中樞性尿崩課件

尿崩癥

王會青尿崩癥1

尿崩癥

（DI）下丘腦-神經(jīng)垂體發(fā)生功能低下，抗利尿激素（AVP）分泌和釋放不足，或腎臟對AVP反應(yīng)缺陷而引起的一組臨床綜合征。表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲透壓尿。

尿崩癥（DI）下丘腦-神經(jīng)垂體發(fā)生功能低下，抗利2抗利尿激素（ADH）在下丘腦前部的視上核、視前核和室旁核等部位分泌經(jīng)過下丘腦垂體束和垂體門脈循環(huán)運(yùn)送并儲存到垂體后葉。當(dāng)腦外傷、腦積水、下丘腦垂體部位腫瘤、動脈瘤時可造成上述部位解剖或功能性損傷，使抗利尿激素（ADH）分泌或釋放減少形成尿崩癥?？估蚣に兀ˋDH）抗利尿激素（ADH）在下丘腦前部的視上核、視前核和室旁核等部3中樞性尿崩CDI病因與分類先天性；家族性中樞性尿崩癥CDI、家族性垂體功能減退癥、先天性巨細(xì)胞病毒感染所致。獲得性：中樞性尿崩癥CDI及創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、缺血、感染、自身免疫等致。中樞性尿崩癥又稱特發(fā)性尿崩癥。中樞性尿崩CDI病因與分類先天性；家族性中樞性尿崩癥CDI4病理生理正常人尿-濃縮-稀釋-飲水血漿滲透壓細(xì)胞外液升高AVP增加排濃縮尿高滲尿+渴感中樞飲水多稀釋血液；細(xì)胞外液降低AVP減少排稀釋低滲尿+渴感中樞飲水減少稀釋血液。尿崩癥AVP不足腎臟不能重新吸收水排出尿滲透壓持續(xù)低煩渴多飲病理生理正常人尿-濃縮-稀釋-飲水血漿滲透壓5臨床分型⑴暫時型：最為常見，1—7天。

⑵三相型：多尿1—7天后出現(xiàn)24小時到數(shù)天的緩解，繼續(xù)尿崩。

⑶持續(xù)性尿崩癥：廣泛的下丘腦和垂體柄部位的損傷

⑷部分性尿崩癥：多尿持續(xù)2—3天后總尿量逐漸相對減少，臨床分型⑴暫時型：最為常見，1—7天。6急性尿崩癥

急性尿崩癥可導(dǎo)致高滲高鈉，腦組織細(xì)胞內(nèi)脫水，腦體積縮小及蛛網(wǎng)膜下腔出血和高滲性腦病的發(fā)生。急性尿崩癥

急性尿崩癥可導(dǎo)致高滲高鈉，腦組織細(xì)胞內(nèi)脫水，腦7中樞性尿崩癥CDI中樞性尿崩癥(centraldiabetesinsipidusCDI）：因?yàn)橄虑鹉X前部核團(tuán)、垂體柄、垂體后葉病變所造成的抗利尿激素（antidiuretic,ADH）又稱血管加壓素（antivasopressin,AVP）缺乏，導(dǎo)致腎小管遠(yuǎn)端和集合管對水的通透性明顯降低，尿液回吸收和濃縮障礙，臨床表現(xiàn)為排出大量低滲、低比重尿，煩渴、多飲。每天尿量約為3000—10000ml之多。

中樞性尿崩癥CDI中樞性尿崩癥(centraldiabet8下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對AVP反應(yīng)缺陷:腎性

●主要表現(xiàn):多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲透壓尿下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性9AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素,9肽,分子量1084AVP-NPII(運(yùn)載蛋白II):信號肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白II序列、殘基多肽(39a)AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素,9肽,分子量108410AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核↓AVP-NPII分泌顆?！w維束通路↓垂體后葉貯存↓血漿容量,血滲透壓感受器釋放入血AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核11AVP受體G蛋白偶聯(lián)受體,加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員

