外科常見診療技術(shù)操作規(guī)范

外科常見診療技術(shù)操作規(guī)范

【介紹】換藥術(shù)是指對傷口進(jìn)行清潔、消毒、更換敷料的過程。適用于手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、感染等情況，以及術(shù)后復(fù)查、引流管、造瘺口等情況?！静襟E】1.準(zhǔn)備好所需的消毒器材和敷料。2.洗手并戴上手套，消毒傷口周圍皮膚。3.將舊敷料剪開，小心地撕下，避免傷口再次受傷。4.用生理鹽水或者抗菌消毒液清洗傷口，去除殘留物和分泌物。5.用干凈的紗布擦干傷口周圍的皮膚。6.根據(jù)傷口大小和深度，選擇合適的敷料進(jìn)行包扎。7.最后再次消毒傷口周圍皮膚，貼上膠布或者繃帶固定敷料?！咀⒁馐马棥?.換藥前需要洗手并戴上手套，保證操作的無菌。2.換藥時要小心，避免對傷口造成二次傷害。3.選擇合適的敷料進(jìn)行包扎，避免敷料過緊或過松。4.換藥后要再次消毒傷口周圍皮膚，避免感染。5.對于有引流管或造瘺口的情況，需要注意管路暢通并定期更換敷料。術(shù)前準(zhǔn)備：1.在換藥前需要先了解傷口情況，以便準(zhǔn)備相應(yīng)的器械、敷料和藥品等。2.需要與患兒及家屬進(jìn)行談話，做好解釋工作，爭取他們的配合。3.準(zhǔn)備好換藥包，根據(jù)傷口情況可能需要準(zhǔn)備引流管、無菌剪刀、探針、外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。4.進(jìn)行洗手、戴帽子和口罩等操作。操作方法及程序：1.病人需要采取舒適的臥位或坐位，為保護(hù)隱私可使用屏風(fēng)遮擋。需要暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套。2.用手取外層敷料固定物，使用消毒鑷子揭去內(nèi)層敷料，揭取方向與傷口縱向一致。如果分泌物干結(jié)粘著敷料，可以使用生理鹽水或3%雙氧水濕潤后再揭下。3.觀察傷口周圍皮膚、肉芽組織生長及傷口情況。如果傷口創(chuàng)面出現(xiàn)感染或疑似感染分泌物時，應(yīng)及時送檢做微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。4.根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況選擇不同的敷料和換藥的溶液進(jìn)行相應(yīng)處理。清潔傷口由內(nèi)向外回字型消毒，污染傷口應(yīng)由外向內(nèi)消毒2遍，范圍≥15cm。有壞死組織或異物的應(yīng)進(jìn)行清理。清理后再消毒2遍。5.創(chuàng)面處理完畢后，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。對于創(chuàng)面大、滲液多的創(chuàng)口，可以加用棉墊，必要時使用引流物。如果膠布不易固定，需要使用繃帶或頭套包扎。6.協(xié)助患者整理衣物。7.分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應(yīng)放入污物桶或彎盤，按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾混放；尖銳器具放在利器盒，不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開包裝的棉球、紗塊等不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。8.摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。術(shù)后處理：告知注意事項：1.術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3-5天后第一次換藥。2.感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。3.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1-2天換藥1次。4.嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。5.橡皮管引流傷口2-3天換藥，引流3-7天更換或拔除。注意事項：1.在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中一把始終處于相對的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。使用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。2.在整個換藥過程中，需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。按清潔—污染—感染—隔離傷口依次進(jìn)行，對于氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。在給不同患者換藥時，必須進(jìn)行手衛(wèi)生，特別是在給感染傷口換藥后要認(rèn)真洗手，以避免交叉感染的發(fā)生。在換藥時，需要檢查各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi)，包裝是否完整，同時污染的敷料應(yīng)立即放入醫(yī)療廢物筒內(nèi)或有菌的彎盤，不得隨便亂丟。