核醫(yī)學(xué)課件-泌尿系統(tǒng)

核醫(yī)學(xué)

泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)組成及功能泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱和尿道組成。腎是泌尿器官，其余為貯尿和排尿器官。主要生理功能是排泄人體代謝的終末產(chǎn)物和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。核醫(yī)學(xué)主要檢查方法腎圖（renogram）腎動(dòng)態(tài)顯像（dynamicrenalimaging）腎靜態(tài)顯像（staticrenalimaging）膀胱輸尿管反流顯像(vesicouretericrefluximaging)腎圖

（renogram）定義靜脈注射不被重吸收的腎放射性示蹤劑，立即啟用腎圖儀，在體外連續(xù)記錄示蹤劑通過腎的時(shí)間-放射性曲線(time-radioactivitycurve)，即為腎圖。通過對(duì)腎圖的分析，可以了解腎的濾過、分泌和排泄功能及上尿路通暢情況。屬于非顯像法核醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)，腎圖儀目前僅在無核醫(yī)學(xué)顯像儀器的單位使用。

正常腎圖

正常腎圖腎圖分析示意圖腎圖分段及意義a段（血管段）：其高度反映腎動(dòng)脈的血流灌注量。b段（分泌段）：其上升斜率和高度主要與腎血流量、腎皮質(zhì)功能有關(guān)。c段（排泄段）：主要與上尿路通暢程度和尿量多少有關(guān)。腎圖分析指標(biāo)指標(biāo)計(jì)算方法正常值高峰時(shí)間(tb)從注射到放射性計(jì)數(shù)最高的時(shí)間

5min半排時(shí)間(C1/2)從高峰下降到峰值一半的時(shí)間8min15分鐘殘留率(C15/b)100

50

腎臟指數(shù)（RI）[(b－a)2(b－C15)2]/b2×100

≥45

分濃縮率(b－a)/(a×tb)100

6峰時(shí)差︱tb左－tb右︱1min峰值差︱b左－b右︱/b100

30

腎臟指數(shù)差︱RI左－RI右︱/RI100

25

常見的異常腎圖類型1.持續(xù)上升型2.高水平延長線型3.拋物線型4.低水平延長線型5.低水平遞降型6.階梯狀下降型7.單側(cè)小腎圖ａ段基本正常，ｂ段持續(xù)上升，ｃ段未顯示。多見于急性上尿路梗阻和急性腎性腎功能衰竭。持續(xù)上升型a段基本正常，b段斜率降低，上升較慢，近似水平延長線，c段無。多見于上尿路梗阻伴明顯腎盂積水。a、b段基本正常，c段呈規(guī)則的或不規(guī)則的階梯狀下降。見于精神緊張等所致的上尿路不穩(wěn)定性痙攣。高水平延長線型階梯狀下降型a段正常或稍低，b段上升緩慢，峰時(shí)后延，峰形圓鈍，c段下降緩慢。主要見于脫水、腎缺血、腎功能受損和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。拋物線型ａ段明顯降低，ｂ、ｃ段隨后出現(xiàn)為融合伸展的水平延長線。常見于腎功能嚴(yán)重受損,急性腎前性腎功能衰竭，慢性尿路梗阻伴功能嚴(yán)重受損者。低水平延長線型ａ段明顯低下，ｂ段不出現(xiàn)，并緩慢下降。見于腎臟無功能、腎功能極差、腎缺如或腎切除。低水平遞降型較對(duì)側(cè)正常腎圖明顯縮小，其形態(tài)正常，a、b、c段都存在。可見于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、先天性小腎臟和游走腎坐位采集腎圖。單側(cè)小腎圖型腎圖臨床應(yīng)用1.尿路梗阻的診斷2.分腎功能的判斷3.腎血管性高血壓的診斷4.腎移植后檢測5.其他疾病治療前后腎功能的觀察一、尿路梗阻的診斷多種原因可引起尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤、輸尿管狹窄（感染、痙攣）等。急性上尿路梗阻時(shí)，持續(xù)上升型腎圖不完全性梗阻時(shí)，腎圖表現(xiàn)為C段下降緩慢，15min殘留率＞50%慢性梗阻時(shí)，常伴腎功能受損，可表現(xiàn)為拋物線型或高水平延長線型腎圖。二、分腎功能的判斷腎圖對(duì)分腎功能的判斷對(duì)鑒別診斷某些腎病具有重要的臨床意義。比如腎盂腎炎多表現(xiàn)為單側(cè)腎功能異常，而腎小球腎炎則表現(xiàn)為雙側(cè)異常。還可用于腎源性疾病的診斷，如腎病綜合征、腎性高血壓，急性腎衰等均有不同程度的雙腎功能受損。三、腎血管性高血壓的診斷腎動(dòng)脈狹窄引起的腎血管性高血壓，特征表現(xiàn)為單側(cè)小腎圖。具體形態(tài)與血管的閉塞程度，時(shí)間長短有關(guān)。隨病情的發(fā)展也可以出現(xiàn)其他類型的腎圖特點(diǎn)。四、腎移植后的監(jiān)測將腎圖儀兩個(gè)探頭分別對(duì)準(zhǔn)移植腎和膀胱，進(jìn)行腎圖測量。腎圖正常，且20min時(shí)，膀胱計(jì)數(shù)/移植腎計(jì)數(shù)（B/K）＞1，表示移植腎成活。腎圖為持續(xù)上升型，B/K＜1時(shí)，提示出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)。腎圖為低水平延長線型，B/K＜1時(shí)，提示出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)或腎功能不全。五、其他疾病治療前后腎功能觀察某些藥物可以引起不同程度的腎損害，定期腎圖檢查可以評(píng)價(jià)藥物對(duì)腎功能的影響。便于及時(shí)調(diào)整藥物或治療方案。腎動(dòng)態(tài)顯像(dynamicrenography)腎血流灌注顯像（renalperfusionimaging）；腎功能動(dòng)態(tài)顯像（dynamicrenalfunctionimaging）。

