治療心功能衰竭的藥物課件

發(fā)病誘因感染、特別是肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等體力負荷過重或情緒激動鈉鹽攝入過多嚴重的快速型或緩慢型心律失常反復(fù)肺栓塞妊娠和分娩、貧血、甲亢惡化大量快速靜脈補液風(fēng)濕性、病毒性或中毒性心肌炎抑制心肌收縮藥物：如β-受體阻滯劑、維拉帕米等，或洋地黃中毒嚴重電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鈣或低血鎂心臟負荷加重（1）后負荷（收縮期負荷）加重：見于主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄，高血壓病肺動脈高壓等。（2）前負荷（舒張期負荷）加重：見于主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致的血液返流及全身性血容量增多（甲亢、嚴重貧血、動靜脈瘺等），回心血量增加。臨床癥狀左心衰竭臨床表現(xiàn)---肺淤血、肺水腫所致（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難；②陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴重的可演變?yōu)榧毙苑嗡[而表現(xiàn)劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等癥狀；③端坐呼吸；④心源性哮喘；（2）體征：肺底濕性羅音或全肺濕性羅音伴哮鳴音，奔馬律與交替脈；（3）X線檢查：左心室或左心房增大，肺紋增粗，急性肺水腫時可見肺門向肺野擴散云霧狀陰影。（4）血流動力學(xué)監(jiān)測：左心室舒張末期壓增高，飄浮導(dǎo)管測定肺動脈毛細血管楔嵌壓增高>12mmHg。右心衰竭臨床表現(xiàn)---體循環(huán)靜脈淤血所致（1）上腹脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部疼痛；（2）頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性；（3）肝大、壓痛、中等硬度、邊緣圓鈍、肝功損害；（4）水腫，以踝部和下肢為著，臥位時見于腰骶部；（5）腹水和胸水；（6）X線檢查：右心增大（7）血流動力學(xué)監(jiān)測：靜脈壓明顯增高。紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級方案

I級體力活動不受限制，日?；顒訜o心力衰竭的癥狀I(lǐng)I級體力活動輕度受限，日?；顒雍凸ぷ鞒霈F(xiàn)心力衰竭的癥狀I(lǐng)II級體力活動明顯受限，稍事活動后即出現(xiàn)癥狀Ⅳ級一切體力活動均受限制，休息時仍有癥狀

傳統(tǒng)目標：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化現(xiàn)代目標：除上述目標外，還應(yīng)能防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低患者死亡率和改善預(yù)后。

治療慢性心功能不全的藥物：

1.強心苷類藥：地高辛2.非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)3.減負荷藥：利尿藥：氫氯噻嗪血管舒張藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利（2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯

β—受體阻斷劑：美托洛爾

4.其他藥（1）擴血管藥：硝酸酯類、α受體阻斷藥。（2）鈣通道阻滯藥：氨氯地平第一節(jié)強心苷

強心苷（強心甙）是一類有強心作用的苷類化合物，它能選擇性地作用于心肌。臨床上用于治療慢性心功能不全及某些心律失常?！緛碓磁c化學(xué)】來源于植物如紫花洋地黃和毛花洋地黃，所以又稱洋地黃類藥物。常用的有地高辛和洋地黃毒苷。強心苷由糖和苷元結(jié)合而成。強心苷加強心肌收縮性作用來自苷元，糖則能增強苷元的水溶性，延長其作用。小提示75：如有測試，要提前通知應(yīng)聘者。(1)用蘇打水浸過的干凈布冷敷局部，涂上獾油、清涼油等。兩個雇員齊心協(xié)力共同完成主管指定的任務(wù)。 對公司重要的雇員不能全職工作，但希望繼續(xù)為公司兼職工作。3.5.1口頭確認根據(jù)產(chǎn)品的特征來鎖定客戶，是我們在尋找客戶之前首先要做的事情。即首先了解你所要銷售的汽車產(chǎn)品，這款汽車的客戶群在哪里。第二次面試一般基于以下理由進行：三、課堂小結(jié)規(guī)范管理的八字原則一是我國國內(nèi)目前的經(jīng)濟能力有限；小提示24：申請表為每個應(yīng)聘者提供了同等的競賽場地。三、學(xué)習(xí)正確的止血方法作業(yè)?！舅巹訉W(xué)】

