電子病歷應(yīng)用與質(zhì)量監(jiān)控課件

電子病歷應(yīng)用與質(zhì)量監(jiān)控.隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展及其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的不斷普及，醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)進程也在不斷深入，電子病歷是其中重要的一個組成部分，代表著未來病歷的發(fā)展方向。.電子病歷的優(yōu)越性電子病歷（electronicPatientrecord，EPR）是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄。規(guī)范病歷書寫，實現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化傳輸速度快共享性好存儲方便容量大長期管理使用成本較低.電子病歷應(yīng)用演示醫(yī)院信息管理系統(tǒng)電子病歷.門診醫(yī)生工作站登陸醫(yī)院信息管理系統(tǒng)身份識別..門診病歷書寫醫(yī)生處置.選擇檢查項目診斷.處方開立科室處方組套維護.病房醫(yī)生工作站..住院患者長期醫(yī)囑開立.住院患者臨時醫(yī)囑開立.化驗檢查無紙化申請.化驗查詢.化驗查詢.影像查詢..影像結(jié)果查詢.藥品詳細信息查詢進一步查詢藥品說明書查詢藥物配伍禁忌.安全用藥提醒.歷史遺囑查詢了解既往用藥情況.HIS系統(tǒng)其他功能手術(shù)申請、手術(shù)審批首頁錄入抗菌素管理單病種登記.網(wǎng)上手術(shù)申請及審批...抗生素分級管理.單病種臨床路徑管理.電子病歷書寫（入院病歷模板）......各?？撇v模板婦產(chǎn)科?？颇０迳窠?jīng)外科專科模板耳鼻喉科?？颇０?病歷書寫.電子病歷系統(tǒng)從電子病歷模板中選取具體內(nèi)容書寫.從電子病歷模板中選取專項內(nèi)容書寫.首次病程記錄模板首次病程錄模板..術(shù)前小結(jié).轉(zhuǎn)出記錄模板.轉(zhuǎn)出記錄模板.病程記錄快速錄入.病歷查詢系統(tǒng)醫(yī)生通過查詢系統(tǒng)查閱病歷.電子病歷質(zhì)量監(jiān)控.實時病歷質(zhì)量控制與終末病歷質(zhì)量控制終末病歷質(zhì)量控制：傳統(tǒng)的質(zhì)量控制模式，由病案室完成，時間上是滯后的實時病歷質(zhì)量控制：是全程實時的醫(yī)療質(zhì)量控制，由質(zhì)量控制辦公室通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控完成，具有時效性、全面性、互動性，切實提高病歷質(zhì)量.實時動態(tài)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控流程圖.電子病歷實時監(jiān)控質(zhì)控電子病歷監(jiān)控界面.點擊查看所需醫(yī)療文件.電子病歷監(jiān)控要點—醫(yī)療文件按時限完成主訴的規(guī)范性現(xiàn)病史完整性查體規(guī)范性診斷的規(guī)范及完整性首次病程錄規(guī)范性病程錄中核心制度的反映醫(yī)療過程符合三合理規(guī)范要求.手術(shù)患者重點選擇性監(jiān)控.如何實施有效的病歷質(zhì)量監(jiān)控?靠自覺?靠制度?.病歷質(zhì)控考評流程圖

.現(xiàn)住院病歷質(zhì)量考評辦法現(xiàn)住院病歷質(zhì)量實行三級考評制度，考評結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理，計5分評分標(biāo)準(zhǔn)按《現(xiàn)住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及扣分辦法》實施質(zhì)控辦考評計4.5分,科室質(zhì)檢員考評計0.4分,醫(yī)療總值班抽檢計0.1分,考評每月實施，考評結(jié)果在次月10日前提交醫(yī)務(wù)處.修訂現(xiàn)住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及扣分辦法提高了病歷內(nèi)涵質(zhì)量的權(quán)重對重點病人的上級醫(yī)師查房記錄提高要求：上級醫(yī)師對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人缺乏重點分析在以往的評分標(biāo)準(zhǔn)中只占有0.5分，而在新的評分標(biāo)準(zhǔn)中則列為重度缺陷對各項討論記錄的實質(zhì)性內(nèi)容提高要求：討論記錄內(nèi)容不全面，以非科室為單位的討論形式均被列為重度缺陷首次病程記錄中鑒別診斷、診療計劃書寫要求更高，所占比重增加.