內(nèi)鏡清洗消毒風(fēng)險因素與對策

內(nèi)鏡感染風(fēng)險及科學(xué)消毒對策

戴彥榛中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會委員中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會消毒分會委員北京長江脈健之素消毒技術(shù)研究所所長

內(nèi)鏡感染風(fēng)險：

NO.3病毒：HBV和HCV、HIV、H5N1、SARS

細菌：幽門螺桿菌、銅綠假單胞菌、分枝桿菌、葡萄球菌屬、腸道細菌、真菌、沙門氏菌朊毒體（克-雅病病原體）

CJD內(nèi)鏡診療過程可能傳播的病原體內(nèi)鏡感染風(fēng)險：

NO.3膜內(nèi)細菌比浮游菌抗藥性強1000倍以上!65%以上的醫(yī)院感染由細菌生物膜引起!細菌生物膜無處不在!內(nèi)鏡使用過程較易形成細菌生物膜內(nèi)鏡感染風(fēng)險：

NO.3戊二醛耐藥菌株：分枝桿菌(龜型分枝桿菌、人結(jié)核桿菌等);銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、幽門螺桿菌、大腸埃希桿菌、消毒劑耐藥已成為醫(yī)院感染重大風(fēng)險!內(nèi)鏡常用消毒劑已形成眾多耐藥菌!氯消毒劑耐藥菌株：克雷伯桿菌、分枝桿菌金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)堿假單胞菌,腸球菌、銅綠假單胞菌內(nèi)鏡感染風(fēng)險：

NO.3有機物、酸堿性、表面活性劑等大部分消毒劑都會受其干擾!內(nèi)鏡消毒過程易受多種干擾因素干擾!金屬離子、

化學(xué)藥物、漂洗水質(zhì)、高壓氣體、溫度光線等。內(nèi)鏡消毒風(fēng)險控制取決于：清洗消毒方法的科學(xué)性與程序的規(guī)范性；清洗劑與消毒劑的合理選擇和科學(xué)應(yīng)用。細菌生物膜風(fēng)險內(nèi)鏡消毒第一大風(fēng)險：4008783377膜內(nèi)細比浮游菌抗藥性強達1000倍以上!65%以上的醫(yī)院感染由細菌生物膜引起!細菌生物膜細菌生物膜（bacterialbiofilm）：

吸附于接觸表面的細菌及其分泌的聚合多糖基質(zhì)（EPS）所構(gòu)成集合體，是通過細菌繁殖和新細菌的加入形成微生物繁殖體，并被包裹在細胞外聚合多糖基質(zhì)（EPS）中，表面形成一層保護膜，并牢固附著在物體表面，能一定程度的抵抗清洗劑和消毒劑的作用。在細菌生物膜集合體中，每個細菌個體有基因的交換傳遞、有整體基因的調(diào)控、有分工協(xié)作形成抗力、甚至有營養(yǎng)及代謝物質(zhì)運輸通道，因此，細菌生物膜是微生物一物復(fù)雜的生命存在與活動形式，是導(dǎo)致醫(yī)院感染甚至是嚴重的醫(yī)院感染的重要因素。細菌生物膜細菌生物膜的形成：

生物膜的形成依賴于載體，載體可以是惰性的,也可以是無生命的物質(zhì)或活體組織。醫(yī)療器械上的細菌生物膜基本上是以細菌自身分泌的細胞外聚合物---聚合多糖基質(zhì)(EPS)為載體,EPS以多層粘性物將每一個細菌包裹起來,給細菌生物膜提供結(jié)構(gòu)支撐,使之不受水流,洗滌劑及消毒劑的影響。

電子顯微鏡掃描顯示：內(nèi)窺鏡送氣/水管道表面的細菌生物膜。電子顯微鏡掃描顯示：被生物膜所覆蓋的正常生長繁殖的細菌，它們能逃脫高水平消毒和滅菌。細菌生物膜一條嶄新的內(nèi)鏡活檢管道表面

4μm300次檢查之后內(nèi)鏡活檢管道內(nèi)部表面(低倍鏡下的圖像)20μm4μm300次檢查之后內(nèi)鏡活檢管道內(nèi)部表面(高倍鏡下的圖像)4μm600次檢查之后內(nèi)鏡活檢管道內(nèi)部表面細菌生物膜

細菌生物膜的存在：

細菌生物膜可在多種物體表面形成，如活體組織、留置型醫(yī)療器械,內(nèi)鏡腔道,中心靜脈道管,宮內(nèi)避孕器,人工關(guān)節(jié),心臟起博器等。醫(yī)療環(huán)境物體表面、工業(yè)用水、生活及飲用水管道、天然水系、人體隱形眼鏡等都可能存在細菌生物膜。細菌生物膜的耐藥：生物膜內(nèi)的細菌比浮游狀態(tài)的細菌的抗藥性強達1000倍以上。其對消毒劑及抗生素的“滲透限制”能力極強?！翎t(yī)療器械如內(nèi)鏡腔道尤其是被刮傷的器械表面、內(nèi)鏡腔道等易形

成牢固的細菌生物膜?！綦S著生物膜的成熟,一般清洗劑難以清除生物膜，膜內(nèi)微生物對

殺菌劑及抗生素的抵抗力可以增加1000倍。◆膜內(nèi)細菌不斷生長繁殖，數(shù)量增至一定程度，可破膜而出，

從而引發(fā)感染?！裟?nèi)細菌在經(jīng)受殺菌劑部分死亡過程中,還可能存留內(nèi)毒素于膜

中,并可能帶入人體循環(huán)中(美國《軟式胃腸內(nèi)鏡再處理的感染控

制標準》中描述)◆細菌生物膜的形成是醫(yī)療器械清洗消毒的巨大難題和風(fēng)險。研究證明:65%以上的醫(yī)院感染由細菌生物膜引起。細菌生物膜在器械消毒中的風(fēng)險對策！細菌生物膜風(fēng)險：4008783377科學(xué)選擇醫(yī)用清洗劑建立清洗預(yù)消毒過程避免活菌形成生物膜◆多種生物酶的聯(lián)合作用形成高效有機物分解功能；◆無泡或低泡非離子表面活性劑的高效有機物清除功能；◆有效殺滅微生物的清洗預(yù)消毒功能；◆生物膜的聚合多糖基質(zhì)EPS裂解功能；◆對內(nèi)鏡的緩蝕阻垢功能；◆無毒、無刺激、無腐蝕安全性能；◆溶劑體系穩(wěn)定、無溶劑揮發(fā)的穩(wěn)定性能；◆無腐蝕、無損傷的材質(zhì)兼容性能。理想的內(nèi)鏡清洗劑應(yīng)有功能醫(yī)用清洗劑的技術(shù)創(chuàng)新HealthEssenceCleansingProductsofBiologicalEnzymeSeries理想的內(nèi)鏡清洗劑應(yīng)建立的功能一、雙效清洗功能的建立◆多種生物酶復(fù)合應(yīng)用，高效分解有機物；◆高性能非離子表面活性體系，高效去除有機物。二、EPS裂解功能的建立：配伍EPS裂解劑(EPS:細菌生物膜載體--聚合多糖基質(zhì))，建立EPS裂解功能，快速裂解EPS，高效清除細菌生物膜，阻止細菌生物膜的形成。HealthEssenceCleansingProductsofBiologicalEnzymeSeries理想的內(nèi)鏡清洗劑應(yīng)建立的功能三、清洗預(yù)消毒功能的建立：

復(fù)合溶菌酶的科學(xué)配伍，生物酶及表面活性殺菌劑的協(xié)同作用，使其在保持高效清洗功能之同時實現(xiàn)高效預(yù)消毒作用(3-5log)，避免細菌生物膜形成，并使后續(xù)消毒更加安全可靠。HealthEssenceCleansingProductsofBiologicalEnzymeSeries理想的內(nèi)鏡清洗劑應(yīng)建立的功能四、高效滲透功能的建立：配伍高效滲透劑SF，能快速滲透剝離各種有機物，有效滲透清除附著于醫(yī)療器械內(nèi)外壁等處的細菌生物膜，并能有效阻止細菌生物膜的形成。HealthEssenceCleansingProductsofBiologicalEnzymeSeries理想的內(nèi)鏡清洗劑應(yīng)建立的功能四、緩蝕阻垢功能的建立：