組成顯像原理靜脈注射經(jīng)腎小球?yàn)V過或腎小管分泌而不被回吸收的放射性藥物，用SPECT或γ照相機(jī)快速連續(xù)動(dòng)態(tài)采集包括雙腎和膀胱區(qū)域的放射性影像。依序觀察到顯像劑灌注腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈后迅速聚集在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，隨后由腎實(shí)質(zhì)逐漸流向腎盞、腎盂，經(jīng)輸尿管到達(dá)膀胱的全過程。適應(yīng)證了解雙腎位置、大小、形態(tài)、血供及功能；篩查腎血管性高血壓；診斷和鑒別診斷尿路梗阻；腎移植供體的腎功能評(píng)價(jià)，受體移植腎的監(jiān)測；腎內(nèi)占位性病變的良、惡性鑒別診斷；鑒別診斷腹部腫物與腎臟的關(guān)系；探測創(chuàng)傷性尿漏。常用放射性藥物腎小球?yàn)V過型：99mTc-噴替酸（99mTc-DTPA）。成人劑量為370～740MBq（10～20mCi），兒童劑量為7.4MBq/kg（0.2mCi/kg）。腎小管分泌型：99mTc-巰基乙酰基三甘氨酸（99mTc-MAG3）；99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC）。成人劑量為296～370MBq（8～10mCi），兒童劑量為3.7MBq/kg（0.1mCi/kg）。131I-鄰碘馬尿酸鈉（131I-OIH）成人劑量為11.1～18.5MBq（0.3～0.5mCi）。已逐步被99mTc標(biāo)記的藥物取代。檢查方法*患者準(zhǔn)備:

無須特殊準(zhǔn)備，可正常進(jìn)食和飲水。檢查前30min常規(guī)飲水300ml。*圖像采集:

常規(guī)取坐位或仰臥位，后位采集；靜脈“彈丸”式注射顯像劑；動(dòng)態(tài)采集：血流相，1～2s/幀，共60s；功能相，30～60s/幀，共20～40min。圖像分析正常腎血流灌注相腹主動(dòng)脈顯影，約2～3s后雙腎顯影，4～6s后腎影清晰，10～12s后腹主動(dòng)脈影逐漸消失，雙腎對(duì)稱、分布均勻。正常腎功能動(dòng)態(tài)相

