不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗幻燈課件

不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷和處理

不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷和處理1

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndromes,ACS）是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。目前，根據(jù)ST段是否抬高分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心?；脽粽n件2

UAP/NSTEMI又合稱為不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。║CAD）。二者在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面基本相似，所以經(jīng)常一起來討論。而過去的一些心絞痛分型命名除變異型心絞痛還留用外，其他如惡化性心絞痛、臥位性心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等診斷臨床上均已棄用。UAP/NSTEMI又合稱為不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾3

UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

4一、病史多數(shù)UAP/NSTEM患者均有不同程度的胸痛不適癥狀，典型的缺血性胸痛多為心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛或有窒息樣感覺，部分患者可能表現(xiàn)為悶痛、心前區(qū)燒灼感，常在勞累或情緒激動(dòng)后發(fā)作，也有靜息下發(fā)作者。但要一、病史5注意少數(shù)患者（多見于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛癥狀不典型，首發(fā)癥狀可能僅僅是胸悶，針刺樣疼痛，無明顯的放射痛；部分患者可能表現(xiàn)為上消化道癥狀，或胸膜刺激癥狀，這些不典型的主訴癥狀是導(dǎo)致誤診或漏診的主要原因。病注意少數(shù)患者（多見于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛癥狀不典型6史的詢問還對(duì)鑒別不同性質(zhì)的胸痛疾病提供重要的信息，一些臨床高危、易引起猝死的胸痛疾病，如肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等，仔細(xì)詢問病史了解胸痛情況可獲得一些對(duì)診斷有價(jià)值的資料。史的詢問還對(duì)鑒別不同性質(zhì)的胸痛疾病提供重要的信息，一些臨床高7二、體格檢查

UAP/NSTEM患者體格檢查無特殊的陽性體征。在合并有心功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，查體時(shí)可有相應(yīng)的肺部羅音、心律增快或血壓下降等陽性發(fā)現(xiàn)。體格檢查主要是排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等。二、體格檢查8三、心電圖檢查心電圖檢查對(duì)于UAP/NSTEM患者有多種目的。1、觀察有無缺血性ST-T改變，尤其是在胸痛發(fā)作時(shí)所做的ECG檢查，若有ST-T的動(dòng)態(tài)變化，提示患者處于高危狀態(tài)，若胸痛時(shí)ECG無明顯的ST-T變化，甚至與靜息時(shí)一致，則其危險(xiǎn)性顯著降低。三、心電圖檢查92、對(duì)非心肌缺血性疾病的診斷有重要價(jià)值，如：心肌炎，肺動(dòng)脈栓塞，可通過特有的ECG改變輔助診斷。3、ECG檢測ST段的動(dòng)態(tài)變化，可及時(shí)檢出STEMI患者，這對(duì)于立即啟動(dòng)再灌注治療至關(guān)重要。2、對(duì)非心肌缺血性疾病的診斷有重要價(jià)值，如：心肌炎，肺動(dòng)脈栓10

UAP/NSTEMI發(fā)作時(shí)典型的心電圖改變：ST段水平或下斜型壓低0.1mV，伴有或不伴有T波倒置。在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?。有時(shí)僅為T波改變，但其反映心肌缺血的特異性不如ST段。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可見有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。UAP/NSTEMI發(fā)作時(shí)典型的心電圖改變：11四、心肌損傷標(biāo)記物檢測心肌損傷標(biāo)記物的檢測主要用于心肌缺血壞死的診斷及臨床預(yù)后的判斷。目前，臨床上常用的有：磷酸肌酸激酶-MB（CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin）和肌鈣蛋白T（TnT）或肌鈣蛋白I（TnI）。四、心肌損傷標(biāo)記物檢測12CK-MB在心肌壞死或梗死后3-4h內(nèi)升高，16-24h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。有研究表明，其敏感性和特異性大于90%，對(duì)于無明顯胸痛或ECG無診斷意義的NSTEMI患者的早期初步篩選具有一定臨床價(jià)值。但CK-MB并非心肌的特異性酶譜，在骨骼肌損傷時(shí)也顯著升高，判斷其意義時(shí)要聯(lián)合其他標(biāo)志物或結(jié)合臨床綜合考慮。CK-MB在心肌壞死或梗死后3-4h內(nèi)升高13肌紅蛋白在心肌和骨骼肌中均存在，其敏感性高，特異性差，在心肌壞死后出現(xiàn)早（2h），12h達(dá)高峰，24-48h恢復(fù)正常。對(duì)早期除外心肌缺血壞死的可能性有臨床價(jià)值。