質(zhì)控辦考評病歷抽檢方法質(zhì)控辦每月抽查各?？片F(xiàn)住院病歷，抽檢病歷原則上為住院5天至1月的病歷，抽檢份數(shù)為：檢查當(dāng)日住院病歷數(shù)≤20的科室，抽檢50%；病歷數(shù)在21~50的科室，抽檢30%；病歷數(shù)>50的科室，抽檢25%按《現(xiàn)住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及扣分辦法》考評計分，計分方法：（10-扣分總和/抽檢病歷數(shù)）×0.45即得當(dāng)月該科質(zhì)控辦考評分.運行病歷科室監(jiān)控細則各科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)檢員崗位，質(zhì)檢員由科主任任命，人員相對固定，對科室病歷質(zhì)量全權(quán)負責(zé)各科室質(zhì)檢員負責(zé)每月抽檢本科病歷10份，檢查結(jié)果于當(dāng)月15日前交院質(zhì)量控制辦公室質(zhì)檢員對檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題，及時反饋給當(dāng)事人，并督促其改正，終末病歷生成前由科室質(zhì)檢員發(fā)現(xiàn)并糾正的病歷，不予處罰專科主任對本?？瞥鲈翰v負全責(zé).高年資住院醫(yī)生質(zhì)控辦輪轉(zhuǎn)的規(guī)定加強醫(yī)療文件的規(guī)范化書寫培訓(xùn)是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是減少醫(yī)患矛盾和糾紛的有效手段之一。為此規(guī)定每位臨床醫(yī)生在晉升主治醫(yī)生前應(yīng)在質(zhì)控辦公室輪轉(zhuǎn)工作一個月，同時將此經(jīng)歷計入醫(yī)生個人技術(shù)檔案。具體輪轉(zhuǎn)計劃在完成住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)后由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一安排。...大張旗鼓表揚先進2009年醫(yī)院決定對運行病歷監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量較好的典型病歷、個人及科室給予全院通報表彰并記入科室及個人技術(shù)檔案，并給予相應(yīng)的物質(zhì)獎勵。優(yōu)秀病歷科室獎：根據(jù)運行病歷考核評分結(jié)果，評選出優(yōu)秀病歷科室獎九個，給予通報表揚及綜合目標(biāo)考核加2分優(yōu)秀病歷單項獎：3個醫(yī)療組受到表彰和獎勵優(yōu)秀病歷個人獎：16名醫(yī)生（包括住院醫(yī)生、研究生和留學(xué)生）獲得獎勵.持續(xù)改進措施—誡勉談話對于經(jīng)常出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)師，質(zhì)控辦及時與其進行戒勉談話或通過醫(yī)務(wù)處、科教處要求其到質(zhì)控辦短期學(xué)習(xí)。對病歷監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范醫(yī)療行為，質(zhì)控辦按規(guī)定及時通告相關(guān)科室并匯報醫(yī)務(wù)處，必要時召集相關(guān)人員進行誡勉談話，要求科室寫出書面整改意見.持續(xù)改進措施—組織疑難病歷討論在運行病歷監(jiān)控過程中及時發(fā)現(xiàn)典型或疑難病例，組織全院范圍的教學(xué)查房或疑難病例討論，對培養(yǎng)臨床醫(yī)生診斷思維能力，提高診療水平，起到了積極的促進作用。.持續(xù)改進措施—病歷書寫培訓(xùn)配合科研教育處對所有新入院的實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、各類研究生的病歷書寫進行培訓(xùn)考核。根據(jù)病歷監(jiān)控的情況，對一些病歷書寫質(zhì)量較差的醫(yī)師、及時到質(zhì)控中心重新進行個別培訓(xùn)。.電子病歷中常見問題病歷內(nèi)容記載不規(guī)范病歷記錄有前后矛盾的情況病歷記錄不準(zhǔn)確明顯的大段拷貝不按時限完成.電子病歷網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的優(yōu)勢實效性：與傳統(tǒng)終末質(zhì)控比較，網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的時效性明顯提高。通過實時反饋使大部分問題得到及時改正，避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。全面性：質(zhì)控人員面對的實時醫(yī)療記錄包括病歷、病