本品配伍緩蝕劑及阻垢劑，避免內(nèi)鏡被腐蝕尤其是劃傷或受損處產(chǎn)生腐蝕生銹或結(jié)垢，避免因此給細菌生物膜形成提供附著條件。HealthEssenceCleansingProductsofBiologicalEnzymeSeries理想的內(nèi)鏡清洗劑應(yīng)建立的功能浙醫(yī)一院腸鏡損傷鉗子管道與正常管道的比較

法國馬賽加蒙德實驗室—提供的實驗結(jié)果圖片五、濃縮無泡溶液：

無水配方，高含量濃縮制劑，1:400、1:800稀釋使用；本品選用無泡及低泡型非離子表面活性劑，且極易清洗。HealthEssenceCleansingProductsofBiologicalEnzymeSeries理想的內(nèi)鏡清洗劑應(yīng)建立的功能功能強化型消毒劑：◆高效消毒功能；◆抗有機物干擾功能，◆高效滲透消毒能力；◆EPS溶解或裂解功能；◆抗消毒劑耐藥功能。

有效清除細菌生物膜的消毒辦法消毒劑耐藥風(fēng)險內(nèi)鏡消毒第二大風(fēng)險：4008783377醫(yī)院感染常見耐藥菌的消毒劑耐藥性：鮑曼不動桿菌（Acimetobaumanii，ABA）：實驗一：張金艷等報告,臨床36株ABA中消毒劑耐藥基因qacE△

檢出率為83.13%，實驗二：周月清等檢測20株ABA中qacE△1(包括qacE△1-sul)基因攜帶率為90.0%；實驗三：

臨床27株ABA，21株檢出qacE△1,檢出率為77.77%。銅綠假單胞菌（Pa）：實驗一：醫(yī)院檢測28株，qacE△1-sul1陽性85.7%。實驗二：

35株P(guān)a菌中qacE陽性率54.3%；實驗二：檢測35株多重耐藥的Pa，qacE△1基因陽性率達94.13%。醫(yī)院感染常見耐藥菌的消毒劑耐藥性：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：實驗一：4家醫(yī)院131株MRSA中，qacA檢出率55%,qacA/B檢出率61.1%；實驗二：38株MRSA有18株MRSA(34.2%)對碘伏有抗性；實驗二：對51株MRSA進行新潔爾滅體外抑菌試驗,MIC大于標準菌株的占71%。大腸埃希菌（Escherichiacoli）實驗一：檢測65株臨床大腸埃希菌,38株檢測到qacE-sull基因,陽性率58.46%。實驗二：檢測34株臨床大腸埃希菌25株檢測到qacE△1基因,陽性率73.52%。實驗二：ESBL陽性大腸桿菌對碘類及季銨鹽消毒劑抗力比ESBL陰性菌株更強?！吨腥A醫(yī)院感染學(xué)雜志》2006年第08期

金黃色葡萄球菌(SAU)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)醫(yī)院獲得性菌株qacA/B基因檢出率社區(qū)獲得性菌株qacA/B基因檢出率醫(yī)院獲得性菌株qacA/B基因檢出率社區(qū)獲得性菌株qacA/B基因檢出率52.2%18.8%58.8%0其中：23株醫(yī)院獲得性SAU中,MRSA占73.9%,其中：16株社區(qū)獲得性感染SAU中,MRSA占43.8%;《中國消毒學(xué)雜志》2007年第05期臨床分離的6株銅綠假單胞菌中,有5株檢出qacE△1-SulⅠ基因陽性,攜帶率83%《中國抗生素雜志》2007年第12期9家醫(yī)院臨床分離311株銅綠假單胞菌，檢出qacE△1-sulⅠ基因196株，檢出率63.0%《中國衛(wèi)生檢驗雜志》2007年第07期燒傷病房鮑曼不動桿菌耐消毒劑-磺胺基因(qacE△1-sul1)陽性64株

84.21%.《檢驗醫(yī)學(xué)》2007年第03期臨床標本分離的大腸埃希菌95株,耐消毒劑qacE△1-sull基因的檢出率為53%醫(yī)院與社區(qū)獲得性感染金黃色葡萄球菌耐消毒劑基因的研究醫(yī)院感染致病菌消毒耐藥普遍存在！

菌株來源平均檢出率被檢測微生物耐消毒劑-磺胺qacE△1-sull基因檢出率耐消毒劑

qacA/B基因檢出率耐消毒劑qacE△1-sull基因檢出率耐消毒劑qacA/B基因檢出率臨床分離菌株115株菌58.3%(67/115)20.0%(23/115)不動桿菌39株89.7%10.3%耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)25株12.0%(3/25)68.0%(17/25)環(huán)境中分離的53株菌17.0%(9/53)11.3%(6/53)不動桿菌15株33.3%（5/15）13.3%（2/15）耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)16株18.7%（3/16）18.7%（3/16）耐消毒劑基因qacE△1-sull、qacA/B檢出率：醫(yī)院感染致病菌消毒劑耐藥性普遍存在！

1951年Lowbury觀察到假單胞菌對季銨鹽類化合物有耐受現(xiàn)象，提出了隨著時間的推移，細菌對消毒劑的敏感性正在逐漸減低。

自六十年代開始，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)許多菌株對消毒劑產(chǎn)生了抗性，包括：對季銨鹽類、雙胍類(如洗必泰)、酚類、醇類、碘類等的抗性。1988年Chapman也報道了細菌對包括季銨鹽、氯已定、戊二醛以及酚類化合物在內(nèi)的多種消毒劑產(chǎn)生耐藥性。消毒劑耐藥研究始于1951年◆各類消毒劑的常見耐藥菌株：季銨鹽類消毒劑銅綠假單胞菌產(chǎn)堿桿菌屬肺炎克雷伯菌白色念珠菌葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌◆各類消毒劑的常見耐藥菌株：洗必泰（胍）類消毒劑銅綠假單胞菌

奇異變形桿菌惡臭桿菌腸桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬靈桿菌及白色念珠菌肺炎克雷伯桿菌糞鏈球菌等80％以上綠膿桿菌◆各類消毒劑的常見耐藥菌株：含氯類消毒劑金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)堿假單胞菌,腸球菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌(4%-13%)、分枝桿菌◆各類消毒劑的常見耐藥菌株：碘類消毒劑銅綠假單胞菌、洋蔥假單胞菌、大腸埃希菌MRSA菌株(感染而導(dǎo)致菌血癥)?！舾黝愊緞┑某Ｒ娔退幘辏悍宇愊緞焊锾m氏陰性菌全面耐藥

(成為皮膚感染的潛在原因)。金屬離子消毒劑：綠膿桿菌、腸球菌、金葡菌、假單胞菌。戊二醛耐藥菌株：分枝桿菌(包括龜型分枝桿菌、人結(jié)核桿菌、牛結(jié)核桿菌等);銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、幽門螺桿菌惡臭桿菌大腸埃希菌

淘汰戊二醛的理由之一：◆分枝桿菌對戊二醛的普遍耐藥！0.55%HE-OPA對抗酸性分枝桿菌具有較快的殺滅作用，特別是對耐戊二醛的龜分枝桿菌，在25℃下作用5min殺滅率可達5log以上。而2%戊二醛則很難將其殺滅，在25℃下作用20min殺滅率僅為1log。《中國消毒學(xué)雜志》2007年第24卷第5期許能鋒等，兩種醛類消毒劑殺滅龜分枝桿菌效果的比較及影響因素

淘汰戊二醛的理由：◆銅綠假單胞菌對戊二醛的普遍耐藥！

王玉月等對臨床標本中分離出的銅綠假單胞菌190株作了五種消毒劑(戊二醛、氯己定、苯扎溴銨、含氯消毒劑、氯氧三嗪）的消毒抗性檢測。結(jié)果表明:銅綠假單胞菌對戊二醛的抗性最強,MIC50為32μg/ml。《中華醫(yī)院感染學(xué)學(xué)雜志》200818(12):1717-1719