肌紅蛋白在心肌和骨骼肌中均存在，其敏感性高，特14TnT或TnI在心肌損傷后先于CK-MB進(jìn)入血液，其持續(xù)升高時(shí)間達(dá)1-2周。有研究表明，TnT或TnI除STEMI和NSTEMI患者中明顯升高外，部分UAP患者亦升高，這類患者可能系高危UAP患者，因TnT或TnI在心肌損傷后先于CK-MB進(jìn)15不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)脫落致遠(yuǎn)端小血管栓塞而引起局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍內(nèi)。但要注意，慢性腎功能不全、心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞和急性心衰患者可能會(huì)升高。不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)脫落致遠(yuǎn)端小血管栓塞而引起局灶性16五、UAP的診斷臨床特點(diǎn)：（1）1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，病因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。（2）原為穩(wěn)定性心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛頻率增加，程度加重，時(shí)限延長，誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。（3）休息時(shí)發(fā)作心絞痛或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。五、UAP的診斷17分類（ACC/AHA）

臨床背景嚴(yán)重程度A：存在促進(jìn)心肌B：不存在促進(jìn)心肌C：AMI后2周內(nèi)缺血的心外因素缺血的心外因素心絞痛I：新發(fā)生的嚴(yán)重IAIBIC心絞痛或惡化心絞痛，無靜息心絞痛II：過去1個(gè)月內(nèi)靜IIAIIBIIC息心絞痛，但近48h內(nèi)無發(fā)作（亞急性）III：近48h內(nèi)仍有靜IIIAIIIB-TnegIIIC息心絞痛（急性）IIIB–Tpos分類（ACC/AHA）18六．NSTEMI的診斷

NSTEMI與UAP在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面基本相似，只是心肌缺血的程度有所不同。NSTEMI患者ECG的ST段或T波改變可持續(xù)存在，而UAP即便有ECG變化，也是短暫的，更為重要的是NSTEMI存在心肌細(xì)胞壞死。六．NSTEMI的診斷19根據(jù)CK-MB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若CK-MB≥正常上限的2倍，則無ST段的ACS即為NSTEMI，反之，則為UAP。若以肌鈣蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則將ST段不抬高的ACS分成NSTEMI（肌鈣蛋白陽性）與UAP（肌鈣蛋白陰性）。根據(jù)CK-MB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若CK-MB≥正常20

UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層

UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層

21一、危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素1．急性危險(xiǎn)性（血栓形成）預(yù)測因素（1）

心絞痛癥狀（2）

心電圖ST段壓低（3）

肌鈣蛋白水平增高（4）

冠脈內(nèi)血栓影不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗幻燈課件222．長期危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)因素（1）

年齡（2）

既往病史（3）

左室心功能狀態(tài)（4）

C-反應(yīng)蛋白2．長期危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)因素23二、UAP的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心?；脽粽n件24危險(xiǎn)分層

高危（至少有中危（無高危特點(diǎn)，低危（無高、中下列特征之一）但有下列特點(diǎn)之一）但有下列特征之一)）

①病史近48H內(nèi)有加重的既往有心肌梗死、外周近2周內(nèi)發(fā)生的CCS

缺血性胸痛發(fā)作血管疾病或腦血管病，分級(jí)在III級(jí)或以上或CABG，曾用過阿司胸痛，伴有高、中匹林度冠脈病變可能者②胸痛靜息心絞痛>靜息心絞痛>20min、現(xiàn)無靜息性心絞痛>性質(zhì)20min已緩解，有高、中度冠20min，硝酸甘油脈病變可能性，靜息心可緩解

＜20min，經(jīng)休息或含硝酸甘油可緩解③臨床S3、新的加年齡大于70歲特征重的MR雜音，奔馬律、心動(dòng)過緩、低血壓羅音，年齡大于75歲④ECG靜息性心絞痛伴病理性Q波或T波胸痛時(shí)ECG正?；蜃兓虝旱腟T段改變超倒置>0.2mV無變化過0

.1mV，新出現(xiàn)的束支阻滯，持續(xù)性室性心動(dòng)過速⑤肌鈣明顯升高輕度升高正常蛋白監(jiān)測危險(xiǎn)分層高危（至少有中危（無高危特點(diǎn)，25

UAP/NSTEMI的處理

UAP/NSTEMI的處理

26非ST段抬高的ACS的有效治療在很大程度上取決于患者的早期識(shí)別、危險(xiǎn)分層及恰當(dāng)?shù)姆至鳌Ｖ挥忻鞔_了診斷及危險(xiǎn)性大小后，方可對(duì)高?；颊卟扇∽顑?yōu)化的治療以防止或減少心臟不良事件的發(fā)生，對(duì)低?；颊邷p少不必要的常規(guī)住院檢查與治療而降低醫(yī)療費(fèi)用。非ST段抬高的ACS的有效治療在很大程度上取決27一、早期分流

