病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控-XX醫(yī)院培訓(xùn)課件

病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控呂怡靜基本概念病歷;病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。前者是病人在急)診就診時,由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄:后者是病人辦理住院手續(xù)后,由病房醫(yī)師以及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄運行病歷和終末病歷病案:從病歷資料的建立之時起到整理歸檔之前稱病歷;而病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成病案病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù),也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證,為衡量醫(yī)療水平的重要資料:是進行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料;是患者的健康檔案,也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。住院病歷的組成住院病案首頁住院病人入院登記出院記錄或死亡記錄入院記錄睡拍涂余需造豪大緊吳量是要解設(shè)態(tài)金能術(shù)前討論、疑難危重病歷討論、死亡病歷討論會診記錄住院病人授權(quán)委托書手術(shù)協(xié)議書、放(化)療協(xié)議書、特殊檢查(治療)同意書術(shù)記錄手術(shù)護理記錄單手術(shù)中植入物及特殊用品記錄單麻醉協(xié)議書麻醉記錄單手術(shù)安全核對和手術(shù)風(fēng)險評估表目錄外用藥、檢查、治療項目自費協(xié)議書化驗單、B超、CT、胸片、心電圖等輔助檢查報告單體溫單護理和監(jiān)護記錄單臨床路徑表單監(jiān)控內(nèi)容:病歷完成時限病歷網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控·●●(內(nèi)容的完整性與邏輯性、責(zé)非計劃再手病歷質(zhì)量控制術(shù)病歷超過30天病終末病歷自查與抽查自查:由科室質(zhì)死亡病歷控醫(yī)生和護士負(fù)貴執(zhí)行抽查:由醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會組織專家進行抽查,并對不合格歷備案終末病歷質(zhì)量評估辦法每月組織20多位臨床專家,抽取各科室出院人數(shù)的10%數(shù)量的病歷,每份按照住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評分總分值為100分,根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級≥90分為甲級病歷;≥70分為乙級病歷;<69分丙級病歷存在單項否決所列缺病歷不再進行病歷質(zhì)量評分病歷中存在單項否次所列峽一者級病歷;存在三項單項否次歷列缺居成統(tǒng)房記錄者,為內(nèi)級病檢查結(jié)果每月公布一次1、病房得分排名在每月的醫(yī)療質(zhì)量簡報上公布2、處罰乙級或丙級病歷責(zé)任人獎勵優(yōu)秀科室病案質(zhì)量的獎懲①出現(xiàn)乙級病歷一份扣罰該科室100元扣罰責(zé)任人100元累讓出現(xiàn)級病歷者,責(zé)核不及格:出現(xiàn)丙級病扣料至200元扣罰責(zé)任人300元,責(zé)任年考核不及格;出現(xiàn)2份丙級病歷,推遲申報晉升資格②研究生在實習(xí)期間書寫的病歷,累讓出現(xiàn)三份乙級病歷或份丙級病按教育處的有關(guān)規(guī)定進行處罰時扣罰一個月的生活補貼費。修期間,出現(xiàn)三級病歷或一份級病歷者取消進修資格,不發(fā)進修醫(yī)結(jié)業(yè)鑒定和結(jié)業(yè)③韙曾子或丙緇類后驚楞案咎岔;￥知引室注:責(zé)在人是指病歷中三級責(zé)在醫(yī)師。病歷書寫的原則客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201011號《電子病歷基本規(guī)范試行)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]11號《住院病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》山東省衛(wèi)生廳20099試行《病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(20政立法1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)·根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機病歷管理規(guī)定》自構(gòu)病歷管理規(guī)定》,2002年(9月1日)起為了加強醫(yī)療機構(gòu)病施行,衛(wèi)生部《病歷歷管理,保證病歷資書寫基本規(guī)范》料(客觀、真實、(2010年版)自2