淘汰戊二醛的理由：◆幽門螺桿菌對戊二醛的普遍耐藥！

臺灣Hung－ChunaChiu等(2009)在臨床幽門螺桿菌株中鑒定出與戊二醛抗性相關(guān)的Imp／OstA蛋白,

Imp／OstAmsbA的表達水平與臨床分離菌株經(jīng)戊二醛處理后產(chǎn)生的對戊二醛的抗性相關(guān),并對低水溶性藥物的抗藥性發(fā)揮協(xié)同作用。BMCMicrobiology，2009、9（136）：136幽門螺桿菌(Hp)的危害:幽門螺桿菌與慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。1994年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心已將Hp列為胃癌5級致病因中第一因子。國外研究顯示:Hp感染能明顯增強胃黏膜上皮細胞凋亡和增殖的誘導(dǎo)。幽門螺桿菌有鞭毛，在胃內(nèi)可穿過黏膜層移向胃黏膜;因其有黏附素能緊貼上皮細胞長期定居于胃竇黏膜小凹處及其鄰近上皮表面不易除去。由于其具有尿素酶能分解尿素產(chǎn)生NH3，既能保持細菌周圍的中性環(huán)境，又可損傷上皮細胞的細胞膜，加上其空泡素(vagA)蛋白使上皮細胞受損，其細胞毒素相關(guān)基因(cagA)蛋白能引起強烈的發(fā)熱反應(yīng)，其菌體胞壁還能作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。這些因素的長期存在導(dǎo)致了胃黏膜的慢性反應(yīng)［2］。同時已有報道，肝硬化Hp陽性患者通過根治Hp治療后血氨水平明顯下降，而Hp陰性患者做根治Hp后血氨水平無明顯下降，提示胃內(nèi)Hp尿素酶產(chǎn)生氨是肝硬化患者高血氨的重要來源。

由此可見，Hp是胃鏡室院內(nèi)感染的頭號敵人?！粝灸退幓靖拍睿骸?/p>

某種細菌出現(xiàn)對消毒劑的常用濃度不再敏感的菌株；

◆

出現(xiàn)在能殺滅或抑制絕大部分該種細菌的消毒劑濃度下不能被殺滅或抑制

的菌株；◆不只是細菌會產(chǎn)生耐藥性,真菌、支原體等微生物也存在消毒劑耐藥性問題；◆

定量概念：即指細菌與消毒劑多次接觸后,

使該類消毒劑的最小抑菌濃度（MIC）或最小殺菌濃度（MBC）升高的現(xiàn)象。檢測方法：

◆

將分離菌株與標準菌株的MIC或MBC進行對比來判定有無耐藥性，

但測定MIC值時受營養(yǎng)肉湯影響較大,當MBC值較低時,不能用消毒劑加營養(yǎng)肉湯的

方法測定其

MIC值。國外主要是通過檢測某些特定耐藥基因來判斷耐藥性。

◆目前國內(nèi)多采用PCR檢測法檢測消毒劑耐藥基因qac基因序列。

分子生物學(xué)方法必將成為消毒劑耐藥性檢測的常用方法,并將形成相應(yīng)標準。消毒劑耐藥性產(chǎn)生的主要機制：“亞致死量”

在消毒過程中多種原因?qū)е虏荒軓氐讱缥⑸铮刮⑸镩L期接觸“亞致死量”刺激，

長期在“選擇性壓力”的作用下，逐步產(chǎn)生消毒劑耐藥性，或在臨床上

逐漸出現(xiàn)高抗微生物群。

“亞致死量”產(chǎn)生的主要原因：

◆消毒劑的不規(guī)范應(yīng)用：非足夠濃度、非足夠時間、非充分的其它條件。

◆

消毒劑的不合理應(yīng)用：消毒水平等級與消毒對象的污染程度、污染微

生物種類、危險等級等不相配。

◆

長期使用某種消毒劑：即使有足夠的濃度與時間也會逐漸產(chǎn)生耐藥?！糁械托緞┑膽?yīng)用：低效消毒劑、抑菌劑、防腐劑的不合理應(yīng)用?！粝緞┬阅艿牟环€(wěn)定：不具備充分的化學(xué)穩(wěn)定、物理穩(wěn)定性、有效活

性穩(wěn)定性等；

◆

消毒劑抗干擾能力弱：易受有機物、pH值、表面活性劑等因素干擾；◆抗生素耐藥機制的傳遞：抗生素耐藥性與消毒劑耐藥作用相輔相成。

qac基因

是指位于金黃色葡萄球菌不同質(zhì)粒上消毒劑抗性決定因子。qac基因家族目前已發(fā)現(xiàn)的有qacA、qacB、qacC、qacG、qacH、qacF、qacJ、qacE和qacE△1-sull共10種,表達多種化合物外排泵。qacA/BqacA為多重耐藥基因，從多重耐藥的攜帶內(nèi)酰胺酶和金屬離子耐藥基因質(zhì)粒pSK5中分離得到,在金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中發(fā)現(xiàn)攜帶qacA基因，在細菌的染色體上也發(fā)現(xiàn)qacA基因的存在。qacA依賴質(zhì)子泵動力把菌體吸收的藥物排到體外,對30多種結(jié)構(gòu)不同的有機化合物包括單價陽離子化合物(如季胺類化合物和染料)和二價陽離子化合物(如聯(lián)脒和丙脒腙)耐藥。qacB

從醫(yī)院臨床分離的金葡菌中分離出攜帶qacB基因的質(zhì)粒pSK156,這是最早分離到的已知編碼外排泵蛋白的質(zhì)粒。80年代時又在金屬離子高度耐藥的質(zhì)粒pSK23中也發(fā)現(xiàn)qacB存在。qacB與qacA不同的是,qacB僅對單價陽離子化合物耐藥,對少數(shù)的二價陽離子化合物呈低度耐藥。qacE和qacE△1-sullqacE、qacE△1-sull從質(zhì)粒R751上的Ⅰ類整合子中分離得到，質(zhì)粒R751最先從肺炎克雷伯菌中分離出來。qacE、qacE△1-sull有高度同源性，其耐藥都是質(zhì)子泵介導(dǎo)的，

對季銨鹽類消毒劑(如苯扎溴銨、苯扎氯銨和溴化米芬)、雙胍類化合物(如氯己定)、腙類化合物和染料耐藥。◆消毒劑耐藥機制：一、細菌的天然耐藥性一--生化結(jié)構(gòu)形成的耐藥性：

固有型,即先天的由染色體控制的細菌特征。

某些菌株因其具有特殊的表層結(jié)構(gòu),對消毒劑起到屏蔽作用,從而產(chǎn)生天然耐藥，這種耐藥性均不可傳遞。

如消毒劑敏感菌株和耐藥菌株的“外膜脂多糖”及“外膜蛋白”都存在明顯的差異。

銅綠假胞菌對苯扎溴銨的敏感菌株與耐藥菌株的菌壁脂類含量不同；

細菌芽胞的多層厚膜更是對消毒劑抵抗強大的結(jié)構(gòu)；耐藥菌株生物被膜的形成也是消毒劑耐藥性的一種機制，生物被膜阻礙消毒劑的有效擴散,并與消毒劑產(chǎn)生交互作用,影響消毒劑與細菌的接觸,而表現(xiàn)出耐藥性。◆消毒劑耐藥機制：

二、耐藥性獲得的遺傳學(xué)途徑：

獲得型,即由于細菌基因突變或從另一細菌獲得遺傳物質(zhì)而引起遺傳特性的改變

細菌可因基因突變或通過獲得R質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子而產(chǎn)生消毒劑耐藥性，R質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性的獲得為主要途徑，即菌株之間可以通過抗藥性R質(zhì)?；ハ鄠鬟f,使敏感菌株變?yōu)榭顾幘?。R質(zhì)粒：獲得抗藥性質(zhì)粒(ResistancePlasmid)或抗藥因子(Rfactor)，是細菌染色體外的一團DNA，帶有抗藥性基因?？梢允强挂环N藥物的，也可以是抗多種藥物的R因子。R質(zhì)粒在細菌間的傳遞：