不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗幻燈課件28

疑診缺血性胸痛患者12或18導(dǎo)聯(lián)ECG檢查

ST段抬高或新的LBBB無ST段抬高的ACS

明確有無再灌注治療指征ST段壓低或動(dòng)態(tài)無診斷意義或正常

T波倒置的ECG

>90%患者發(fā)展成Q波或強(qiáng)烈提示心肌缺血：ST段壓低0.05-0.1mV心臟標(biāo)志物升高的AMIST段壓低>0.1mV在R波為主的導(dǎo)聯(lián)T超急性期T波改變診斷多個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)明顯的波倒置或低平出AMI的患者明顯獲益對(duì)稱性T波倒置正常ECG胸痛時(shí)動(dòng)態(tài)性ST-T改變再灌注治療：高?；颊撸ㄋ劳雎省翰捎孟铝蟹椒焖偃芩āCI、CABG持續(xù)性胸痛，反復(fù)缺血發(fā)作評(píng)估：阿司匹林廣泛的ECG異常系列ECG檢查肝素或低分子肝素左室功能降低連續(xù)ST段監(jiān)測抗缺血治療充血性心衰系列心臟標(biāo)志物檢查調(diào)脂干預(yù)心臟標(biāo)志物升高心肌灌注核素顯像負(fù)荷超聲心動(dòng)圖抗凝，抗血小板，抗心阿司匹林肌缺血。早期有創(chuàng)治療評(píng)價(jià)結(jié)果陽性者按調(diào)脂干預(yù)高?；颊咛幚硪稍\缺血性胸痛患者12或18導(dǎo)聯(lián)29二、UAP/NSTEMI的一般處理臥床休息1-3天,床邊24小時(shí)心電監(jiān)測;心絞痛發(fā)作時(shí),可含化或噴霧吸入硝酸脂類制劑,同時(shí)可靜脈滴注或微泵輸注硝酸甘油或硝酸異山梨酯；煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5-10mg，皮下注射；有呼吸困難、發(fā)紺者給予吸氧。二、UAP/NSTEMI的一般處理30三、UAP/NSTEMI的抗栓治療1、抗栓不溶栓UAP/NSTEM患者冠脈內(nèi)血栓主要為富含血小板的白色血栓，對(duì)纖溶藥物反映差。纖溶藥物不但溶不了白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進(jìn)凝血系統(tǒng)的作用，可能使原來尚未完全閉塞的血栓形成完全閉塞血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。三、UAP/NSTEMI的抗栓治療31

研究表明UAP/NSTEM患者溶栓治療后非但獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢。抗栓治療主要指抗血小板和抗凝血酶治療。

322．抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。抑制途徑包括抑制活化的因子X和和直接滅活已形成的凝血酶（Ⅱ）。目前認(rèn)為抑制前者更有效。2．抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)33

（1）普通肝素肝素作為對(duì)抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍，一般使用方法是先靜推5000U沖擊量，繼之以1000/h維持靜注，每4-6h測定一次aPTT或ACT，以便及時(shí)調(diào)整肝素用量，保持凝血時(shí)間延長至對(duì)照的1.5-2.5倍。靜脈肝素一般使用48h-72h，以后改為皮下注射7500U每日2次。（1）普通肝素34（2）低分子肝素低分子肝素（LMWH）是通過化學(xué)或酶學(xué)解聚的方法從普通肝素中衍生出來的片段其長度約為普通肝素的三分之一。具有選擇性抗凝血因子Xa活性，而對(duì)凝血酶（Ⅱa）及其他凝血因子影響較小的特點(diǎn)。（2）低分子肝素35LMWH抗凝血因子Xa活性/抗凝血因子Ⅱa活性比值為1.5-4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗Xa活性越強(qiáng)，這樣使抗血栓與致出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。而且其血漿半衰期長，副作用少。應(yīng)用不需監(jiān)測凝血時(shí)間。LMWH抗凝血因子Xa活性/抗凝血因子Ⅱa36目前常用的LMWH有依諾肝素（克塞）、達(dá)肝素（法安明）、速避林。國外許多治療非ST段抬高的ACS患者的臨床實(shí)驗(yàn)表明：速避林的療效至少等同于肝素，法安明作用等同于肝素，而克塞的療效明顯好于肝素。目前常用的LMWH有依諾肝素（克塞）、達(dá)肝素37（3）抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià)