對于傷口長期不愈者，需要檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。在換藥時，必須輕柔，并注意保護(hù)健康的肉芽組織及上皮。對于無引流的縫合傷口，需要注意觀察傷口，查看有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰、皮下或深部化膿、積液、積血等情況。在消毒切口及周圍皮膚后，需要覆蓋無菌紗布，并根據(jù)情況進(jìn)行處理。對于放置引流的縫合傷口，需要注意在引流管的根部剪一個“Y”形或弧形缺口，以便更換濕透的外層敷料。在拔除橡皮片時，也可進(jìn)行換藥。拆線是一種常見的處理方法，適用于縫合傷口愈合良好的患者。在拆線前，需要仔細(xì)觀察傷口情況，并進(jìn)行必要的消毒。四、急救止血法本規(guī)程適用于周圍血管傷引起致命性失血者，以及需要施行斷肢（指）再植者的急救止血。具體操作規(guī)程如下：1、手壓法：用手指、手掌或拳頭壓迫部以上的動脈干減少出血，壓迫點應(yīng)放在易于找到的動脈經(jīng)路上，壓向骨胳方能有效。例如，上肢指壓肱動脈，下肢壓迫股動脈。2、加壓包扎止血法：適用于四肢臨時性止血，用急救包或厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施壓力以能適度地止血而不影響傷肢循環(huán)為度。四肢的動脈或靜脈出血，大多數(shù)可以有效。3、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止時，如無合并骨折或脫位，立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，可以控制出血。如現(xiàn)場距醫(yī)院不遠(yuǎn)，可用繃布固定上述體位迅速后送。4、填塞止血法：腹股溝和腋窩等部位出血，由于血管位置深在，加壓包扎和止血帶不便使用，適用填塞法止血，即用無菌紗布填塞傷口，外加包扎固定。5、止血帶法（充氣止血帶、橡皮管止血帶、彈性橡皮管、休克褲等）。①止血帶纏扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為臂上1/3下肢為股中、下1/3交界處，但上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)，因此目前常把止血帶扎在緊靠傷口近側(cè)的健康部位。②止血帶的壓力：以阻斷動脈血流為度，使用充氣止血帶時，在成年人上肢一般維持壓力約300mmHg，下肢約500mmHg比較適宜。③上止血帶維持時間：原則上應(yīng)盡量縮短止血帶的使用時間，以1小時為宜，氣候寒冷肢體溫度較低時，時間可以稍長。一般可以維持4-5小時，應(yīng)注明上止血帶的時間，后送或手術(shù)時應(yīng)盡快地在2-3小時內(nèi)到達(dá)目的地。④止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察，方可放松止血帶。五、腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)適用于以下情況：1．診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。在進(jìn)行腹膜腔穿刺術(shù)時，需要注意以下操作規(guī)程：5、清理傷口。6、施行麻醉、消毒皮膚和覆蓋手術(shù)單，換手套、穿衣。7、檢查傷口、清除血凝塊和異物。8、切除失去活力組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（皮膚、皮組織、肌肉等）。9、處理深部傷口，使用無菌鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗。10、縫合傷口，按組織層次縫合創(chuàng)緣。11、污染嚴(yán)重或留有死腔時應(yīng)置引流或延期縫合皮膚。12、傷口內(nèi)徹底止血。13、更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套。1.病人需要采取坐位或臥位。2.在涂上石蠟油后，左手握住紗布托住胃管，右手握住鑷子夾住胃管前段，緩慢插入咽喉部（14-16cm），并讓病人做吞咽動作，同時將胃管送入，插入深度為45-55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3.檢查胃管是否在胃內(nèi)：(1)用注射器抽吸胃管末端，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。(2)向胃管內(nèi)注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。(3)將胃管末端置于盛水碗內(nèi)，應(yīng)無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。4.確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置于病人枕旁備用。氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1.各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。2.各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需進(jìn)行人工呼吸。3.在某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.