多重耐藥菌管理協(xié)作機制及落實方案隔離措施

＊*醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作機制及落實方案多重耐藥菌醫(yī)院感染控制需要臨床醫(yī)護人員藥劑科檢驗科及醫(yī)院感染管理科等人員共同協(xié)作完成為了加強多重耐藥菌定,建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機制，具體方案如下：一、制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會議制度。二、多重耐藥菌的管理主要由感染管理科牽頭,醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科、檢驗科、臨床科室、信息科等共同協(xié)作進行。多重耐藥菌株應(yīng)在檢驗報告單上注明“多重耐藥”的提示及評語：多重耐藥菌請做好隔離防護且每日應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌感染病例信息登記匯總，按要求報告感染管理科。四臨床科室必須嚴格落《多重耐藥菌監(jiān)測及反饋制度。臨床經(jīng)管醫(yī)師在接診感染性疾病患者后及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標本，并追蹤檢驗結(jié)果,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植病例后開具“接觸隔離"并網(wǎng)報《多重耐藥菌醫(yī)院感染防控卡》，科室落實防控措施。各科院感管理小組應(yīng)掌握本科室感染患者的動態(tài),發(fā)現(xiàn)特殊感染情況立即報告感染管理科.五臨床經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)落實抗菌藥物的分級管理實施個體化抗菌藥物給藥方案根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果合理選擇抗菌藥物嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定避免因抗-1-菌藥物使用不當導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生.六所在病區(qū)及時對多重耐藥菌感染或定植患者做好消毒隔離工.臨床科室護理人員落實《常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施。七感染管理科對上報的每《多重耐藥菌醫(yī)院感染防控卡》進行審核，督導(dǎo)臨床科室按要求采取防控措施,對感染或定植患者進行追蹤隨訪直至解除隔離定期公布全院和重點部門多重耐藥菌的感染趨勢分析。八藥劑科和醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強抗菌藥物的管理定期公布臨床抗菌藥物的使用情況。九、本制度自下文之日起執(zhí)行,原《多重耐藥菌管理協(xié)作機制及落實方案》（醫(yī)辦字〔2013〕87號）同時廢止。附件1。多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度2。＊＊醫(yī)院多重耐藥菌處置流程3.多重耐藥菌監(jiān)測及反饋制度4。常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施5。＊＊醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機制附件：多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度一、聯(lián)席會議的主要職責一)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)，指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作；-2-（制等各個環(huán)節(jié),結(jié)合實際工作，對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施；(三)加強各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。二、聯(lián)席會議的組成質(zhì)室)ICU新生兒科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、燒傷科、感染性疾病科、信息科負責人及相關(guān)專業(yè)人員組成.三、聯(lián)席會議的日常工作機構(gòu)牽頭部門為感染管理科，具體承擔聯(lián)席會議的日常工作,負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況,分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項.四、多重耐藥菌管理—各部門分工（一檢驗科微生物室負責在檢出的多重耐藥菌報告單上標注“多重耐藥”及評語，并報告臨床科室;微生物室于1月、4月7月及10月的10日前向感染管理科提供每季/年臨床細菌耐藥監(jiān)測相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。(二)藥劑科根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況，提出預(yù)警及干預(yù)措施,正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物.-3-（三）臨床科室逐條落實多重耐藥菌防控措施。(四)感染管理科負責向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢；負責多重耐藥菌防控情況監(jiān)督檢查.(五）感染管理科牽頭，每年至少召開兩次有醫(yī)務(wù)部、護理重耐藥菌管理的聯(lián)席會議各部門通報相關(guān)信息對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續(xù)改進。附:多重耐藥菌感染管理聯(lián)席會小組成員名單組長：副組長：成員：附件：＊*醫(yī)院多重耐藥菌處置流程病程及護理做相關(guān)記錄，藥物7病程及護理做相關(guān)記錄，藥物7加強監(jiān)測與管理報告單注明“多重耐藥”及評語檢出多重耐藥菌經(jīng)管醫(yī)師接到報告單，開具“接觸隔離”醫(yī)囑，并網(wǎng)報《多重耐藥菌醫(yī)院感染防控卡》由經(jīng)管醫(yī)師作為交班內(nèi)容向全科通報醫(yī)務(wù)人員落實防控措施：1加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生2嚴格實施隔離措施3遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程4加強清潔和消毒工作5規(guī)范處置醫(yī)療廢物6合理使用抗菌原則上MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈-4-

可解除隔離，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性床位毒注:MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR—B耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE多耐銅假胞（MD-P)及耐萬素床位毒附件：多重耐藥菌監(jiān)測及反饋制度一、臨床醫(yī)生在接診感染性疾病患者后，應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標本，并追蹤檢驗結(jié)果。二、檢驗科對標本進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株,及時登記匯總，每周報感染管理科，并在檢驗報告單上注明“多重耐藥”及評語，便于臨床科室及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。三、臨床醫(yī)生接到報告后若是多重耐藥菌感染或定植患者應(yīng)離"落實防控措施。四、染管科對例感或定患者查核實,監(jiān)督指導(dǎo)臨床科室采取防控措施，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，追蹤直至解除隔離.五、感染管理科定期對全院多重耐藥菌防控情況進行分析反饋，促進全院多重耐藥菌防控持續(xù)質(zhì)量改進，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率.附件常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施其他多重耐藥菌【耐甲氧西苯唑西林的金黃色葡萄球菌

耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRA）（MRSA】-5-患安置 單或病室離人限制 限，人入

單隔離嚴格限制,醫(yī)護人員相對固定,專人診療護理手部衛(wèi)生 遵循WS/T313眼口鼻近距離操作如吸痰插管等戴防護防護 鏡隔離衣 可能污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備 用后應(yīng)清潔、消毒/或滅菌物體表面 每天定期擦拭消毒擦拭用抹布用

嚴格遵循WS/T313近距離操作如吸痰插管等戴防護鏡應(yīng)穿一次性隔離衣專用，用后應(yīng)清洗與滅菌每天定期擦拭消毒抹布專用擦拭后消毒 用抹布用后消毒終末消毒 床單位消毒標本運送 密閉容器運送生活物品 無特殊處理醫(yī)療廢物 防滲漏密閉容器運送利器放入利

終末消毒密閉容器運送清潔、消毒后，方可帶出雙層醫(yī)療廢物袋防滲漏密閉容器運器盒 送，利器放入利器盒解除隔離 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈 陰性附件：＊＊醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機制為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理促進抗菌藥物合理使用,有效控制細菌耐藥,結(jié)合我院工作實際，制定本院細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機制.-6-一各臨床科室應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。征,應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物在開始抗原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前,先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、及時向臨床科室通報全院的細菌耐藥情況,每季通報1次由感染管理科和檢驗科共同參與完成檢驗科負責提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù),感染管理科負責對數(shù)據(jù)進行匯總分析并向全院公布。四、針對主要目標細菌耐藥率的不同,采取不同的預(yù)警及干預(yù)措施,以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。由藥劑科和感染管理科負責完成。一)對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物,及時將預(yù)警信息通報全院醫(yī)務(wù)人員.（二）對主要目標