R質(zhì)?？梢栽诩毦g傳遞，使原來不帶有R質(zhì)粒的細菌，成為帶有R質(zhì)粒的細菌，從而獲得對抗生素或消毒劑的抗藥性?！粝緞┠退帣C制：二、耐藥性獲得的遺傳學(xué)途徑：

耐藥性獲得的酶學(xué)途徑：

是基因途徑的延續(xù),即細菌的耐藥基因可使細菌產(chǎn)生某些酶,使消毒劑降解而表現(xiàn)出耐藥性,與產(chǎn)酶細菌對抗生素的酶降解有相似之處。超級細菌、對甲醛耐藥的大腸桿菌、對汞耐藥的金黃色葡萄球菌等即通過這種途徑產(chǎn)生耐藥。

耐藥性獲得的遺傳學(xué)途徑研究：

有關(guān)質(zhì)粒與細菌對消毒劑耐藥性關(guān)系的研究有以下四個方面：1、質(zhì)粒介導(dǎo)的葡萄球菌對消毒劑的抗性；2、質(zhì)粒介導(dǎo)的革蘭陰性菌對消毒劑的抗性；3、質(zhì)粒介導(dǎo)的其他革蘭陽性菌對消毒劑的抗性；

4、R質(zhì)粒介導(dǎo)的流出泵（蛋白泵）。微生物消毒劑耐藥機制◆

細胞外處理：產(chǎn)生消毒劑分解酶，分解消毒劑；◆

細胞內(nèi)處理：產(chǎn)生消毒劑抑制酶，使敏感性降低；

(耐藥性獲得的酶學(xué)途徑：即細菌的耐藥基因可使細菌產(chǎn)生某些酶,

使消毒劑降解而表現(xiàn)出耐藥性)◆

阻止消毒劑進入細胞內(nèi)：降低胞膜對消毒劑的通透；(細菌可因基因突變或通過獲得R質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子而產(chǎn)生消毒劑耐藥性，即菌株之間可以通過抗藥性R質(zhì)?；ハ鄠鬟f,使敏感菌株變?yōu)榭顾幘?◆

蛋白泵泵出：將進入細胞內(nèi)的消毒劑泵出胞外；

(質(zhì)粒介導(dǎo)的蛋白泵可將胞漿內(nèi)的消毒劑成分泵出細胞外，使消毒劑濃度降低至亞毒性水平)ZuzanaSvetlíkova’等（2009）通過實驗驗證，細菌外膜孔道蛋白表達缺陷顯著增加包皮垢分支桿菌、龜分枝桿菌對戊二醛的抗性，由于外膜孔道蛋白的缺陷，又顯著增加了龜分枝桿對利福平、萬古霉素、環(huán)丙沙星、克拉仙美蘇、紅霉素、利奈唑胺、四環(huán)素的抗性。對策！消毒劑耐藥風(fēng)險：4008783377對策一、建立消毒劑復(fù)合溶劑體系；對策二、建立消毒劑活性成分聚合物；對策三、形成消毒劑殺菌因子絡(luò)合物；對策四、建立活性成分表面活性膠團；對策五、通過活性物質(zhì)優(yōu)化殺菌因子傳遞;對策六、改造殺菌活性成分結(jié)構(gòu);對策七、建立多種消毒成分的復(fù)合處方；對策八、開發(fā)全新化學(xué)或生物消毒成分?！敖≈亍睉?yīng)對消毒耐藥的創(chuàng)新科技對策：溶劑體系改變耐藥菌的生物特性、改變消毒劑殺菌活性：◆改變微生物細胞壁與細胞膜的通透性；◆降低微生物表面張力而提高消毒劑殺滅能力；◆改變pH環(huán)境實現(xiàn)對消毒劑殺菌因子的增效作用；◆

能催化加快消毒劑活性成分與微生物的生化反應(yīng)；◆

能降低或消除微生物耐藥蛋白泵的泵出能力。建立抗消毒劑耐藥的特殊溶劑體系：對策一：

戊二醛、鄰苯二甲醛的消毒耐藥性比較：◆傳統(tǒng)甲醛、戊二醛的長期廣泛應(yīng)用，在醫(yī)院臨床上產(chǎn)生了大量耐藥菌，

如：分枝桿菌(包括龜型分枝桿菌、人結(jié)核桿菌、牛結(jié)核桿菌等),銅綠假單胞菌、

綠膿桿菌，惡臭桿菌、腸桿菌屬，大腸埃希、

熒光假單胞菌等，

尤其是分枝桿菌，已成為醫(yī)院感染的主要致病菌。◆而HE-OPA對所有傳統(tǒng)醛類消毒耐藥菌都高度敏感，能迅速完全殺滅：0.55%HE-OPA對抗酸性的分枝桿菌具有較快的殺滅作用，特別是對耐

戊二醛的龜枝桿菌，在25℃作用5min可殺滅5log以上，而2%戊二醛則無

法將其殺滅。----《中國消毒學(xué)雜志》2007年第24卷第5期分枝桿菌對鄰苯二甲醛耐藥嗎？

----分枝桿菌對鄰苯二甲醛高度敏感！浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心關(guān)于健之素牌鄰苯二甲醛消毒液對龜分枝桿菌

的殺滅試驗結(jié)論：經(jīng)10個內(nèi)鏡樣本實驗證明，健之素牌鄰苯二甲醛消毒液作用5min,對10個內(nèi)鏡樣本上的龜分枝桿菌（實驗菌株：龜分枝桿菌膿腫亞種ATCC93326）的殺滅率>99.99%。試驗序號

對照組菌落數(shù)cfu/鏡培養(yǎng)結(jié)果（cfu/皿）細菌殘留菌數(shù)（cfu/鏡）殺滅率（%）1

3.88×1080<20>99.9920<20>99.9930<20>99.9940<20>99.9950<20>99.9960<20>99.9970<20>99.9980<20>99.9990<20>99.99100<20>99.99為什么健之素鄰苯二甲醛能殺滅芽胞！一系列的藥劑學(xué)創(chuàng)新：◆

復(fù)合溶劑體系的建立：增強微生物細胞通透性而增效；◆鰲合抗氧體系的建立：避免OPA自由醛基被氧化而增效；◆

表面活性體系的建立：降低微生物表面張力而增效；◆

酸堿緩沖體系的建立：穩(wěn)定提高pH值至8.5而增效；建立與OPA介電常數(shù)完全相等的復(fù)合溶劑體系；◆極大的增強了OPA的溶解、分散缸穩(wěn)定性能；◆催化HE-OPA與微生物蛋白質(zhì)、酶及細胞壁、細胞

漿成分的生化反應(yīng)，發(fā)揮高效協(xié)同增效作用。◆提高微生物細胞壁及細胞膜的通透性，強化OPA對

微生物的組織浸入能力；◆抑制醛類消毒劑耐藥菌的耐藥功能，發(fā)揮抗耐藥功能。健之素鄰苯二甲醛（HE-OPA）復(fù)合溶劑體系：建立OPA溶液的兩性表面活性體系：◆增強OPA穩(wěn)定性，強化HE-OPA溶液體系的穩(wěn)定性；◆降低微生物表面張力，強化OPA滲透殺菌功效；◆溶解剝離細菌生物膜EPS，有效清除細菌生物膜；◆形成表面活性膠團，強化HE-OPA抗有機物干擾功能；

HE-OPA兩性表面活性體系：建立HE-OPA溶液長效螯合抗氧體系◆HE-OPA選用復(fù)合抗氧化劑，建立競爭性抗氧化機制，避免OPA結(jié)構(gòu)上活性基團“自由醛基”被氧化，確保OPA生物活性的穩(wěn)性有效?！鬑E-OPA建立了金屬離子及化學(xué)藥物的鰲合機制，避免消毒過程中帶入的金屬離子及化學(xué)藥物對OPA的化學(xué)作用,增強OPA及其溶劑體系的穩(wěn)定性；