阿司匹林已作為ACS的基礎(chǔ)抗栓治療而廣泛用于臨床，它主要通過抑制環(huán)氧化酶，減少血小板的血栓素A2的生成而發(fā)揮血小板抑制作用。其作用相對(duì)較溫和，對(duì)ADP受體或血小板糖蛋白（Gp）Ⅱb/Ⅲa受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)無抑制作用。服用方法；開始150-300mg，1/日，3日后改為75-150mg,1/日，長期服用。（3）抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià)38

ADP受體拮抗劑包括噻氯匹啶和氯吡格雷。主要通過拮抗血小板ADP受體而抑制ADP介導(dǎo)的血小板激活。它們并不影響環(huán)氧化酶活性，但能減弱其他激活劑通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。

39由于血小板功能被不可擬的抑制，其抗血小板的作用強(qiáng)而持久，通常停藥后仍持續(xù)7到10天。與阿司匹林合用可發(fā)揮協(xié)同的抗血小板效應(yīng)。由于血小板功能被不可擬的抑制，其抗血小板的作用強(qiáng)而40

噻氯匹啶（抵克力得）服藥后48-72h才起效，主要副作用：惡心、皮疹、腹瀉、白細(xì)胞減少及血栓性血小板減少性紫癜。停藥后可自行恢復(fù)。因此，要監(jiān)測白細(xì)胞及血小板，方法：250mg，2/日，2周后改為1/日。

41氯吡格雷（泰嘉，玻力維）作用類似噻氯匹啶，但副作用輕而少，尤其無骨髓毒性作用，起效快，抑制血小板的作用6h內(nèi)達(dá)高峰，首劑300mg,維持75mg/日。氯吡格雷（泰嘉，玻力維）作用類似噻氯匹啶，但42

GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阻斷了血小板活化、黏附、聚集的最后通路。使ACS患者的抗血小板治療進(jìn)一步加強(qiáng)。常用的有阿昔單抗等。研究表明：對(duì)高危的非ST段抬高的ACS患者，在肝素、阿司匹林加用GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，使心血管事件進(jìn)一步減低，患者獲益更大。GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阻斷了血小板活化、黏附、聚43三、UAP/NSTEMI的早期有創(chuàng)治療及臨床評(píng)價(jià)堅(jiān)持UAP/NSTEMI的早期有創(chuàng)治療者認(rèn)為；早期冠脈造影（CAG）為患者的危險(xiǎn)分層提供重要的資料，CAG可發(fā)現(xiàn)患者若為左主干病變或嚴(yán)重的三支病變或左室功能減退者，系高危病人，CABG可能改善患者不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗幻燈課件44預(yù)后，若冠脈無明顯狹窄，屬于低危人群，可減少或不需用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用；早期明確罪犯血管，及早干預(yù)，可減少藥物治療，避免心臟不良事件的發(fā)生。不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗幻燈課件45近10年來，對(duì)UAP/NSTEMI患者早期干預(yù)或保守治療，一直存在爭論，有關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果相差很大，但更多的研究證據(jù)證明早期有創(chuàng)治療似乎優(yōu)于早期保守治療。我們治療原則應(yīng)是高?；颊邞?yīng)積極有創(chuàng)檢查與治療，而對(duì)低?；颊卟扇”Ｊ刂委?。近10年來，對(duì)UAP/NSTEMI患者早期干預(yù)46五、UAP/NSTEMI的早期血脂干預(yù)

UAP/NSTEMI的病理生理機(jī)制中，冠脈斑塊的不穩(wěn)定性、炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常等占重要地位，近年來，他汀類藥物的一些非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能等已被認(rèn)識(shí)和更加關(guān)注，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用。五、UAP/NSTEMI的早期血脂干預(yù)47已有研究表明：他汀類藥物顯著減少UAP/NSTEMI患者的心腦血管不良事件，改善臨床預(yù)后。已有研究表明：他汀類藥物顯著減少UAP/NSTEMI患者的心48常用的有：洛伐他汀20-40mg，1-2次/日；普伐他汀10-40mg，1/日；辛伐他汀20-40mg，1/日；氟伐他汀20-40mg，1/日；阿托伐他汀10-80mg，1/日。降血脂最佳目標(biāo)：甘油三脂（TG）<150mg/dL，LdL-C<2.6mmoL/L,膽固醇(Tc)<5.2mmoL/L。用量宜從小劑量開始。常用的有：洛伐他汀20-40mg，1-2次/日49

他汀類藥物的主要副作用包括：肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高）和肌?。⊥?、肌無力、伴有肌酸激酶升高至正常上限的10倍以上）。用藥期間注意監(jiān)測肝功能（3-6個(gè)月