水電解質(zhì)和酸堿平衡交流演講稿(上)課件

水電解質(zhì)和酸堿平衡

交流演講稿

（上）XXXX醫(yī)院穩(wěn)態(tài)的重要性水電解質(zhì)和酸堿平衡對于生命非常重要通過調(diào)整入量和出量維持穩(wěn)態(tài)由腎臟和肺進行調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿失衡的原因疾病液體入量改變長期嘔吐或腹瀉水電解質(zhì)和酸堿失衡影響 呼吸

代謝 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能體液的分布水是身體中含量最大的成分占成年人體重的60%健康人可以調(diào)節(jié)體液平衡體液分布的各個間隙細胞內(nèi)液(ICF)細胞內(nèi)含有對維持穩(wěn)態(tài)非常重要的溶質(zhì)細胞外液(ECF)細胞外組織間液細胞之間及細胞周圍血管內(nèi)淋巴液和器官內(nèi)液血管內(nèi)血漿總體水的正常分布3.5L(8%)ECFICF10.5L(25%)28L(67%)TBW=42L(BW60%)2/31/31/4水可以自由從各間隙進出電解質(zhì)可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人,70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細胞內(nèi)液（ICV）4028細胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611血漿（PV）43血容量（BV）75圖示說明體液的組成水電解質(zhì)溶解的離子攜帶電荷正電荷–陽離子鈉、鉀、鈣負電荷–陰離子碳酸氫根、氯153mEq/L153mEq/L200mEq/LNa+142Na+144Cl-103Cl-114K+150HPO43-SO42-150Pr16Pr1Pr40PVIFICF體液間隙溶質(zhì)分布電解質(zhì)以每升溶液中的毫當量為單位mEq/L每升血漿（溶液）中電解質(zhì)的含量溶液即溶劑

微量元素身體所有組織和體液的組成成分對于維持生理過程至關(guān)重要催化劑神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉收縮營養(yǎng)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡及激素生成增強骨骼結(jié)構(gòu)IRONZINC

體液的移動細胞膜是具有選擇性通透作用的半透膜水可以自由通透多數(shù)陰離子和分子通透速度較慢滲透作用液體從溶質(zhì)濃度較低的一側(cè)經(jīng)過半透膜向溶質(zhì)濃度較高的一側(cè)移動移動速度依賴于溶質(zhì)濃度差溫度電荷滲透壓的差值達到相同濃度滲透壓(Osmolarity)Pullingpowerforwater由溶液中溶質(zhì)分子的數(shù)量決定濃度越高，滲透壓越大(higherosmoticpressure)溶質(zhì)移動的速度越快直至達到平衡為止Osmolarity高張滲透壓高于RBC液體脫離細胞細胞體積縮小等張滲透壓等于RBC無液體移動低張滲透壓低于RBC液體進入細胞內(nèi)細胞體積增加滲透壓（續(xù)）受血漿蛋白影響白蛋白通過提高滲透壓使體液保持在血管內(nèi)間隙HydrostaticpressuredrawsfluidbackintocapillariesForceoffluidpressureoutwardagainstsurface彌散溶質(zhì)經(jīng)過半透膜的移動從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動達到平衡半透膜兩側(cè)的濃度差彌散超濾水和溶質(zhì)在液體壓的作用下共同移動毛細血管床主動運輸需要能量逆濃度梯度方向移動鈉鉀泵需要載體分子的參與葡萄糖進入細胞內(nèi)超濾體液的調(diào)節(jié)為保持機體穩(wěn)態(tài)，體液受到以下因素的調(diào)節(jié)：液體入量激素調(diào)控液體出量液體入量主要由渴感機制調(diào)節(jié)下丘腦滲透壓感受器對血清滲透壓進行監(jiān)測滲透壓升高時對下丘腦產(chǎn)生刺激刺激渴感機制口服入量減少攝入高張液體丟失額外體液刺激腎素—血管緊張素—醛固酮機制丟失鉀心理因素口咽干燥液體的攝入成年人平均的攝入量2200–2700cc/天口服–1100-1400固體食物–800-1000氧化代謝–300攝入食物經(jīng)過代謝后的副產(chǎn)品液體的攝入（續(xù)）MustbealertAbletoperceivemechanismAbletorespondtomechanism**發(fā)生脫水的危險人群：高齡年幼神經(jīng)系統(tǒng)異常心理異常激素調(diào)節(jié)ADH儲存于垂體后葉血液滲透壓改變時釋放使腎小管和收集管對水的通透性增加水進入體循環(huán)稀釋血液減少尿量激素調(diào)節(jié)（續(xù)）醛固酮腎上腺皮質(zhì)釋放血漿鉀濃度升高時或腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活時作用于遠曲小管增加水和鈉的重吸收分泌鉀和氫離子激素調(diào)節(jié)（續(xù)）腎素由腎臟分泌腎臟灌注下降時產(chǎn)生血管緊張素I導(dǎo)致血管收縮轉(zhuǎn)化為血管緊張素II選擇性血管收縮增加腎臟血流，改善腎臟灌注刺激醛固酮的釋放出量的調(diào)節(jié)腎臟主要的調(diào)節(jié)器官血流量約180升/天產(chǎn)生1200–1500cc尿皮膚受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)刺激汗腺顯性及不顯性失水–500-600cc/天與汗腺刺激直接相關(guān)呼吸不顯性失水隨呼吸頻率和幅度以及氧輸送的增加而增加約400cc/天胃腸道糞便平均約100-200胃腸道異常時可以增加或減少可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液0,9%NaCI