對于嚴(yán)重呼吸困難的患者，需要準(zhǔn)備氣管插管，以防術(shù)中出現(xiàn)呼吸停止?；蛘咴跉夤芮虚_前先行插管。2.準(zhǔn)備好所需的器械，包括氣管切開包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、2％普魯卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等?！静僮鳌?.體位：(1)患者應(yīng)取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。(2)對于不能采取仰臥位的患者，可以取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。如果頭后仰伸使呼吸困難加重，可以將頭稍前屈，然后在切口后再后仰。2.常規(guī)消毒術(shù)野。3.用2％利多卡因加少量腎上腺素，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，也可以在氣管兩側(cè)注射少量麻醉劑。如果病人已經(jīng)昏迷或處于緊急情況下，可以不進(jìn)行麻醉。4.切口：術(shù)者用左手拇指和中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。5.在分離氣管前的軟組織時，使用止血鉗從白線處分離胸骨、舌骨和胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，以暴露氣管。甲狀腺峽部通常位于第2和第3氣管環(huán)的前壁。如果甲狀腺峽部較大，會影響手術(shù)操作，可以沿著甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后使用甲狀腺拉鉤將甲狀腺峽部向上牽引，以暴露氣管。稍加分離氣管前筋膜后，氣管環(huán)即可清晰可見。在分離過程中，始終要保持氣管居中，并經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織。6.確認(rèn)氣管的方法包括視診、觸診和穿刺。在分離氣管前筋膜后，可以通過視診看到白色的氣管環(huán)。手指可以觸及有彈性的氣管環(huán)。使用空針穿刺可以抽取氣體。7.在切開氣管前，需要向氣管內(nèi)注入1%地卡因0.5ml，以防止切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。使用尖刀于第2～3氣管環(huán)正中自下向上挑開前壁。需要注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。8.切開氣管后，立即使用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管。需要暫用手指固定套管。如果分泌物較多，需要立即使用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。9.切口處理包括檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩。如果內(nèi)翻，可以使用蚊齒鉗向外挑起。仔細(xì)檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。固定氣管套管，系帶打死結(jié)。皮膚切口中端縫合1～2針。正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。10.術(shù)后需要注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，并對發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)處理。八、胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.急性胃擴(kuò)張。2.胃、十二指腸穿孔。3.腹部較大型手術(shù)后。4.機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2.準(zhǔn)備減壓抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器。如果沒有上述裝置，可以用注射器代替。3.準(zhǔn)備其它用具，同“胃插管術(shù)”?！静僮鳌?.病人取坐位或臥位。2.按常規(guī)方法插入胃管，插入深度根據(jù)病情而定。3.將胃、十二指腸引流管接到減壓抽吸裝置上，進(jìn)行低壓抽吸。九、清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】適用于8小時以內(nèi)的開放性傷口和8小時以上無明顯感染的傷口。傷員一般情況好，頭部血運良好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。【禁忌證】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合。應(yīng)該將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.對傷員進(jìn)行全面檢查，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)是治療傷口的重要步驟。在清創(chuàng)后，應(yīng)使用生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)口。