ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛課件

危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科ICU朱科明危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科ICU一、危重病人的鎮(zhèn)痛疼痛是危重病人躁動(dòng)的原因之一一、危重病人的鎮(zhèn)痛疼痛（一）疼痛的評估方法1、視覺模擬評分(VAS)

一個(gè)10cm長的水平線，將“不痛”到“非常疼痛”的過程分級描述。適用于ICU非老年清醒病人（一）疼痛的評估方法1、視覺模擬評分(VAS)（一）疼痛的評估方法2、計(jì)數(shù)分級（NRS）

NRS使用從1到10的數(shù)字描述疼痛的不同程度由病人選擇一個(gè)數(shù)字以表示其疼痛的程度病人能夠通過寫或說的方式來表達(dá)，因此在ICU病人疼痛程度評估中，NRS可能比VAS有一定的優(yōu)越性。（一）疼痛的評估方法2、計(jì)數(shù)分級（NRS）（一）疼痛的評估方法3、行為-生理分級評分在鎮(zhèn)靜，麻醉以及應(yīng)用肌松藥時(shí)，危重病人通常不能夠交流不能交流的病人疼痛評估通過客觀的觀察痛覺相關(guān)的行為（如體動(dòng)，面部表情和體位）以及生理指標(biāo)（如心率，血壓和呼吸頻率）和鎮(zhèn)痛治療后這些指標(biāo)的變化來完成。（一）疼痛的評估方法3、行為-生理分級評分（一）疼痛的評估方法長海痛尺（根據(jù)計(jì)數(shù)分級）0分（無痛），2分（輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥），6分（重度疼痛，明顯影響睡眠，需用麻醉性止痛藥），8分（劇烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠伴躁動(dòng)）10分（無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠伴嚴(yán)重躁動(dòng)）（一）疼痛的評估方法長海痛尺（根據(jù)計(jì)數(shù)分級）長海痛尺長海痛尺（二）鎮(zhèn)痛藥物對于ICU危重病人通常選擇阿片類藥物（二）鎮(zhèn)痛藥物對于ICU危重病人（二）鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物與μ、γ、δ等受體結(jié)合后，可通過①激活鉀通道使細(xì)胞膜超極化；②抑制電壓門控性鈣通道而使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少；③抑制腺苷酸環(huán)化酶等作用而起到鎮(zhèn)痛作用。（二）鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物與μ、γ、δ等受體結(jié)合后，可通過①激阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（1）藥物代謝途徑活性代謝物（效應(yīng)）副作用芬太尼氧化無大劑量時(shí)肌肉強(qiáng)直氫嗎啡酮糖化代謝無---嗎啡糖化代謝有（鎮(zhèn)靜，特別是腎功能不全時(shí)）組織胺釋放度冷丁脫甲基化和氫氧化有（神經(jīng)興奮，特別是腎功能不全或大劑量時(shí)）避免與單胺氧化酶抑制劑合用瑞芬太尼血漿酯化酶無---阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（1）藥物代謝途徑活性代謝物（效應(yīng)）副阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（2）藥物等效劑量半衰期間斷用藥(iv)連續(xù)用藥芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氫嗎啡酮1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h嗎啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推薦不推薦瑞芬太尼3-10min---0.6-15ug/kg/h阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（2）藥物等效劑量半衰期間斷用藥(iv（三）鎮(zhèn)痛方法1、超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia,PEA）1983年由woolf提出，在病人出現(xiàn)疼痛前即給予鎮(zhèn)痛藥物或施行鎮(zhèn)痛方法，理論上可以改變病人對疼痛的耐受閾值。術(shù)前即給予局部麻醉藥或阿片藥物硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量并不減少。