HE-OPA長效螯合抗氧體系：建立HE-OPA酸堿緩沖體系：一般醛類消毒劑的消毒效果極易受到溶液pH值的影響。

pH值6.0-9.0時OPA消毒效果隨pH值提高而增強；pH值8.0-9.0時OPA消毒效果最佳；pH值﹥10.0時OPA消毒效果隨pH值提高而降低。一般情況下OPA的穩(wěn)定性在pH值﹥7時其穩(wěn)定性念急劇下降。故國外OPA溶液的pH值一般設(shè)在7.0-7.5之間而HE-OPA的酸堿緩沖體系可將其溶液pH值調(diào)整至8.5-9.0，而穩(wěn)定性不受影響，因HE-OPA具有穩(wěn)定的溶劑體系和抗氧化體系。pH值的提高大大增強了OPA的殺滅微生物效果。同時，HE-OPA酸堿緩沖劑同時發(fā)揮消毒過程中抗酸堿干擾作用。HE-OPA酸堿緩沖體系：HE-OPA藥劑創(chuàng)新處方研究過程枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅試驗結(jié)果不同處方不同時間殺滅效果作用不同時間的平均殺滅率及范圍60min90min120min處方①70.26%75.02%87.07%處方②83.35%88.43%93.16%處方③88.49%95.56%99.95%處方④99.97%100%100%

處方①：OPA復(fù)合溶劑體系

處方②：處方①+

兩性表面活性體系處方③：處方②+鱉合抗氧化體系處方④：處方③+

酸堿緩沖體系鄰苯二甲醛能殺滅細菌芽胞嗎？國際學(xué)術(shù)界一直認為鄰苯二甲醛不能殺滅芽胞，在一般情況下鄰苯二甲醛的確不能殺滅芽胞，戊二醛在殺滅細菌芽胞過程中常出現(xiàn)假陰性。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心關(guān)于健之素牌鄰苯二甲醛消毒液對枯草桿菌黑色變種芽孢

的殺滅試驗結(jié)論：經(jīng)7個內(nèi)鏡樣本實驗證明，健之素牌鄰苯二甲醛消毒液作用5min,對7個內(nèi)鏡樣本上的枯草桿菌黑色變種芽孢（枯草桿菌黑色變種芽孢ATCC9372）的殺滅率>99.9%。試驗序號

對照組菌落數(shù)cfu/鏡培養(yǎng)結(jié)果（cfu/皿）細菌殘留菌數(shù)（cfu/鏡）殺滅率（%）1

4.8×108397.80×104

99.9821392.78×104

99.993551.10×105

99.9741282.56×104

99.9952324.64×10399.9961102.20×104

99.9971903.80×104

99.99健之素鄰苯二甲醛消毒劑實驗結(jié)論

北京市疾病預(yù)防控制中心健之素鄰苯二甲醛消毒劑5969mg/L(原液)作用120min對枯草桿菌黑色變種芽胞的殺滅率達100%健之素鄰苯二甲醛消毒劑實驗結(jié)論

北京市疾病預(yù)防控制中心健之素鄰苯二甲醛消毒劑5969mg/L(原液)現(xiàn)場模擬試驗結(jié)論：作用120min可完全殺滅止血鉗上枯草桿菌黑色變種芽胞，達到滅率要求健之素鄰苯二甲醛消毒劑復(fù)審實驗結(jié)論中國疾病預(yù)防控制中心健之素鄰苯二甲醛消毒劑原液(6030mg/L)現(xiàn)場模擬試驗:作用90min可完全殺滅人工污染于止血鉗齒部上的枯芽桿菌黑色變種芽胞，達到滅菌要求。建立消毒劑活性成分聚合物：

選擇同性聚合物與消毒活性成分形成正電聚合物：

◆

能降低或消除微生物耐藥蛋白泵的泵出能力

◆

堵塞微生物呼吸通道，使微生物窒息而死

◆

抑制微生物分裂而使其喪失繁殖能力；

對策二：

選擇具有協(xié)同增效作用的絡(luò)合劑與消毒活性成分形成絡(luò)合物：◆

能降低或消除微生物耐藥蛋白泵的泵出能力；◆使消毒活性成分不易被細菌向細胞外產(chǎn)生的酶類物質(zhì)所分解；◆加速消毒活性成分與微生物組織發(fā)生氧化、交聯(lián)等生化反應(yīng)。形成消毒劑殺菌因子絡(luò)合物：對策三：對策四：科學(xué)使用，更新使用,交替使用,聯(lián)合使用。交替使用：物表消毒：氯類/過氧化物類/雙鏈季銨鹽類等皮膚消毒：醇類/雙胍類/季銨鹽類消/碘類等器械消毒：氯類/醛類/過氧化物類/烷基化物類等消毒劑的聯(lián)合應(yīng)用◆氧化類與非氧化類消毒劑的聯(lián)合應(yīng)用；◆表面活性類消毒劑與非表面活性類消毒劑聯(lián)合應(yīng)用；◆作用于細胞壁和作用于細胞內(nèi)物質(zhì)的消毒劑聯(lián)合應(yīng)用；◆速效消毒劑與持效消毒劑的聯(lián)系應(yīng)用；◆化學(xué)消毒劑與生物消毒劑的聯(lián)合應(yīng)；一種消毒劑很難殺滅所有致病微生物！不同微生物對不同消毒劑敏感性不同！各類微生物對消毒劑的敏感性注：++++高度敏感，+++中度敏感，++敏感，+抑制或可殺滅，-抵抗消毒劑

G+菌G-菌抗酸菌親脂病毒親水病毒真菌芽胞季胺鹽類+++++++－+－－－氯已定+++++++－+－－－碘伏++++++++－－－－－醇類++++++++++++－－－酚類++++++++++++－+－雙長鏈季銨鹽+++++++++++++++++++++含氯類++++++++++++++++++++過氧化物++++++++++++++++++環(huán)氧乙烷+++++++++++++++++++醛類+++++++++++++++++++醫(yī)院感染致病菌對消毒劑的敏感性各不相同！中低效消毒劑作用微弱大部分高水平消毒劑有效含氯消毒劑對HCV作用微弱人類免疫缺陷病毒HIV乙型肝炎病毒HBV丙型肝炎病毒HCV結(jié)核桿菌等過氧化物、氯對其有效鄰苯二甲醛有效對甲醛、戊二醛耐藥鮑曼不動桿菌龜型分枝桿菌人結(jié)核桿菌牛結(jié)核桿菌過氧化物、OPA、氯有效對洗必泰、雙胍類、單鏈季銨鹽等耐藥耐萬古霉素腸球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌NORWAIK病毒對含氯、過氧化物、醛類、碘類消毒劑敏感，其它不敏感幽門螺桿菌對氯、過氧化物、醛類消毒劑敏感，對醇、洗必泰、雙胍、單鏈季銨鹽不敏感人乳頭瘤病毒大部分消毒劑不能滅活6.0-7.5%過氧化氫、1-2%過氧化氫與過氧乙酸的復(fù)合消毒劑對其有效隱孢子菌醫(yī)院感染致病菌對消毒劑的敏感性各不相同！克-雅病病原體CJD有效消毒劑：＞1000mg/L含氯消毒劑、氫氧化鈉、

0.9%1mol/L石碳酸、硫氰酸胍無效消毒劑：50-55%乙醇、50mg/L二氧化氯、3.7%甲醛、5%戊二醛、3%過氧化氫、2%碘酊、過氧乙酸、0.6%石碳酸、0.1%-0.8%高錳酸鉀、醫(yī)院感染致病菌對消毒劑的敏感性各不相同！雙長鏈季銨鹽與穩(wěn)態(tài)過氧化氫的聯(lián)合應(yīng)用非氧化類消毒與氧化類消毒劑的聯(lián)合應(yīng)用雙長鏈季銨鹽消毒液◆