吸收洋地黃毒苷和地高辛極性小，口服吸收好；毒毛花苷K及西地蘭極性大，口服不易吸收，應(yīng)靜脈給藥。分布可與血漿蛋白結(jié)合，不同強心苷結(jié)合率差別較大。洋地黃毒苷＞地高辛＞毒毛花苷K。結(jié)合率高者作用出現(xiàn)慢而持久。心肌分布濃度最高。可透過胎盤屏障，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等，母體乳汁中地高辛濃度接近血藥濃度，使用時應(yīng)注意。消除洋地黃毒苷：主要經(jīng)肝代謝，原形藥經(jīng)腎排泄極少，消除慢，易蓄積，肝功不良者慎用。地高辛：肝臟代謝較少，大部分經(jīng)腎臟以原形排泄，腎功不良及老年人應(yīng)注意。毒毛花苷K：幾乎全部以原形經(jīng)腎排泄，消除快，無蓄積，中毒易解救【藥理作用】（一）對心臟的作用⒈加強心肌收縮力﹙正性肌力作用﹚強心苷對心房和心室、正常心和已衰竭心都有效。

⑴增強心肌收縮效能表現(xiàn)為心肌收縮最高張力和心肌張力上升速度的提高。故舒張期相對延長，回心血量增多；心臟每博作功明顯增加，有利于提高每博輸出量。

重點⑵增加衰竭心臟的輸出量強心苷對正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。⑶增加心肌收縮力的同時不增加甚至減少心肌耗氧量，提高心臟作功效率強心苷能降低衰竭心臟的氧耗，但不能降低正常心臟的氧耗。正性肌力作用的作用機制

強心苷與它的受體，即細胞膜上Na+-K+—ATP酶相結(jié)合并抑制其活性約20％，使鈉泵失靈，結(jié)果是細胞內(nèi)Na+量增多，K+量減少。胞內(nèi)Na+量增多后，再通過Na+—Ca2+雙向交換機制，結(jié)果是細胞內(nèi)Ca2+量增加，肌漿網(wǎng)攝取Ca2+也增加，儲存增多。這樣，在強心苷作用下，心肌細胞內(nèi)可利用的Ca2+量增加，使收縮加強。

⒉減慢竇性頻率（負性頻率作用）

對CHF而竇律較快者尤為明顯。強心苷通過增加心輸出量反射性加強迷走神經(jīng)活性而減慢心率，也有交感神經(jīng)活性反射性降低的因素。減慢竇性頻率對CHF患者是有利的，它使心有較好休息、獲得較多的冠狀動脈血液供應(yīng)，又使靜脈回心血量更充分而能搏出更多血液。

⒊對心肌電生理特性的影響（1）自律性①降低竇房節(jié)自律性：增強迷走神經(jīng)張力而促進K+外流，使最大舒張電位下移，與閾電位距離加大，降低竇房節(jié)自律性。②提高浦肯野纖維自律性：直接抑制Na+-K+-ATP酶，使細胞內(nèi)失K+，最大舒張電位上移提高浦肯野纖維的自律性。

強心苷治療量與中毒量接近，安全范圍窄，易致中毒。中毒時可明顯抑制Na+-K+-ATP酶，K+內(nèi)流減少，最大舒張電位減小，自律性增高，易發(fā)生心律失常。（2）傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。增強迷走神經(jīng)張力而阻滯房室結(jié)0相Ca2+內(nèi)流，房室傳導(dǎo)減慢，即負性傳導(dǎo)作用。中毒時可造成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。（3）有效不應(yīng)期：縮短心房肌及浦肯野纖維ERP，延長房室結(jié)ERP，阻止過多的室上性沖動傳到心室而減慢心室率，這是治療室上性心動過速的作用基礎(chǔ)。浦肯野纖維自律性增高及ERP縮短是中毒時出現(xiàn)快速型室性心律失常的機制。（４）心電圖表現(xiàn)：治療量時，Ｔ波及Ｓ-Ｔ段出現(xiàn)變化較早，可見T波低平、倒置，S-T段下移呈魚鉤狀；

Q-T間期縮短，提示復(fù)極過程加快，APD縮短；P-R間期延長，反映房室傳導(dǎo)減慢；

P-P間期延長，即兩個心動周期的間隔時間延長，是心率減慢的反映。（二）對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

