醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書1.申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本信息申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：（公立/私立）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)性質(zhì)：（醫(yī)院/診所/其他）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：法定代表人/負(fù)責(zé)人：聯(lián)系人及聯(lián)系方式：2.申請(qǐng)內(nèi)容本申請(qǐng)機(jī)構(gòu)將申請(qǐng)完成以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收：申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記驗(yàn)收；申請(qǐng)變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍登記驗(yàn)收；申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記驗(yàn)收；申請(qǐng)換發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記驗(yàn)收。3.申請(qǐng)資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證原件及復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及復(fù)印件；申請(qǐng)變更范圍的相關(guān)文件原件及復(fù)印件；申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)或換發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的相關(guān)原件和復(fù)印件；申請(qǐng)人提供的相關(guān)法律文件原件和復(fù)印件；申請(qǐng)人提供的其他必要資料及相關(guān)證明文件。4.申請(qǐng)流程申請(qǐng)人向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)；審核部門收到申請(qǐng)后進(jìn)行資格審查；資格審查合格后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，填寫檢查表；申請(qǐng)人提交申請(qǐng)資料，并確認(rèn)整改意見；審核部門對(duì)整改情況進(jìn)行核查；審核部門對(duì)申請(qǐng)資料及審核報(bào)告進(jìn)行審核；審核不合格的情況下，審核部門應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)機(jī)構(gòu)發(fā)出批評(píng)、警告、限期整改等不合格處理決定；審核合格的情況下，審核部門出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。5.申請(qǐng)須知申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序、資料要求提交申請(qǐng)，如有不符合要求的資料，審核部門將不予受理；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)激活現(xiàn)場(chǎng)檢查，填寫檢查表，并且整改整改意見；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照審核部門的要求進(jìn)行整改，并且在規(guī)定期限內(nèi)提交整改說明及證明材料；申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)資料及其他相關(guān)材料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)準(zhǔn)確、合法合規(guī)、完整有效；審核部門應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或不予出具決定；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)妥善保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并按期進(jìn)行更新。6.申請(qǐng)人聲明本機(jī)構(gòu)已經(jīng)仔細(xì)閱讀了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記管理辦法》及相關(guān)規(guī)定，并保證提交的資料完整、真實(shí)、準(zhǔn)確、合法、合規(guī)。如申請(qǐng)資料不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。如申請(qǐng)通過，本機(jī)構(gòu)將遵守有關(guān)規(guī)定，按時(shí)進(jìn)行更新，并對(duì)機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)質(zhì)量、安全等方面進(jìn)行加強(qiáng)。7.申請(qǐng)人簽字甲方：（蓋章）法定代表人/負(fù)責(zé)人：（簽字/日期）聯(lián)系人：附件醫(yī)