極強的抗有機物干擾能力和滲透消毒能力，確保消毒效果；◆

高度穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì)和較強的附著力使其具有長效消毒作用；◆

極其溫和的性能使其具有無毒、無刺激、無損傷的優(yōu)點。復(fù)合過氧化氫消毒液：◆

能殺滅包括芽胞及分枝桿菌在內(nèi)所有醫(yī)院感染致病微生物；◆

其強氧化性能使其對消毒對象仍有輕微損傷；◆氧化類消毒劑消毒效果較易受有機物干擾；用于環(huán)境與物體表面消毒（ICU、手術(shù)室、新生兒室、檢驗科、口腔科等）雙長鏈季銨鹽與穩(wěn)態(tài)過氧化氫的聯(lián)合應(yīng)用用于環(huán)境與物體表面消毒（ICU、手術(shù)室、新生兒室、檢驗科、口腔科等）日期使用產(chǎn)品應(yīng)用濃度使用方法星期一健之素牌雙長鏈季銨鹽消毒液0.2%-0.3%噴擦或沖刷星期二健之素牌復(fù)合過氧化氫消毒液2%-3%噴擦或沖刷星期三健之素牌雙長鏈季銨鹽消毒液0.2%-0.3%噴擦或沖刷星期四健之素牌雙長鏈季銨鹽消毒液0.2%-0.3%噴擦或沖刷星期五健之素牌復(fù)合過氧化氫消毒液2%-3%噴擦或沖刷星期六健之素牌雙長鏈季銨鹽消毒液0.2%-0.3%噴擦或沖刷星期日健之素牌雙長鏈季銨鹽消毒液0.2%-0.3%噴擦或沖刷建立雙鏈季銨鹽正電高分子聚合體系建立雙鏈季銨鹽抗消毒耐藥功能◆使耐藥菌形成的蛋白泵之泵出功能失效，從而消除耐藥菌對季銨鹽的耐藥性；◆聚合物薄膜吸附于帶負電的微生物表面，

抑制微生物分裂而使其喪失繁殖能力；◆聚合物薄膜堵塞微生物呼吸通道，

使微生物窒息而死。4﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢雙鏈季銨鹽﹢陽離子活性劑﹢正電增效劑﹢◆季銨鹽對耐藥性肺炎克雷伯菌的殺滅效果：枯草桿菌黑色變種芽胞的殺滅效果：季銨鹽消毒劑單鏈季銨鹽：十一烷基二甲基溴化芐基銨雙鏈季銨鹽：十二烷基二甲基溴化芐基銨與雙癸基二甲基溴化銨1：1混合物雙鏈季銨鹽：雙癸基二甲基溴化銨單一溶液雙鏈季銨鹽：雙癸基二甲基溴化銨健之素正電高分子聚合物應(yīng)用濃度1500mg/L1500mg/L1500mg/L1500mg/L消毒時間5分鐘5分鐘5分鐘5分鐘殺滅率%----70.25%89.32%99.99%健之素復(fù)合過氧化氫的重大科技突破：◆獨特的絡(luò)合技術(shù)，全面解決了過氧化氫的穩(wěn)定性問題

----形成高濃度穩(wěn)態(tài)過氧化氫！

（過氧化氫含量12%，年下降1.6%）HE-HPCHealthEssenceHydrogenPeroxideCompoundDisnfectant耐藥菌

抗生素消毒劑醫(yī)院感染最大風(fēng)險消毒劑耐藥問題普遍存在！ZuzanaSvetlíkova’等（2009）通過實驗驗證，細菌外膜孔道蛋白表達缺陷顯著增加包皮垢分支桿菌、龜分枝桿菌對戊二醛的抗性，由于外膜孔道蛋白的缺陷，又顯著增加了龜分枝桿對利福平、萬古霉素、環(huán)丙沙星、克拉仙美蘇、紅霉素、利奈唑胺、四環(huán)素的抗性。消毒劑耐藥與抗生素耐藥相輔相成、互相傳遞：消毒干擾因素風(fēng)險內(nèi)鏡消毒第三大風(fēng)險：4008783377

消毒劑消毒效果影響因素：酸堿性物質(zhì)、有機物、金屬離子、表面活性劑、化學(xué)藥物、消毒對象材質(zhì)、稀釋用水水質(zhì)、溫度、濕度、光線等。單因素影響：其它因素不變，研究單因素對消毒效果的影響；多因素影響：正交試驗研究多因素間交互作用對消毒效果的影響。酸堿性干擾因素：幾乎所有的消毒劑消毒效果都會受pH值影響！含氯消毒劑：HOClH++OCl-H+OH-OCl-帶負電荷，不易透過細胞壁；HOCl氧化能力及消毒效果比OCl-強數(shù)十倍不同PH值時HOCl、OCl-變化比例：

PH值

OCl-(%)

HOCl(%)

6810

3.276.899.7

96.823.20.3酸性

堿性

效果效果

碘類消毒劑：適宜PH值5.5-7

酸性條件下：I-+IO-+2H+I2+H2O

游離碘增多，消毒效果↑

堿性條件下：I-+2OH-I-+IO-+H2O

游離碘減少，消毒效果↓季胺鹽類消毒劑：適應(yīng)PH值為9-10；

堿性條件下：消毒效果增強

PH＝10是時消毒效果比PH＝5時強10多倍洗必泰：適應(yīng)PH值為5.5-8：弱堿性時活性最佳，但PH＞8時，出現(xiàn)游離基沉淀，

PH＜8時，消毒效果明顯降低酸堿性干擾因素：幾乎所有的消毒劑消毒效果都會受pH值影響！醛類消毒劑：1、PH＜7.4：酸性↑，生物活性↓，消毒效果↓

如：對某些病毒，PH＝7時的消毒效果要比PH＝5時強約10倍酸性條件下形成水合物和類似乙縮醛的聚合物2、PH＝7.4-8.5范圍，生物活性穩(wěn)定，不易受PH值影響戊二醛形成醛醇型不飽和聚合物3、PH＞8.5：堿性↑，生物活性↑，消毒效果↑，穩(wěn)定性↓醛醇型不飽和聚合物（可與微生物蛋白質(zhì)氨基發(fā)生反應(yīng)）聚合度增高。北京健之素醫(yī)藥科技有限公司酸堿性干擾因素：幾乎所有的消毒劑消毒效果都會受pH值影響！試驗菌染菌量log/ml不同條件下完成殺滅99.999%所需的時間（min）不含有機物含10%牛血清含25%牛血清含50%牛血清MTB8.16251245M.terrae9.0210204575MAI9.626090150210有效氯含量1000mg/L◆對微生物形成保護膜：使消毒活性成分難以接觸微生物而降低其消毒效果；◆與消毒劑有效成分發(fā)生結(jié)合反應(yīng)：消耗消毒劑有效成分，使消毒活性喪失或降低。有機物干擾因素：對策！消毒干擾因素風(fēng)險：4008783377強化消毒前清洗過程盡量減少各種干擾因素強化清洗：酶的活性及其影響因素

影響酶的活性的因素：

物理因素：加熱、光照等

化學(xué)因素：金屬離子、表面活性劑、酸及鹽類化合物等生物因素：酶之間的生物降解以上因素都可能使酶變性而失去催化作用，因此保持酶活是酶制劑的關(guān)鍵技術(shù)，而且具有較高的技術(shù)難度！酶的活性----即酶的催化活性，即酶的催化能力和強度。是指在給定各種條件下酶催化一個反應(yīng)的能力。簡稱“酶活”選擇具有抗干擾功能的消毒劑盡量健之素鄰苯二甲醛消毒劑實驗結(jié)論

北京市疾病預(yù)防控制中心健之素鄰苯二甲醛消毒劑5969mg/L(原液)，在25%小牛血清存在條件下，對枯草桿菌黑色變種芽胞殺滅率無影響

HE-OPA

高效抗干擾！◆全面抗干擾：

抗酸堿干擾，pH值適應(yīng)范圍3-9

；

抗有機物干擾，25%-50%有機物不影響效果。◆原液使用：

本品一元包裝，原液使用，不需活化；◆連續(xù)使用：

本品可連續(xù)使用7-14天或連續(xù)60-80次日本消化內(nèi)鏡技師委員會2004：內(nèi)窺鏡清洗消毒的標準（第二版）

消毒劑

高水平消毒時間優(yōu)點

缺點

安全風(fēng)險評估

戊二醛

浸泡10分鐘，然后用清水洗凈，再用酒精進行追加干燥處理

可靠，在有機物存在的情況下具有較好的殺菌效果

對戊二醛有耐性的膿腫分枝桿菌用2%的戊二醛進行45分鐘的消毒也沒有死毒性評估：為了避免接觸戊二醛，盡可能的使用內(nèi)窺鏡自動沖洗機，并且設(shè)置專用的排氣裝置

