)不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。哺乳期母親每天攝入1.2克甲硝唑，嬰兒約可獲得母體劑量的13.5%或更少，約2.3mg/公斤/天。甲硝唑是一種常用的藥物，廣泛用于妊娠婦女、早產(chǎn)兒、嬰兒和兒童，2.3mg/公斤/天仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于嬰兒/兒童的治療劑量(15-30毫克/公斤/天)。因此，到目前為止，幾乎沒(méi)有母乳喂養(yǎng)不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。未查到圍術(shù)期護(hù)理記錄管理：手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份識(shí)別、手術(shù)物品、藥品、器械的檢查、健康教育、手術(shù)前后評(píng)估等五、其他圍術(shù)期病歷缺陷舉例：術(shù)前討論上級(jí)未簽名手術(shù)同意書(shū)無(wú)簽字日期，麻醉評(píng)估單缺器官功能情況記錄手術(shù)記錄與麻醉記錄出入量不一致，操作不規(guī)范皮下引留條手術(shù)記錄及術(shù)后病志未記錄手術(shù)核查記錄單漏項(xiàng)或代簽名更改麻醉方式無(wú)說(shuō)明有腹水找癌細(xì)胞的病檢報(bào)告，但手術(shù)記錄和術(shù)后記錄無(wú)記錄；手術(shù)記錄操作的部位與手術(shù)的實(shí)際部位不符（左右反）術(shù)后首次病志缺重要生命體征；怎么控02病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量--質(zhì)控依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《處方管理辦法》

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)

)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016年）《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）《湖南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（試用版）2018年》臨床診療質(zhì)量—質(zhì)控依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委：核心制度、文件、診療規(guī)范、臨床路徑……教科書(shū)、國(guó)家藥典、藥品說(shuō)明書(shū)……行業(yè)：各專業(yè)診療指南、診療常規(guī)、專家共識(shí)……患者個(gè)體情況，

制定適宜的診療方案

首診負(fù)責(zé)