增強迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低去甲腎上腺素、醛固酮和腎素的分泌。中毒量的強心苷可作用于中樞延腦極后區(qū)，明顯增高外周交感神經(jīng)張力，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，可引起各種心律失常。（5）頭皮撕傷分及時及早進行消毒止血，防止傷口感染。(2)對咬傷處不要包扎，也不要縫合。對是否給予應(yīng)聘者面試機會猶豫不決時，不要輕易拒絕，可以征求你同事的意見，他們可以是你信任的人，也可以是將要同該新雇員一同工作的人。別人的看法比較客觀，可能會幫助你面試一個看似不合適而實際上適合空缺崗位的人。另外你的同事可以為這種應(yīng)聘者提供其他工作機會?？蛻舨幌Ｍ裁?、遇到緊急事故不要慌張，運用所學(xué)到的自救和互救本領(lǐng)。第二，客戶擔(dān)心他的要求和想法不能得到滿足，這也很正常。比如，客戶要求現(xiàn)貨交易，而有的時候?qū)Ｙu店沒有現(xiàn)貨，客戶不得不等兩天，有時客戶需要的顏色也沒有，要等兩天；客戶有時還會要求價格再降低一些，有的時候也不能夠得到滿足。教學(xué)過程：1、初步認識各種交通信號、標志和標線的作用。3.5.1口頭確認（3）大聲呼救，請求別人救助。（三）利尿作用

通過正性肌力作用使腎血流量增加，還可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，使Na+重吸收減少，從而產(chǎn)生利尿作用。（四）對血管的作用

直接收縮血管平滑肌，升高外周阻力。但CHF患者用藥后，由于交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接收縮血管的作用，因此血管阻力下降、心排血量及組織灌流增加、動脈壓不變或略升。

【臨床應(yīng)用】

強心苷主要用于治療CHF和某些心律失常。慢性心功能不全

對瓣膜病、高血壓、先天性心臟病、動脈粥樣硬化等所引起者療效較好。對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。對肺源性心臟病、嚴重心肌損傷或活動性心肌炎如風(fēng)濕活動期的CHF療效亦較差。

對心肌外機械因素引起的CHF，包括嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎，療效很差甚至無效。

某些心律失常

1.心房纖顫強心苷是主要藥物，用藥目的不在于停止房顫而在于保護心室免受來自心房的過多沖動的影響，減少心室頻率。用藥后多數(shù)患者的心房纖顫并未停止，而循環(huán)障礙得以糾正。這是強心苷抑制房室傳導(dǎo)的結(jié)果，使較多沖動不能穿透房室結(jié)下達心室而隱匿在房室結(jié)中。

2.心房撲動心房撲動時，強心苷的治療功能在于它能不均一地縮短心房不應(yīng)期，引起折返激動，使心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。某些患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強心苷，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。

3.陣發(fā)性室上性心動過速

強心苷通過興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)的作用，可有療效。對室性心動過速，禁用強心苷，因有引發(fā)心室纖顫的危險?！静涣挤磻?yīng)】

強心苷的治療量與中毒量接近（治療量相當于中毒量的60%），故容易發(fā)生毒性反應(yīng)。

1.胃腸道反應(yīng)：較常見，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，應(yīng)注意與強心苷用量不足心衰未受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別。后者由胃腸道淤血所引起。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及視覺障礙：有眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等。視覺障礙表現(xiàn)為黃視癥、綠視癥及視覺模糊等。3.心臟毒性（最危險）

可出現(xiàn)各種心律失常，多見早見的是室性早搏。如果發(fā)生室性心動過速和心室纖顫則有生命危險。這些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纖維自律性增高及遲后除極觸發(fā)活動所致的異位節(jié)律的出現(xiàn)；

房室結(jié)傳導(dǎo)性的抑制—

房室傳導(dǎo)阻滯；

竇房結(jié)自律性的降低—

竇性心動過緩。強心苷中毒的防治先要明確中毒診斷，可根據(jù)心電圖的變化與臨床癥狀作出初步判斷。測定強心苷的血藥濃度則有重要意義。預(yù)防：1.用藥劑量個體化并根據(jù)用藥后的臨床反應(yīng)隨時調(diào)整劑量。2.注意誘發(fā)因素：如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。3.警惕中毒先兆的出現(xiàn)：如劇烈嘔吐、一定次數(shù)的室性早搏、竇性心律過緩低于60次／分及視色障礙等。一旦出現(xiàn)立即停藥。4.注意合并用藥的影響。解救：

1.及時停用強心苷:輕度中毒時不良反應(yīng)可自行消失。2.對過速性心律失常者可用鉀鹽靜脈滴注，輕者可口服。3.苯妥英鈉能控制室性早搏及心動過速而不抑制房室傳導(dǎo)，它能與強心苷競爭性爭奪Na+-K+—ATP酶而有解毒效應(yīng)。利多卡因也有效。4.對中毒時的心動過緩或房室阻滯宜用阿托品解救。