鄰苯二甲醛

5分鐘對與皮膚和粘膜的刺激較少，臭氣也較少，物質(zhì)適應(yīng)性很優(yōu)越價格貴，容易和蛋白質(zhì)發(fā)生結(jié)合雖然能使蛋白質(zhì)等有機物變黑，但這是因為洗凈工作不充分造成的

過氧乙酸

5分鐘消毒效果即使在有機物中效果也不低

價格貴，分解之后，會生成醋酸，過氧化氫，氧氣，水，所以會生成有害物質(zhì)

因為金屬腐蝕性很高，所以，制造商調(diào)節(jié)PH值也出售能夠使用內(nèi)窺鏡的東西的專用的洗凈機

酸性電解水鹽度20～50ppm，PH值2.7，在很短的10秒鐘內(nèi)就能殺死微生物

廉價

0.1％以上的有機物（血清）就會使其失去殺菌能力，而且，要殺死抗氧菌需要2分鐘以上，對內(nèi)窺鏡有腐蝕，而且，考慮到消毒效果和穩(wěn)定性，鹽濃度和能確定PH值的東西是很必要的消毒劑的應(yīng)用選擇風(fēng)險內(nèi)鏡消毒第四大風(fēng)險：◆快速消毒（5分鐘之內(nèi)）；◆高水平消毒（能殺滅芽胞及分枝桿菌）；◆廣譜消毒（殺滅各種致病微生物）；◆全面抗消毒劑耐藥（分枝桿菌等高度敏感）；◆EPS裂解功能（細菌生物膜--聚合多糖基質(zhì)）；◆抗有機物干擾（抗力至少大于有機物25%）；◆抗酸堿性干擾（pH適應(yīng)范圍越寬越好）；◆克服微生物表面張力（高效滲透消毒能力）；◆良好的材質(zhì)兼容性（無腐蝕、無損傷）；◆良好的理化穩(wěn)定性（無主藥分解及溶劑揮發(fā)）;◆安全無害（實際無毒、無刺激、無致癌等作用）；理想內(nèi)鏡消毒劑消毒劑的消毒水平等級：滅菌劑(sterilization)

能殺滅一切微生物的滅菌劑，無菌保證水平要達到10-6。高水平消毒劑（high-leveldisinfection）

能殺滅各種微生物，在合適條件下，使用足夠濃度時也能殺滅細菌芽孢的消毒劑。中效消毒劑（intermediate-leveldisinfectant）

可殺滅各種細菌繁殖體、結(jié)核桿菌、親脂病毒和某些親水病毒、真菌孢子，但不能殺滅芽胞的消毒劑。低效消毒劑（low-leveldisinfectant）

只能殺滅除結(jié)核桿菌以外的各種細菌繁殖體，親脂病毒和某些真菌的消毒劑。防腐（antisepsis）

殺滅或抑制活體組織上微生物的生長繁殖，以防止組織感染，稱為防腐。保藏（preservation）

采用化學(xué)藥物或物理的方法防止物質(zhì)的生物學(xué)腐敗，稱為保藏（或保存）?？咕╝ntibacteria）和抗菌劑(antibacterialagent)抑菌（bacteriostasis）和抑菌劑（bacteriostasisagent）滅菌劑高效消毒劑中效消毒劑低效消毒劑醛類：

甲醛、戊二醛．

鄰苯二甲醛烷基化物類:

環(huán)氧乙烷、

環(huán)氧丙烷乙型丙內(nèi)酯、

溴化甲烷過氧化物類:

過氧乙酸過氧戊二酸過氧化氫與過氧

乙酸的復(fù)方制劑氯類

次氯酸鹽類、氯胺類．氯化異氰脲酸類氯化海因類溴類：二溴海因、溴氯海因甲氧基乙內(nèi)酰脲類:

二溴二甲基乙內(nèi)酰脲二氯二甲基乙內(nèi)酰脲醛類：甲醛、戊二醛、OPA過氧化物類：過氧化氫、過氧乙酸、過碳酰銨、過硫酸氫鉀、過氧戊二酸、二氧化氯、臭氧雙長鏈季銨鹽類雙癸基二甲基溴化銨、雙癸基二甲基氯化銨雙季銨鹽類碘類：

碘酊碘伏洗必泰碘醇類：

乙醇異丙醇丙二醇．三氯丁醇金屬類：

高錳酸鉀紅汞．銀離子異塞唑啉酮單鏈季銨鹽：苯扎氯銨苯扎溴銨吡啶溴銨雙胍類：氯己啶阿立西定酸或堿類：乳酸．醋酸.碳酸鈉酚類：石炭酸（苯酚）煤酚皂（甲酚）鹵化酚（六氯酚）氯羥二苯醚DP300植物類消毒成分消毒劑類別及其消毒水平等級滅菌劑高效消毒劑中效消毒劑低效消毒劑滅菌器械高度危險物品中度危險物品低度危險物品分支桿菌（結(jié)核桿菌、枯草桿菌、牛結(jié)核桿菌、梭狀芽胞桿菌、龜型分枝桿菌）

細菌芽孢（炭疽桿菌芽泡、枯草桿菌芽孢、破傷風(fēng)桿菌芽孢、肉毒桿菌芽孢）脂質(zhì)病毒（中等大小病毒）(單純胞疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨細菌病毒、HBV、HIV）革蘭氏陽性菌（G﹢）(葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌）革蘭氏陰性菌（G﹣）(大腸桿菌、變型桿菌、綠膿桿菌、克雷白菌、腦膜球菌、淋球菌）真菌(白色念珠菌、新型隱球菌、表皮癬菌屬、毛癬菌屬、曲霉菌、青霉菌、芽生菌屬）親水性病毒（小病毒）(甲型肝炎、脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、鼻病毒）朊毒體(最大抵抗力等級）隱形孢子(Coccidia)

大型無包膜病毒（L-non-envenloped-V）高效消毒中效消毒滅菌劑微生物對消毒劑抵抗力大小順序低效消毒美國英國歐盟澳大利亞日本中國鄰苯二甲醛過氧乙酸戊二醛鄰苯二甲醛過氧乙酸酸化水鄰苯二甲醛過氧乙酸酸化水戊二醛鄰苯二甲醛過氧乙酸戊二醛鄰苯二甲醛過氧乙酸酸化水含氯消毒劑戊二醛戊二醛酸化水鄰苯二甲醛含氯消毒劑國內(nèi)外常用的內(nèi)鏡消毒劑美國FDA注冊和推薦的內(nèi)鏡消毒劑

>2.4的戊二醛溶液；

0.55%的鄰苯二甲醛溶液；

含1.64%石炭酸/石炭酸鹽的0.95%戊二醛溶液；

含0.23%的過氧乙酸的7.35%過氧化氫溶液；

7.5%的過氧化氫溶液；

美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）推薦使用消毒劑：

0.55%的鄰苯二甲醛溶液；不含表面活性劑的戊二醛戊二醛鄰苯二甲醛復(fù)合過氧化物

替代區(qū)別鄰苯二甲醛戊二醛濃度醛的濃度低

0.55%醛的濃度高2～3%濃度消毒時間

5分鐘達到高效消毒水平，無耐藥菌

30-45

分鐘達到高效消毒水平，耐藥菌高效消毒并可達滅菌水平，無耐藥菌分枝桿菌、銅綠假單胞菌等對其耐藥穩(wěn)定性性質(zhì)穩(wěn)定，一元包裝不需活化，不揮發(fā)、不易被氧化。性質(zhì)不穩(wěn)定，二元包裝需活化，活化后性質(zhì)不穩(wěn)定，易揮發(fā)，易被氧化。連續(xù)作用可連續(xù)使用14天或60-80次連續(xù)使用時間短副作用性能溫和，無腐蝕、無刺激性；輕度腐蝕，有刺激氣味，刺激眼鼻抗有機物強力抗有機物干擾，清除有機生物膜抗有機物干擾力弱，不易清除生物膜抗酸堿抗酸堿性干擾，pH值適應(yīng)范圍3-9pH值適應(yīng)范圍小7.4-8.5鄰苯二甲醛與戊二醛性質(zhì)與功能區(qū)別健之素鄰苯二甲醛消毒劑實驗結(jié)論