但PEA同樣可防止疼痛帶來的損害和躁動(dòng)（三）鎮(zhèn)痛方法1、超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalg（三）鎮(zhèn)痛方法2、病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）鎮(zhèn)痛藥持續(xù)應(yīng)用或者有計(jì)劃的間斷給藥并按需補(bǔ)充給藥，PCA可以通過靜脈或硬膜外途徑，維持血藥濃度的穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛良好（三）鎮(zhèn)痛方法2、病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontro（三）鎮(zhèn)痛方法3、硬膜外鎮(zhèn)痛

效果與所用藥物、藥物的容量、給藥方法（單次劑量、間斷或持續(xù)給藥等）、硬膜外導(dǎo)管數(shù)（單根或雙根）、病人情況等均有密切關(guān)系嗎啡較芬太尼的鎮(zhèn)痛效果好，局部麻醉藥和阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果較單純給予阿片藥物好在危重病人可能會(huì)引起嚴(yán)重的低血壓，并且胸部硬膜外局部麻醉藥鎮(zhèn)痛還會(huì)引起心動(dòng)過緩（三）鎮(zhèn)痛方法3、硬膜外鎮(zhèn)痛二、鎮(zhèn)靜的概念I(lǐng)CU患者存在：焦慮、緊張、不安、疼痛和不適精神癥狀和躁動(dòng)氣管插管和機(jī)械通氣二、鎮(zhèn)靜的概念I(lǐng)CU患者存在：焦慮、緊張、不安、疼痛和不適其危害：機(jī)體耗氧增加心血管系統(tǒng)意外（心律失常等）不配合治療檢查拔除導(dǎo)管和墜床應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)和人機(jī)對抗其危害：機(jī)體耗氧增加鎮(zhèn)靜的定義使用藥物（鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥）降低患者興奮性和焦慮性，達(dá)到使患者安靜、無憂、減輕甚至消除疼痛、促進(jìn)睡眠以及消除人機(jī)對抗等目的鎮(zhèn)靜的定義使用藥物（鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松鎮(zhèn)靜的目的：解除焦慮和恐懼治療急性精神錯(cuò)亂完成床邊診斷和治療使機(jī)械通氣容易進(jìn)行控制肌肉緊張和抽搐減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛鎮(zhèn)靜的目的：解除焦慮和恐懼控制肌肉緊張和抽搐清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但所有保護(hù)反射存在分離鎮(zhèn)靜：無痛，記憶缺失，合作，保護(hù)反射存在非清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但部分保護(hù)反射消失鎮(zhèn)靜分類按程度短期：<24h中期：24h~72h長期：>72h按時(shí)間清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但所有保護(hù)反射存在鎮(zhèn)靜分類按程度短期：<2鎮(zhèn)靜評分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急煩躁不安2病人合作，定向力正確并平靜3病人僅對指令有反應(yīng)4睡眠對壓眶或大聲呼喊立即有反應(yīng)5對壓眶或大聲呼喊反應(yīng)遲鈍6對壓眶或大聲呼喊無反應(yīng)鎮(zhèn)靜評分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急煩躁不安RAMSAY-Score鎮(zhèn)靜深度躁動(dòng),不耐受通氣R1合作(可應(yīng)答,耐受通氣)充分R2過淺鎮(zhèn)靜(對疼痛有反應(yīng),應(yīng)答很少)充分R3深度鎮(zhèn)靜(對疼痛有反應(yīng))充分R4麻醉(對疼痛刺激有輕微反應(yīng))深R5深度昏迷R6過深清醒，定向力正常清醒R0判斷RAMSAY評分RAMSAY-Score鎮(zhèn)靜深度躁動(dòng),不耐受通氣R1合作理想的鎮(zhèn)靜藥：對呼吸和循環(huán)功能影響小不影響其他藥物的生物降解消除方式不依賴于肝、腎和肺功能消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無生物活性無藥物蓄積作用三、鎮(zhèn)靜藥理想的鎮(zhèn)靜藥：對呼吸和循環(huán)功能影響小三、鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖丙泊酚氯胺酮氟哌利多常用的鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖常用的鎮(zhèn)靜藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘清除半衰期長：24~24h脂溶性，注射痛或靜脈炎鎮(zhèn)靜效果差地西泮容易蓄積單次靜注：0.1~0.2mg/kg靜脈輸注：0.1mg/kg/h鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘地西泮容易蓄積水溶性同時(shí)具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用本身可引起輕度興奮和精神癥狀單次靜注：1~2mg/kg，靜脈輸注：1~2mg/kg/h小劑量（0.25~0.75mg/kg）聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于小兒或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者的鎮(zhèn)靜氯胺酮水溶性氯胺酮阻滯多巴胺-D2受體安定作用和鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大抗精神躁狂單次靜注：0.01~0.02mg/kg明顯錐體外系副作用氟哌利多阻滯多巴胺-D2受體氟哌利多丙泊酚咪達(dá)唑侖多數(shù)情況下ICU患者最常用的鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚多數(shù)情況下靜脈麻醉藥起效快、持效短、作用強(qiáng)、蘇醒完全對支氣管有擴(kuò)張、解痙作用，特別適用于機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜單次靜注：1~2mg/kg，靜脈輸注：0.5~1.5mg/kg/h對呼吸循環(huán)呈劑量依賴性抑制長期應(yīng)用有引起高脂血癥危險(xiǎn)丙泊酚靜脈麻醉藥丙泊酚長期應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，特別是對于深靜脈脂肪乳劑TPN患者，一定要加強(qiáng)血脂濃度監(jiān)測輸注速度>8mg/kg/h持續(xù)75h以上，應(yīng)每日監(jiān)測血清甘油三酯目標(biāo)：血清甘油三酯<2mmol/L如果甘油三酯濃度過高，建議暫停，否則肝衰長期應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，特別是對于深靜脈脂肪乳劑水溶性使睡眠更加舒適起效快、持效1h單次靜注：0.05~0.1mg/kg，靜脈輸注：0.05~0.1mg/kg/h常用于對抗氯胺酮的精神興奮癥狀肝功能障礙患者蘇醒延遲咪達(dá)唑侖水溶性咪達(dá)唑侖藥物起效速度維持理想鎮(zhèn)靜的能力副作用蘇醒所需時(shí)間對脫離呼吸機(jī)的影響丙泊酚與咪達(dá)唑侖比較比較內(nèi)容藥物起效速度丙泊酚與咪達(dá)唑侖比較比較內(nèi)容Baller：14例ICU患者恒速輸注丙泊酚>4d結(jié)果：24、48、72和96h后恢復(fù)時(shí)間無明顯差別說明無明顯蓄積作用資料一Baller：14例ICU患者恒速輸注丙泊酚>4d資料一Carrasco：88例ICU患者，分別應(yīng)用咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜，<24h、24h~7d、>7d丙泊酚用量：38μg/kg/min咪達(dá)唑侖用量：2.8μg/kg/min丙泊酚比咪達(dá)唑侖：鎮(zhèn)靜效果好，蘇醒時(shí)間短資料二Carrasco：88例ICU患者，分別應(yīng)用咪達(dá)唑侖資料二隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICUCABG、肥胖、MODS、腦外傷、多發(fā)傷等529例RAMSAYSCORE在3級左右丙泊酚：60.2%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，蘇醒時(shí)間1~105min咪達(dá)唑侖：44%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，蘇醒時(shí)間1~405min資料三（鎮(zhèn)靜<24h）隨機(jī)、雙盲、多中心資料三（鎮(zhèn)靜<24h）隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICU呼衰、酗酒、腦外傷、癲癇、透析等219例RAMSAYSCORE在3級左右丙泊酚：停藥至拔管時(shí)間7.4h咪達(dá)唑侖：停藥至拔管時(shí)間31.3h資料四（鎮(zhèn)靜1~3d）隨機(jī)、雙盲、多中心資料四（鎮(zhèn)靜1~3d）隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICU、創(chuàng)傷ICU多發(fā)傷、MODS、腦外傷、肝