V1aR:血管和肝臟參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝

V1bR:垂體ACTH細(xì)胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層

V2R:腎小管—調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝基因突變—致腎性尿崩癥AVP受體G蛋白偶聯(lián)受體,加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員12AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進(jìn)平滑肌收縮：周圍及內(nèi)臟小動脈

失血和失水時催產(chǎn)、排乳作用（微弱）直接促進(jìn)ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進(jìn)肝糖原分解AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡13AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡

AVP→遠(yuǎn)曲小管和集合管→AVPR結(jié)合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2表達(dá)→水份重吸收AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡14AVP分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器（主要）血鈉濃度？

血漿滲透壓<280mOsm,Avp停止分泌>295mOsm,AVP分泌達(dá)最大值容量感受器（血容量劇烈變化時）化學(xué)感受器（頸動脈體）Po2↓,Pco2↑→促進(jìn)AVP釋放AVP分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器（主要）15腎性尿崩癥腎性尿崩癥又稱抗利尿激素不敏感綜合征腎臟對AVP的敏感性下降致多尿現(xiàn)象。特征：腎小球?yàn)V過率和溶質(zhì)排泄正常，血漿AVP水平正常甚至升高，外源性AVP治療無效或療效很差。腎性尿崩癥腎性尿崩癥又稱抗利尿激素不敏感綜合征16遺傳性：X連鎖隱性遺傳:編碼腎AVP受體基因突變(90%)常染色體隱性遺傳:編碼水孔蛋白2基因突變(10%)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì)紊亂遺傳性：17腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害

AVP受體缺陷(基因突變)酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細(xì)胞數(shù)目減少鈣在腎沉積低鉀腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害18妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因腎小管對AVP敏感性下降腎臟產(chǎn)生PG增加,拮抗AVP胎盤產(chǎn)生AVP酶,AVP代謝廓清增加未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止19臨床表現(xiàn)多尿：2.5～20L/24h煩渴，多飲：飲水量5～20L/24h，喜冷飲。部份病人失水征，高鈉血癥部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長發(fā)育遲緩,不同程度垂體前葉功能↓臨床表現(xiàn)多尿：2.5～20L/24h20輔助檢查尿比重：多〈1.005，部份達(dá)1.010血滲透壓正?；蛟龈吣驖B透壓降低:〈200mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗(yàn):3%鹽水0.1ml/kg/min滴注，刺激內(nèi)源性ADH分泌。輔助檢查尿比重：多〈1.005，部份達(dá)1.01021輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量減少,尿滲透壓↑,血滲透壓無改變

中樞性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,血滲透壓可升高→對加壓素有反應(yīng)輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)22輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)?zāi)I性尿崩癥:禁水→血容量↓→對AVP反應(yīng)不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,血滲透壓可升高→對加壓素?zé)o反應(yīng)輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)23輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)

方法:①先測3天尿量以估計(jì)禁水時間②禁水前測:體重,血壓,尿比重,血尿滲透壓③每1～2h檢測體重,血壓,尿比重,尿滲透壓1次,最長維持18h④至:血壓明顯↓,或體重↓〉3%,或有明顯精神癥狀,或至“平臺期”⑤檢測所有指標(biāo)后,加壓素5U皮下注射,1h后再測所有指標(biāo)輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)24輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)

注意事項(xiàng):

①與病人充分溝通,取得病人配合②試驗(yàn)過程密切觀察病人③不禁食④檢測尿比重時,注意進(jìn)行室溫校正⑤明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)25輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)

結(jié)果分析:

①正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高,血滲透壓不變,可耐受18h,注射加壓素后尿滲透壓不變②完全性中樞性尿崩癥:血滲透壓〉300mOsm/kgH2o尿滲透壓〈血滲透壓注射加壓素后尿滲透壓↑〉50%

輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)26輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)結(jié)果分析:③部份性中樞性尿崩癥:

血滲透壓〈300mOsm/kgH2o尿滲透壓/血滲透壓〉1,〈1.5注射加壓素后尿滲透壓↑9～50%④腎性尿崩癥:禁水反應(yīng)與中樞性相同注射加壓素后尿滲透壓↑〈9%輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)27輔助檢查去氨加壓素（DDAVP）（彌凝）半衰期為AVP3倍治療試驗(yàn)2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