5.危及生命的重度中毒者，使用地高辛抗體Fab片段靜脈注射。給藥方法

強心苷的傳統(tǒng)用法分為兩步，即先獲足夠效應(yīng)而后維持之。用藥先給全效量即“洋地黃化量”，而后逐日給予維持量。1.全效量給藥方法：（1）速給法適用于病情較重且2周內(nèi)未用過強心甙者,24小時給完全效量。（2）緩給法適用于中、輕度患者，三天內(nèi)給完全效量。

2.逐日恒量給藥法（維持量療法），適用于中、輕度患者?？擅黠@降低中毒發(fā)生率。強心苷的用量應(yīng)做到個體化。第二節(jié)非強心苷類

一、磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶是cAMP降解酶，抑制此酶活性將增加細胞內(nèi)cAMP的含量，促進細胞外Ca2+內(nèi)流，發(fā)揮正性肌力作用和血管舒張作用，增加心輸出量，減輕心負荷，降低心肌氧耗量，緩解CHF癥狀。氨吡酮（氨力農(nóng)）：人工合成，有較強的正性肌力作用，且能舒張外周血管。但不良反應(yīng)較多，僅用于靜注治療急性心功能不全和對強心甙無效或慢性頑固性心衰。米利酮（米力農(nóng)）：氨力農(nóng)同類物，作用與氨力農(nóng)相似，但正性肌力作用比氨力農(nóng)強10-30倍。

二、β受體激動藥扎莫特羅（xamoterol）

選擇性β1受體部分激動藥，短期應(yīng)用可改善癥狀，對交感神經(jīng)有雙向調(diào)節(jié)作用。

輕度CHF患者，交感神經(jīng)活性較低，發(fā)揮激動藥作用。

重度CHF患者或患者在運動、激動時，交感活性較高，發(fā)揮阻斷藥作用。

適用于輕、中度患者。三、多巴胺受體激動劑

異波帕胺（ibopamine）藥理作用1.舒張腎血管，增加腎血流量而產(chǎn)生明顯利尿作用；2.正性肌力作用，增加心排出量；3.舒張外周血管，減輕后負荷。當溶液霧化成霧滴時，必須向分散液滴供給一定的能量，用來克服在形成新的更多表面的表面張力和拈滯力。6.對現(xiàn)有報警器材定期檢查，發(fā)現(xiàn)報警失靈應(yīng)及時報修。浸提溶劑中加酸的主要目的，一是促進生物堿的浸出，提高部分生物堿的穩(wěn)定性；二是使有機酸游離，便于用有機溶劑浸提，除去酸不溶性雜質(zhì)等。常用的酸有硫酸、鹽酸、醋酸、酒石酸、枸櫞酸等。多效蒸發(fā)和單效蒸發(fā)的比較：（七）多媒體教室安全管理制度四、檢查科室應(yīng)將檢查情況及時通知受檢科室，各科室負責(zé)人應(yīng)每日消防安全檢查情況通知，若發(fā)現(xiàn)本單位存在火災(zāi)隱患，應(yīng)及時整改。Ⅲ由于溶液中液位高度所產(chǎn)生的靜壓力而引起的沸點升高。液層高度過高，靜壓力增大，溶液沸騰蒸發(fā)需要克服這種靜壓力后才能進一步蒸發(fā)，會導(dǎo)致沸點升高。霧化輪產(chǎn)生的液滴尺寸受下列操作參數(shù)的影響：輪轉(zhuǎn)速、輪徑、輪結(jié)構(gòu)（葉片數(shù)目和幾何形狀），進料速率、料液和空氣的黏度，料液的表面張力，在工業(yè)噴霧干燥操作條件下，對液滴最有影響的參數(shù)是輪的圓周速度和葉片上的液體負荷即進料速率。十一、窗口、陽臺等部位不應(yīng)設(shè)置影響逃生和滅火救援的柵欄，如必須設(shè)置時，應(yīng)有從內(nèi)部易于開啟。1．電工必須負責(zé)合理、規(guī)范布設(shè)校園電源供應(yīng)系統(tǒng)，任何部門調(diào)整、改用電源必須征得管電人員的同意。7．學(xué)校應(yīng)適當組織學(xué)生參加力所能及的勞動，對于有危險的勞動項目不得安排學(xué)生參加。第三節(jié)減輕心臟負荷的藥