初始2～4min時(shí)腎攝取達(dá)頂峰，顯影最清晰，3～4min膀胱顯影，4～6min后腎影變淡，尿路放射性增濃。正常腎血流灌注顯像

腹主動(dòng)脈上段顯影后2～4s，雙腎開始顯影并逐漸清晰。雙腎大小正常、形態(tài)完整、放射性分布均勻?qū)ΨQ。雙腎血流灌注曲線：峰時(shí)差小于1～2s、峰值差小于25%。正常腎功能動(dòng)態(tài)圖像異常血流灌注相1.腎外血管異常濃聚影；2.腎無血流灌注；3.血流灌注延遲；4.腎內(nèi)放射性分布異常。異常圖像

異常功能相1.腎不顯影；2.腎影淡而模糊，消退緩慢；3.腎顯影延遲，呈“倒相”影像；4.腎內(nèi)放射性分布異常；5.輸尿管異常顯影；6.腎顯影增大或縮小；7.形態(tài)、位置異常。定量分析技術(shù)腎小球?yàn)V過率測定腎有效血漿流量測定腎小球?yàn)V過率

（glomerularfiltrationrate,GFR）定義：是指單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿容量（ml/min），它是反映腎臟濾過功能的直接指標(biāo)?？偰IGFR的正常參考值：男性為1255ml/min；女性為11515ml/min。相對(duì)分腎功能以分腎GFR在總腎GFR中所貢獻(xiàn)的百分率判斷，正常范圍：42%～58%。

腎動(dòng)態(tài)顯像法測定GFR：方法簡便易行，不需要采血；可評(píng)價(jià)分腎及總腎功能；能顯示泌尿系影像；準(zhǔn)確性略差。血漿標(biāo)本法測定GFR：雙標(biāo)本法（雙血漿法）與菊粉清除率相關(guān)性良好，被推薦為測定GFR的標(biāo)準(zhǔn)。通常于注射99mTc-DTPA后2h和4h采血，分離血漿后用計(jì)數(shù)儀測量血漿放射性計(jì)數(shù)。根據(jù)下式計(jì)算GFR，然后用體表面積(BSA)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。腎有效血漿流量

(effectiverenalplasmaflow,ERPF)定義：是指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)腎單位的血漿流量。通常采用腎小管分泌型放射性藥物131I-OIH、99mTc-MAG3和99mTc-EC等，腎動(dòng)態(tài)顯像法測定ERPF。推薦131I-OIH測定ERPF的正常參考值：總腎537.86109.08ml/min，右腎254.5165.48ml/min，左腎281.5154.82ml/min。若使用99mTc-MAG3和99mTc-EC測定ERPF，應(yīng)建立相關(guān)正常參考值。臨床應(yīng)用腎實(shí)質(zhì)功能的評(píng)價(jià)上尿路梗阻的診斷腎血管性高血壓的篩查腎移植中的應(yīng)用腎內(nèi)占位性病變的鑒別診斷其他應(yīng)用腎實(shí)質(zhì)功能的評(píng)價(jià)*評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)功能非常靈敏、簡便、無創(chuàng)，明顯優(yōu)于腎盂靜脈造影(IVP)，尤其對(duì)殘余腎功能的評(píng)價(jià)。*輕度功能受損僅表現(xiàn)為腎功能指標(biāo)的異常。較嚴(yán)重的功能受損則顯示血流灌注減低，腎實(shí)質(zhì)聚集顯像劑減少，高峰減低、延后或消失，排泄延緩，甚至整個(gè)腎臟不顯影。*

GFR可以評(píng)價(jià)腎功能損害程度、指導(dǎo)臨床分期治療，如慢性腎衰病人的GFR低于15ml/min時(shí)，則應(yīng)開始透析治療。*評(píng)價(jià)分腎功能是其獨(dú)特優(yōu)勢，特別是在腎積水和腎腫瘤的治療策略中具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