衰等322例RAMSAYSCORE在3級左右丙泊酚：蘇醒時(shí)間0.25~8.4h，甘油三酯升高咪達(dá)唑侖：蘇醒時(shí)間2.8~46.8h，達(dá)到充分鎮(zhèn)靜需要更長時(shí)間資料五（鎮(zhèn)靜>3d）隨機(jī)、雙盲、多中心資料五（鎮(zhèn)靜>3d）起效快，鎮(zhèn)靜質(zhì)量高，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)整恢復(fù)快，恢復(fù)質(zhì)量高易耐受呼吸機(jī)和ICU環(huán)境控制顱內(nèi)壓更有效對缺血心肌有一定保護(hù)作用有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)比較結(jié)果丙泊酚>咪達(dá)唑侖起效快，鎮(zhèn)靜質(zhì)量高，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)整比較結(jié)果丙泊酚>咪達(dá)唑非去極化肌松藥泮庫溴銨維庫溴銨哌庫溴銨四、ICU常用肌肉松弛藥非去極化肌松藥四、ICU常用肌肉松弛藥防治氣道壓力過高和消除人機(jī)對抗所引起的通氣量下降控制破傷風(fēng)或癲癇等的抽搐和胸壁僵硬降低顱內(nèi)壓心臟等大手術(shù)后循環(huán)功能不穩(wěn)定，應(yīng)用肌松藥有利于心血管功能的恢復(fù)ICU肌肉松弛藥的應(yīng)用目的防治氣道壓力過高和消除人機(jī)對抗所引起的ICU肌肉松弛藥的應(yīng)用麻醉蘇醒不完全疼痛急性術(shù)后精神障礙ICU綜合征缺氧五、臨床鎮(zhèn)靜舉例躁動(dòng)原因二氧化碳蓄積早期休克早期腦外傷昏迷躁動(dòng)不耐受氣管插管和機(jī)械通氣高血壓患者術(shù)后躁動(dòng)麻醉蘇醒不完全五、臨床鎮(zhèn)靜舉例躁動(dòng)原因二氧化碳蓄積早期處理原則首先明確原因?qū)σ蚪Y(jié)合對癥處理原則首先明確原因例如手術(shù)時(shí)間短的肥胖全麻病人：腭咽成形術(shù)、胃減容術(shù)、LPC等保證呼吸功能前提下充分鎮(zhèn)靜待吸入麻醉藥消除后，減、停鎮(zhèn)靜藥短期鎮(zhèn)靜選用丙泊酚效果良好麻醉蘇醒不完全例如手術(shù)時(shí)間短的肥胖全麻病人：腭咽麻醉蘇醒不完全例如多發(fā)傷、骨折老年或小兒患者，術(shù)前或術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、適度鎮(zhèn)靜PCA：芬太尼+丙泊酚或咪達(dá)唑侖小兒可加用氯胺酮疼痛例如多發(fā)傷、骨折老年或小兒患者，術(shù)前疼痛老年男性患者多見，心血管手術(shù)后多見一般術(shù)后24~48h出現(xiàn)可能與睡眠節(jié)律紊亂有關(guān)（白天睡覺、夜晚躁動(dòng)）丙泊酚夜晚鎮(zhèn)靜，白天讓患者清醒長海醫(yī)院ICU17例，效果良好急性術(shù)后精神障礙老年男性患者多見，心血管手術(shù)后多見急性術(shù)后精神障礙受ICU環(huán)境刺激：燈光、噪音、搶救等無需鎮(zhèn)痛，只需鎮(zhèn)靜可選用咪達(dá)唑侖（抗焦慮）改變環(huán)境：盡早轉(zhuǎn)出ICUICU綜合征受ICU環(huán)境刺激：燈光、噪音、搶救等ICU綜合征例如急性左心衰所致的肺水腫首先強(qiáng)心利尿充分供氧：面罩吸氧甚至氣管插管機(jī)械通氣可選用丙泊酚+嗎啡缺氧例如急性左心衰所致的肺水腫缺氧有時(shí)面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁動(dòng)鎮(zhèn)靜抑制呼吸，加重CO2增蓄積，患者昏迷不醒需要?jiǎng)用}血?dú)獗O(jiān)測：動(dòng)脈血CO2改善通氣：松開面罩、興奮呼吸甚至氣管插管二氧化碳蓄積早期有時(shí)面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁動(dòng)二氧化碳蓄積早期低血壓休克早期可引起躁動(dòng)，特別是全身麻醉手術(shù)后內(nèi)出血休克早期要與蘇醒期躁動(dòng)相鑒別面蒼、血壓和血紅蛋白低（蘇醒躁動(dòng)血壓常高）輸液、輸血、升壓、止血休克早期低血壓休克早期可引起躁動(dòng)，特別是全身麻醉手術(shù)休克早期意識不清躁動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，呼吸不規(guī)則人機(jī)對抗導(dǎo)致缺氧首先氣管插管保證通氣和供氧鎮(zhèn)靜藥+肌松藥待原發(fā)病改善，先停肌松藥再停鎮(zhèn)靜藥腦外傷昏迷躁動(dòng)意識不清躁動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，呼吸腦外傷昏迷躁動(dòng)人機(jī)對抗增加氧耗甚至導(dǎo)致缺氧必須鎮(zhèn)靜適度鎮(zhèn)痛根據(jù)具體情況應(yīng)用肌松藥不耐受氣管插管和機(jī)械通