一、利尿藥（一）利尿藥的治療作用1.通過排鈉利尿，消除鈉水潴留，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負荷，改善心臟泵血功能，增加心輸出量。2.通過排鈉使血管平滑肌細胞內(nèi)Na+減少，因而Na+-

Ca2+交換減少，細胞內(nèi)可利用的Ca2+減少，使血管平滑肌張力和收縮程度降低，減輕心臟后負荷，改善心臟泵血功能。（二）利尿藥的應(yīng)用適用于輕度或中度心功能不全。與排鉀利尿藥合用注意補鉀。

二、血管擴張藥通過擴張血管減輕心臟前、后負荷，改善心臟泵血功能，對CHF產(chǎn)生治療作用。分類：1.舒張阻力血管藥2.舒張容量血管藥3.均衡舒張血管藥

硝苯地平（nifedipine）適用于高血壓合并心力衰竭患者。硝酸甘油（nitroglycerin）適用于伴有冠心病及肺淤血癥狀明顯的心力衰竭患者。肼屈嗪（hydralazine）適用于腎功不全患者。第四節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥藥理作用：干擾腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)的形成減少；并可抑制激肽酶Ⅱ，減少緩激肽的分解代謝，使血管擴張。代表藥物：卡托普利、依那普利等。β受體阻斷藥

交感神經(jīng)興奮性增強是心功能不全時機體的重要適應(yīng)機制之一，但這種適應(yīng)機制有二重性，在短期內(nèi)提高心肌的收縮性，心排出量增加，舒張末期壓下降，從而使心功能不全的癥狀得到暫時緩解。作用機制：阻斷β1受體，使去甲腎上腺素不能與β1受體結(jié)合，導(dǎo)致阻力血管擴張，心率減慢，心臟負荷降低，心肌耗氧減少，心排血量增多；腎素分泌減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用減弱，心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，心功能進一步改善；去甲腎上腺素減少，心肌細胞內(nèi)Ca2+和自由基降低，減少心肌細胞損傷和死亡，適用于缺血性心臟病，高血壓性心臟病及擴張型心臟病所致的心功能不全。β受體阻斷藥治療心功能不全應(yīng)遵守以下原則：沒有β受體阻斷的禁忌癥；維持原有的抗心功能不全治療從小劑量開始，劑量遞增要慢；選用β1受體阻斷藥或α、β受體阻斷藥；心功能不全癥狀加重，應(yīng)暫緩增加劑量或略減劑量。治療急性心功能不全藥物選擇合并高血壓者，首選血管擴張劑，如靜注硝普鈉；血壓偏低者，可靜注硝酸甘油靜注強效利尿藥如呋喃苯胺酸正性肌力藥，靜注西地蘭，作用快速，對未用過強心甙的患者療效較好；已用過強心甙者，用量宜??；急性心梗早期應(yīng)盡量避免應(yīng)用；合并心源性休克可用擬交感胺類藥如多巴酚丁胺。本次課目的：1.了解強心苷的概念、來源與基本化學(xué)結(jié)構(gòu)。2.掌握強心苷的藥理作用（難點）3.掌握強心苷的應(yīng)用、中毒及其防治和給藥方法。

心臟負荷加重（1）后負荷（收縮期負荷）加重：見于主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄，高血壓病肺動脈高壓等。（2）前負荷（舒張期負荷）加重：見于主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致的血液返流及全身性血容量增多（甲亢、嚴重貧血、動靜脈瘺等），回心血量增加。第一節(jié)強心苷

強心苷（強心甙）是一類有強心作用的苷類化合物，它能選擇性地作用于心肌。臨床上用于治療慢性心功能不全及某些心律失常?！緛碓磁c化學(xué)】來源于植物如紫花洋地黃和毛花洋地黃，所以又稱洋地黃類藥物。常用的有地高辛和洋地黃毒苷。強心苷由糖和苷元結(jié)合而成。強心苷加強心肌收縮性作用來自苷元，糖則能增強苷元的水溶性，延長其作用。分布可與血漿蛋白結(jié)合，不同強心苷結(jié)合率差別較大。洋地黃毒苷＞地高辛＞毒毛花苷K。結(jié)合率高者作用出現(xiàn)慢而持久。心肌分布濃度最高?？赏高^胎盤屏障，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等，母體乳汁中地高辛濃度接近血藥濃度，使用時應(yīng)注意。（二）對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

增強迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低去甲腎上腺素、醛固酮和腎素的分泌。中毒量的強心苷可作用于中樞延腦極后區(qū)，明顯增高外周交感