wxp慢性肺源性心臟病2012課件

慢性肺源性心臟病

（chronicpulmonaryheartdisease）連云港市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科：吳興萍1慢性肺源性心臟病

（chronicpul[概念]由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。并排除先天性心臟病和左心病變引起者。2[概念]由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)[概述]絕大多數(shù)是從慢性阻塞性肺疾病（COPD）發(fā)展而來(lái)的。我國(guó)肺心病的患病率約為4‰，在≥15歲人群約7‰。存在地區(qū)差異，東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡的增高而增加。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，男女無(wú)明顯差異。冬、春季節(jié)，氣候驟然變化是肺心病急性發(fā)作的重要因素，急性呼吸道感染常為該病呼吸衰竭、心功能衰竭的主要誘因。3[概述]絕大多數(shù)是從慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)展而來(lái)的按原發(fā)病的不同部位，可分為：一、支氣管、肺疾?。郝Рl(fā)阻塞性肺氣腫約占80％～90％。二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。荷僖姟?/p>

三、肺血管疾?。荷跎僖姟Ｋ?、其他：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、呼吸中樞損害等。[病因]4按原發(fā)病的不同部位，可分為：[病因]4[發(fā)病機(jī)制和病理]主要病理基礎(chǔ)：肺循環(huán)阻力漸增，肺動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)重塑，引起肺動(dòng)脈高壓，致使右心室負(fù)荷加大，繼而右室肥厚、擴(kuò)大及心衰?！痉蝿?dòng)脈高壓】一、肺動(dòng)脈高壓的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

1．炎癥累及肺小動(dòng)脈，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化2．肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，造成其狹窄或閉塞肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損3．肺血管重塑4．血栓形成：多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形成（三）血容量增多和血液粘稠度增加二、心臟病變和心力衰竭三、其他重要器官的損害

5[發(fā)病機(jī)制和病理]主要病理基礎(chǔ)：肺循環(huán)阻力漸增，肺動(dòng)脈血PATH-PHYSIOALVEOLARDISTORTIONANDDESTRUCTIONLOSSOFHYPOXIACAUSINGCAPILLARYBEDPULMONARYVASOCONSTRICTION

PULMONARYHYPERTENSION

SECONDARYVASCULARCHANGES

COR-PULMONALE

6PATH-PHYSIO6[臨床表現(xiàn)]一、肺、心功能代償期(包括緩解期)

主要是慢阻肺的表現(xiàn)（一）癥狀：慢性咳、痰、氣促

活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。（二）體征：不同程度發(fā)紺和肺氣腫征。干、濕性羅音?？赡茴i靜脈充盈心音遙遠(yuǎn)，P2>A2。

三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。7[臨床表現(xiàn)]一、肺、心功能代償期(包括緩解期)主要二、肺、心功能失代償期(包括急性加重期)

(一)呼吸衰竭

急性呼吸道感染為常見誘因

(二)心力衰竭

以右心衰竭為主。1.癥狀

（1）消化道癥狀（2）心悸、呼吸困難、紫紺

2.體征

（1）水腫及胸腹水（2）頸靜脈征(怒張)（3）肝大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（4）心臟體征

8二、肺、心功能失代償期(包括急性加重期)899肝-頸靜脈回流征壓迫肝區(qū)時(shí)頸靜脈怒張加劇，為陽(yáng)性。見于右心功能不全。10肝-頸靜脈回流征壓迫肝區(qū)時(shí)頸靜脈怒張加劇，為陽(yáng)性。10一、X線檢查：基礎(chǔ)病變；肺動(dòng)脈高壓征；急性感染征象。[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]11一、X線檢查：基礎(chǔ)病變；[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]111212二、心電圖檢查13二、心電圖檢查1314141515三、超聲心動(dòng)圖檢查四、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

確定呼衰及酸堿失衡性質(zhì)和程度，指導(dǎo)治療。五、血液檢查六、其他：肺功能檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查

1616[診斷與鑒別診斷]診斷：患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)。有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，再參考超聲心動(dòng)圖、肺功能或其他檢查作出診斷。17[診斷與鑒別診斷]診斷：17需與下列疾病鑒別：一、冠心病二、風(fēng)濕性心臟病三、原發(fā)性心肌病18需與下列疾病鑒別：18[并發(fā)癥]一、肺性腦病

肺心病死亡的首要原因。二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

呼酸最常見。三、心律失常

以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速為最具特征性。四、休克

不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后險(xiǎn)惡。五、消化道出血

六、其他

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。

19[并發(fā)癥]一、肺性腦病肺心病死亡的首要原因。19[治療]一、急性加重期(一)控制呼吸道感染參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。在還沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物。

◆院外感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)；

◆院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主。

◆或選用二者兼顧的抗菌藥物。常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類及頭孢菌素類等抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥物時(shí)必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。(二)通暢呼吸道，糾正缺氧和CO2潴留，控制呼吸衰竭20[治療]一、急性加重期20(三)控制心力衰竭

1．利尿劑

原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑。2．正性肌力藥

（1）洋地黃類量宜小，選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物。（2）用藥前應(yīng)糾正缺氧、低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。（3）應(yīng)用指征是：①感染控制，呼吸功能已改善，利尿劑無(wú)良好療效而反復(fù)浮腫者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者；③出現(xiàn)急性左心衰竭者。3．血管擴(kuò)張劑

減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。21(三)控制心力衰竭21（四）控制心律失常

一般心律失常經(jīng)過(guò)治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。（五）降低血液粘度

用肝素25～100mg或肝素50mg、山茛菪堿(Anisodamine)10mg（六）加強(qiáng)護(hù)理工作

22（四）控制心律失常22（七）并發(fā)癥處理

1．肺性腦病

除治療呼吸衰竭外，尚應(yīng)注意：

（1）腦水腫：甘露醇、地塞米松（2）興奮躁動(dòng)或抽搐：宜謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑2．其他

酸堿平衡失調(diào)休克上消化道出血等。23（七）并發(fā)癥處理23

二、緩解期

原則采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，增強(qiáng)患者的免疫功能。去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。24二、緩解期24[預(yù)防]主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。1．積極采取各種措施，提倡戒煙。2．積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染。3．開展群眾性體育活動(dòng)和衛(wèi)生宣教，提高人群的衛(wèi)生知識(shí)。25[預(yù)防]主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。2謝謝26謝謝26肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓（PAPm）》25mmHg－－顯性肺動(dòng)脈高壓運(yùn)動(dòng)時(shí)PAPm>30mmHg－－