無煩渴和多尿,且無水中毒→9:1可能為中樞性無多尿仍煩渴,且水中毒→20:1可能精神性煩渴無反應(yīng)→腎性尿崩癥輔助檢查去氨加壓素（DDAVP）（彌凝）半衰期為AVP3倍28輔助檢查血AVP檢測正常1-5ng/l影像學(xué)檢查蝶鞍X光檢查垂體CT或MRI(診斷價值更高)

垂體后葉高信號消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質(zhì)、腎功能、激素眼底檢查輔助檢查血AVP檢測正常1-5ng/l29診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴尿出量大于入量，尿量超過2—3L/天；

⑵尿比重低，在1.001—1.005之間；

⑶尿滲透壓低，50—150mOsm/kg.H2O。診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴尿出量大于入量，尿量超過2—3L/天；30診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑷血鈉正?；蛟龈?；

⑸口渴明顯；

⑹應(yīng)除外血糖和血尿素增高、升高所引起

的滲透性利尿。

限水實(shí)驗(yàn)是診斷尿崩癥和判斷ADH缺乏程度的常用方法診斷標(biāo)準(zhǔn)⑷血鈉正常或增高；31鑒別診斷高滲性多尿:糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養(yǎng)時)、腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿:腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、腎性尿崩癥、精神性煩渴鑒別診斷高滲性多尿:32診斷思路多尿↓尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿↓↓糖尿病等測尿量、禁水加壓素試驗(yàn)↓正常、中樞性、腎性↓影像學(xué)檢查(病因鑒別)診斷思路多尿33治療中樞性尿崩癥

病因治療替代治療

①垂體后葉素水劑:皮下，5-10U/次，bid或tid，適用于暫時性②長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1周

過量、感染治療中樞性尿崩癥34治療目的是減少尿量的排出，補(bǔ)充體液的丟失，維持正常的血漿滲透壓。在治療中需要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：

⑴尿崩癥從尿中丟失的是水而不是鈉鹽，所

以，用鹽水來補(bǔ)充大量尿液排出的治療方法是錯誤的。⑵尿崩癥的急性期是一個動態(tài)的過程，因此治療方案不能一成不變。治療目的是減少尿量的排出，補(bǔ)充體液的丟失，維持正常的血漿滲透35中樞性尿崩課件36

治療原則：⑴清醒的病人一般可以口服補(bǔ)充液體，而不必進(jìn)行電解質(zhì)的替代治療，因?yàn)榛颊吣茉谡？矢兄湎卤ＷC足夠的入量；⑵昏迷或渴感減退的患者，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充低滲液體，一般根據(jù)液體出入量和體重變化來保證患者的液體出入平衡

治療原則：⑴清醒的病人一般可以口服補(bǔ)充液體，而不必進(jìn)行電解37

治療目的⑶對一些需要限制補(bǔ)液的患者（如老年人、心臟病及兒童）和尿量超過250ml/h或6—7L/天伴尿比重低于1.003、血鈉升高的患者，應(yīng)給予ADH，減少患者的尿量和補(bǔ)液量。但須注意ADH的用量，防止用良不足患者脫水和用量過大造成ADH異常增多綜合癥（SIADH）

治療目的⑶對一些需要限制補(bǔ)液的患者（如老年人、心臟病及兒童38治療③1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)人工合成加壓素類似物（彌凝)

N端半胱氨酸脫氨基→抗氨基肽酶分解→半衰期↑3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加壓作用↓↓

抗利尿作用↑，幾乎無加壓作用治療③1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)39治療激素替代治療神經(jīng)垂體素5-10u皮下注射維持4-6h抗利尿激素5-10u6-8h可重復(fù)尿崩停（鞣酸抗利尿激素）0.1ml/次開始逐漸遞增防過量可升高血壓合并高血壓、冠心病、哮喘應(yīng)減量治療激素替代治療40治療非抗利尿激素類氫氯噻嗪:利鈉>利水，血容量↓刺激AVP分泌，口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥腎小球?yàn)V過率減少25～50mg，bid限制