乳酸林格液

明膠

右旋糖酐

淀粉(HES)晶 體

全血

濃縮RBC

血漿

血漿蛋白血和血制品膠 體NaturalColloidsArtificialColloids

白蛋白Section1:臨床常用晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液問題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量用5%GS補充當葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些自由水進入到血管內(nèi)時，它們將按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達到一個新的平衡組織間液血漿細胞內(nèi)液5%GS補充時的用量5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=總體液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L靜脈輸注RL后RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14LRL液ECF:80%20%RL補充時的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L晶體液和細胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl

-HCO3-RL6~8.51304310928細胞外液7.41424510327RL液和細胞外液的成分十分相似晶體液補充功能性細胞外液增加腎小球濾過率補充電解質(zhì)價廉時效短Section1:結(jié)果5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫輸注晶體液注意事項積蓄組織間隙的液體，返回血漿容量最主要階段是術(shù)后第三天（術(shù)后72小時）如果心臟和腎臟功能不能代償，將會發(fā)生高血容量和肺水腫B?ckJCetal.AnnSurg1998:210:395-405Section2:臨床常用的膠體液血漿羥乙基淀粉右旋糖酐血液血液是生命的源泉和動力，輸血技術(shù)應(yīng)用以來，挽救了無數(shù)人的生命，但它同時也是傳播感染性疾病的一個重要途徑輸血的危險感染輸血反應(yīng)免疫抑制血源緊張的現(xiàn)狀時事新聞：2001年8月1日尋呼機信息：長沙血庫告急，長沙血庫的庫存血量已經(jīng)低于常規(guī)用血需求量網(wǎng)上信息：2001年7月31日新浪網(wǎng)：用血量與采血量相差懸殊，武漢血庫全面告急萬一遇到突發(fā)事件需搶救用血，后果不堪設(shè)想臨床輸血面臨的現(xiàn)狀我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)丝诘?%90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10–20%特殊人群中丙肝病毒(HCV)攜帶者達70%我國HIV感染者估計已超過60萬，實際為其5–10倍我國年用血量大，不必要輸血占50%1998年10月1日國家輸血法正式施行，臨床用血的開源節(jié)流已成為當務(wù)之急北京青年報2001年9月16日國內(nèi)首例因輸血引起的一家三口同染艾滋病毒索賠案，在蘇州宣判無法證明輸血無誤，醫(yī)院成輸家醫(yī)院首付50萬，每年支付18萬…2001-11-13,湖北某醫(yī)院輸血不慎導(dǎo)致一家三口染病探訪一個艾滋病家庭法庭判決：一次性賠償26萬元每年賠償18萬元…羊城晚報2001年5月1日輸血的并發(fā)癥IncidenceofAllergicReactionLaxenaire,MC.AnnFrAnaesthReanim1994;13:301Where

does

blood

go?Prospective

observational

studyofredcell

transfusioninnorth

englandWellsetal.,BMJ2002;325:803-4Medicine:51,6%Surgery:40,7%Gynecology&Obstetrics:6,3%AgeWeiskopfetal.,JAMA,279:217-21,1998Hemoglobin,g/dL40608010012014023456心臟指數(shù)Lmin-1m-2Hemoglobin,g/dLSvO2406080100120140687072747678%急性貧血時的生理改變7242832545699NRiskofMortaliy:2,5-foldincrease(CI1,9-3,2)pergHb-decrease8g/dl手術(shù)后貧血與30天病死率

Carsonetal.,Transfusion2002;42:812-818

回顧性隊列研究，300名Jehovas‘witnesses，手術(shù)后Hb<8g/dl重癥監(jiān)護病人輸血需求

—多中心、隨機、對照臨床研究背景與方法：收入ICU72小時內(nèi)，測Hb濃度均低于9g/dl，經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量，隨即分為兩組限制性輸血組：Hb<7g/dl輸RBCN=418開放性輸血組：Hb<10g/dl輸RBCN=420觀察指標：30天內(nèi)死亡率結(jié)果：兩組死亡率相近APACHEII<20患者限制組死亡率顯著低于開放組年齡<55歲限制組死亡率顯著低于開放組結(jié)論：危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者重癥監(jiān)護病人輸血需求

——多中心、隨機、對照臨床研究

開放組 限制組

p值 (n=420) (n=418)

RBCs/患者 5.2±4.9 2.5±3.8 <0.01

Hemoglobin(g/L) 107±7.3 84.6±7.2 <0.01%風險逃避 0% 33% <0.01輸血與HbHebertPC,NewEnglJMed,1999Days

051015202530

Liberaltransfusionstrategy[Hb]10g/dl12g/dlRestrictivetransfusionStrategy[Hb]7g/dl9g/dl重癥監(jiān)護病人輸血需求

——多中心、隨機、對照臨床研究

Hébertetal.,NEnglJMed1999;340:409-417重癥監(jiān)護病人輸血需求

—多中心、隨機、對照臨床研究HebertPC,NewEn