慢性腎功能不全雙腎血流灌注差。功能動(dòng)態(tài)像可見雙腎顯影欠清晰，體積減小,以右腎明顯。上尿路梗阻的診斷上尿路梗阻包括機(jī)械性梗阻和功能性（或動(dòng)力性）梗阻。上尿路梗阻時(shí)，因梗阻程度、時(shí)間、部位不同，影像表現(xiàn)有所不同。其典型影像特點(diǎn)為：腎盞、腎盂擴(kuò)張顯影，放射性濃聚、消退延緩，有時(shí)可見梗阻上方輸尿管擴(kuò)張顯影。尿路引流不暢雙腎形態(tài)、放射性分布及顯影時(shí)相均正常，只見腎盞或腎盂部位少量放射性滯留。

輸尿管不全梗阻輸尿管擴(kuò)張顯影超過3分鐘，放射性滯留部位的下緣為梗阻部位。

腎積水腎實(shí)質(zhì)顯影期呈現(xiàn)腎盂內(nèi)凹致使腎影呈新月形，排泄期可見腎盂內(nèi)凹區(qū)放射性填充，并緩慢持續(xù)升高、滯留不退。

嚴(yán)重腎積水常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像的全過程，積水部位均為放射性缺損，僅見模糊的弧形腎皮質(zhì)影。2～4小時(shí)后靜態(tài)顯像，原缺損區(qū)可見放射性填充。利尿試驗(yàn)主要用于功能性（或動(dòng)力性）上尿路梗阻與機(jī)械性上尿路梗阻的鑒別診斷。通常是常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻時(shí)，保持原有體位，靜脈注射速尿0.5mg/kg，繼續(xù)采集15～20min。也可進(jìn)行二次法利尿試驗(yàn)，即常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻后，擇時(shí)先靜脈注射速尿（劑量同上），3min后做第二次腎圖或腎動(dòng)態(tài)顯像。一次法腎血管性高血壓的篩查腎血管性高血壓是由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或主要分支狹窄引起，外科方法治療后高血壓能恢復(fù)正常或緩解。腎動(dòng)態(tài)顯像是無創(chuàng)性篩選腎血管性高血壓的理想技術(shù)，其影像特點(diǎn)：患側(cè)腎血流灌注減低，影像延遲，腎實(shí)質(zhì)影像小，多伴有不同程度的腎功能受損，典型腎圖曲線呈小腎圖型。診斷可疑時(shí)，可行巰甲丙脯酸介入試驗(yàn)，能明顯提高單側(cè)腎血管性高血壓的診斷率。最終尚需行腎動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈狹窄及其程度。

典型圖像表現(xiàn)：患腎動(dòng)脈灌注延遲、灌注量減少。早期腎實(shí)質(zhì)影像小、放射性分布少，分腎功能小于42%。實(shí)質(zhì)顯影和消退均延遲。巰甲丙脯酸介入試驗(yàn)

（卡托普利，captopril試驗(yàn)）

當(dāng)臨床疑似腎動(dòng)脈狹窄而圖像不典型時(shí)可行該介入試驗(yàn)鑒別。存在動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎的濾過率靠血管緊張素Ⅱ收縮出球小動(dòng)脈維持。巰甲丙脯酸抑制血管緊張素Ⅱ的生成，致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致患側(cè)腎功能異?；蛟挟惓Ｃ黠@加劇。正常腎不受影響。

右腎動(dòng)脈狹窄：上排為常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像，發(fā)現(xiàn)右腎體積稍小，攝取功能輕度減低。下排為巰甲丙脯酸介入試驗(yàn)，顯示右腎功能明顯受損。腎移植中的應(yīng)用

檢測腎移植供者的總腎及分腎功能狀況，術(shù)前評(píng)估的意義在于：保留的腎臟能夠維持機(jī)體代謝的需要，確保供者的安全；供腎功能可以滿足受者的需要。

目前公認(rèn)：小于40歲候選供者的GFR應(yīng)不低于80ml/min；40歲以后，隨著年齡的增加，GFR也相應(yīng)下降，60歲候選供者的GFR可以為68ml