北京市疾病預(yù)防控制中心健之素鄰苯二甲醛消毒劑5969mg/L(原液)能量試驗結(jié)論：最低合格濃度為鄰苯二甲醛含量900mg/L常見微生物污染物的消毒劑選擇：人類免疫缺陷病毒HIV、乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、結(jié)核桿菌等：

大部分高效消毒劑有效，但含氯消毒劑對HCV作用弱，中低效消毒劑殺滅對數(shù)值小于3。隱孢子菌：大部分消毒劑不能滅活，6.0-7.5%的過氧化氫、氧化乙烯殺滅對數(shù)值大于3。幽門螺桿菌：OPA、戊二醛、雙胍、PEG-I、含氯消毒劑敏感，其它不敏感;

大腸桿菌0157：H7：含氯消毒劑、雙鏈季銨鹽敏感人乳頭瘤病毒：含氯消毒劑、OPA、戊二醛、

PEG-I敏感，

醇、單鏈季銨鹽、酚類、雙胍不敏感.耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、NORWAIK病毒：

洗必泰、季銨鹽、雙胍類等耐藥，絕大部分高效消毒劑有效克-雅病病原體（CJD）：有效消毒劑（1h殺滅對數(shù)值大于3）：＞1000mg/L含氯消毒劑、氫氧化鈉、0.9%1mol/L石碳酸、硫氰酸胍無效消毒劑（1h殺滅對數(shù)值小于3）：50-55%乙醇、50mg/L二氧化氯、3.7%甲醛、5%戊二醛、3%過氧化氫、2%碘酊、過氧乙酸、0.6%石碳酸或石碳酸鹽、0.1%-0.8%高錳酸鉀、

消毒劑的毒理學(xué)風(fēng)險內(nèi)鏡消毒第五大風(fēng)險：北京健之素醫(yī)藥科技有限公司

LD100—絕對致死量LD50—半數(shù)致死量MLD（LD）—最小致死量MTD—最大耐受量MEL—最小有作用劑量MNEL—最大無作用劑量毒性作用劑量化學(xué)物質(zhì)的急性毒性分級標準（WHO，1977）毒性分級ig大、小鼠LD50吸入大、小鼠LC50涂皮兔LD50

人口服可能的致死量

（mg/Kg）（mg/L）（mg/Kg）(g)極毒＜1＜10＜50.06劇毒

1-5010-1005-444中等毒

51-500101-100045-35030低毒

501-50001001-10000351-2180250實際無毒＞5000＞10000＞2180＞1200注：吸入毒性LC50指中毒欄中的濃度，一次中毒2～4h,觀察24天。我國消毒劑毒性評價的毒理學(xué)試驗方法◆急性經(jīng)口毒性試驗檢測消毒劑對實驗動物的急性毒性作用和強度，并為其它性毒性試驗提供劑量依據(jù)。觀察給藥后14d動物中毒表現(xiàn)、死亡數(shù)量和時間，并計算LD50（半數(shù)致死量）。◆急性吸入毒性試驗檢測消毒劑對實驗動物的急性吸入毒性作用和強度。選用小鼠或大鼠，在染毒柜內(nèi)作一次性吸入暴露。暴露時間為2～4h。觀察14d，計算LC50（半數(shù)致死濃度）。◆皮膚刺激試驗檢測消毒劑對實驗動物皮膚的刺激或腐蝕作用和強度。根據(jù)不同時間動物局部皮膚的紅斑（或）水腫反應(yīng)程度，計算皮膚刺激指數(shù)，評定對受試功物皮膚刺激級別（無刺激性、輕刺激性、中等刺激性、強刺激性）。我國消毒劑毒性評價的毒理學(xué)試驗方法◆急性眼刺激試驗檢測消毒劑對實驗動物眼睛的急性刺激和腐蝕作用及其強度。

將受試物溶液1～2滴，滴入家兔的一側(cè)眼結(jié)膜囊內(nèi)，另一側(cè)眼作為對照。滴受試物后，立即使眼被動閉合4s，用生理鹽水沖洗5min，于滴眼后1、24、48h和4、7d，用肉眼檢查家兔眼角膜、鞏膜和結(jié)膜的損傷程度，計算急性眼刺激積分指數(shù)，

評定該受試物對黏膜的刺激強度（無刺激性、輕度刺激性、刺激性、中度刺激性、輕重度刺激性、重度刺激性）?！絷幍勒衬ご碳ぴ囼灆z測消毒劑對實驗動物陰道粘膜的刺激作用和強度。

選用成年雌性家兔或大鼠，分為染毒組、賦形劑對照組和空白對照組，家兔每組4只，大鼠每6只。用適當大小的滅菌的棉條浸以受試物置動物陰道內(nèi)（賦形劑對照組以同樣大小的棉條浸以滅菌生理鹽水），與陰道黏膜接觸

4h。于24h時處理動物，取出局部陰道組織，觀察有無充血、水腫現(xiàn)象。

根據(jù)陰道黏膜的變化，判斷消毒劑對黏膜刺激強度級別（無刺激性、輕刺激性、中等刺激性、強刺激性）。我國消毒劑毒性評價的毒理學(xué)試驗方法◆皮膚變態(tài)反應(yīng)試驗檢測消毒劑重復(fù)接能后，實驗動物產(chǎn)生皮膚變態(tài)反應(yīng)的可能性及其強度。根椐致敏率判斷該消毒劑致敏強度（極輕、輕度、中度、強度、極強）。◆蓄積毒性試驗檢測消毒劑多次接觸對實驗動物的蓄積毒性作用。根椐出現(xiàn)受試動物出現(xiàn)死亡的劑量或未出現(xiàn)死亡情況判斷蓄積毒性程度（極強蓄積毒性、強蓄積毒性、中等蓄積毒性、弱蓄積毒性）?！糁峦蛔冊囼灆z測消毒劑對體處培養(yǎng)的動物細胞的基因突變作用。（1）體外哺乳動物細胞基因突變試驗；（2）體外哺乳動物細胞染色體畸變試驗；（3）小鼠骨髓細胞多染紅細胞微核試驗；（4）哺乳動物骨髓細胞染色體畸變試驗；（5）程序外DNA修復(fù)合成試驗；（6）小鼠精子畸形試驗；（7）睪丸生殖細胞染色體畸變試驗。我國消毒劑毒性評價的毒理學(xué)試驗方法◆亞慢性毒性試驗檢測消毒劑較長期染毒對實驗動物的毒性作用用及其靶器官。確定受試物最小觀察到有害作用量和最大未觀察到有害作用劑量及毒性作用的靶器官?！糁禄囼灆z測消毒劑對妊娠實驗動物有無致畸胎性。確定其末觀察到發(fā)育毒性的劑量，以致畸指數(shù)表示：致畸指數(shù)≤10為基本不致畸，10-100為致畸，＞100為強致畸◆慢性毒性試驗

檢測受試物長期染毒對實驗動所產(chǎn)生的毒性作用。確定受試物最小觀察到有害作用量和最大未觀察到有害作用劑量及毒性作用的靶器官。◆致癌試驗檢測長期接觸消毒劑后實驗動物出現(xiàn)腫瘤的情況，評價其致癌性。計算致癌發(fā)生率。

<1>有效氯與有機物反應(yīng)生成鹵代烷氯胺類生成物的毒性

CCl4

(四氯化碳)

CH4(-CH3)+HClO

致癌、可引起肝小葉中心壞死

CHCl3(氯仿)

CH2Cl-CH2Cl(二氯乙烷)引起腎臟損害

CH2=CH2(-CH2-CH3)+HClOCH2Cl-CHCl2(三氯乙烷)引起神經(jīng)毒性

RR’-NH+HOClRR’-NCl(氯胺類)引起腎臟損害

含氯消毒劑毒性大多為低毒級物質(zhì)含氯消毒劑毒性主要來源<2>有效氯消毒劑自然分解反應(yīng)中間體的毒性

ClHNNO=CC=OO=CC=O

Cl-NN-Cl

NN

CC

0(LD50=1000-1500mg/kgBW)

(異氰脲酸LD50=500-700mg/kgBW)

NaNa

NNO=CC=OO=CC=O