根據(jù)污染程度、大小和深度，醫(yī)生會決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。清潔傷口未超過12小時的可以進(jìn)行一期縫合，但大而深的傷口在一期縫合時應(yīng)置引流條。污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。頭、面部血運豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合?？p合時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。在術(shù)中，傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。避免張力太大，以免造成缺血或壞死。術(shù)后處理方面，根據(jù)全身情況輸液或輸血。合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。抬高患肢，促使血液回流。注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時拔除傷口引流條。傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。定時換藥，按時拆線。胸腔閉式引流術(shù)適用于中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸，氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者，血胸（中等量以上）、乳糜胸，急性膿胸或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液、支氣管胸膜瘺，開胸術(shù)后。禁忌證包括凝血功能障礙或有出血傾向者，惡性胸腔積液，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。在操作方法及程序方面，術(shù)前需要認(rèn)真了解病史，根據(jù)影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位。準(zhǔn)備好直徑合適的引流管，引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管。在術(shù)前需要向家屬及患者詳細(xì)說明，取得患者配合和家屬理解。在手術(shù)中，需要先穿刺抽氣減壓。7.為避免損傷骺板，穿刺針最好位于干骺端。理想的穿刺針應(yīng)只穿過皮膚、皮下和骨骼，避開肌肉和肌腱。8.不要破壞骨折血腫，以免將閉合骨折變成開放狀態(tài)。9.穿刺時不要進(jìn)入關(guān)節(jié)，否則會引起化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。10.在穿刺過程中，針不要彎曲；要選擇合適的牽引弓；牽引的力線要與骨折的縱軸一致；要注意牽引重量，不要過牽；隨時進(jìn)行X線檢查。二、常用部位骨牽引1.脛骨結(jié)節(jié)：穿刺針應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)向后一橫指，在其平面下部，由外向內(nèi)穿刺。2.跟骨外踝頂點下2cm，再向后2cm或內(nèi)踝頂點下3cm，由內(nèi)向外穿刺。3.股骨下端髕骨上緣2cm或內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上2橫指處，由內(nèi)向外穿刺。4.尺骨鷹嘴：由鷹嘴尖端向遠(yuǎn)端1.5橫指處，由內(nèi)向外穿刺。5.指骨：穿刺針應(yīng)穿過指骨遠(yuǎn)節(jié)基底遠(yuǎn)側(cè)。6.顱骨：穿刺針應(yīng)在雙側(cè)外耳道經(jīng)頂部的連線與兩眉弓外緣向枕部劃線的交點。十二、皮牽引1.牽引機(jī)制：通過淺筋膜、深筋膜及肌間隔等將膠布和皮膚之間的摩擦力傳導(dǎo)到骨骼上。2.牽引方法：膠布寬度應(yīng)為肢體最細(xì)周徑的一半，上端應(yīng)放置在骨折部位，下端應(yīng)超過肢體遠(yuǎn)端10cm。也可以使用特制的泡沫塑料帶進(jìn)行牽引。3.注意事項：-適用于兒童、老人或作為一種最初的、暫時的治療手段；-仔細(xì)檢查牽引處皮膚，祛除污物；-保護(hù)骨突起部位，避免膠布粘貼骨突起；-最大牽引重量一般為5kg，具體因人而異；-抬高患肢，防止水腫；-每天檢查肢體長度，調(diào)整牽引力度。五、常用皮牽引1.上肢皮牽引；2.下肢皮牽引。十三、石膏固定1.適應(yīng)證：-用于骨折、脫位、韌帶損傷和關(guān)節(jié)感染性疾病，用來緩解疼痛、促進(jìn)愈合；-用于穩(wěn)定脊柱和下肢骨折，早期活動；-用來穩(wěn)定固定關(guān)節(jié)，改善功能，比如橈神經(jīng)損傷引起的腕下垂等；-矯正畸形，比如用于畸形足和關(guān)節(jié)攣縮的治療；-預(yù)防畸形，用于神經(jīng)肌肉不平衡和脊柱側(cè)凸患者。2.原則：-石膏固定的原則有兩個：三點固定原則和水壓原則；-術(shù)者在肢體的兩端用力塑形，第三個點則位于石膏定點的對側(cè)。骨膜和其他軟組織一般要求位于石膏夾板的凸側(cè)來增加石膏的穩(wěn)定性；-如果石膏強(qiáng)度足夠的話，在復(fù)位固定后，利用水壓原則，長度就不會丟失。3.注意事項：-內(nèi)置薄層襯墊，保護(hù)骨突起部位；-水溫適宜，以25-30℃為最佳。2.放置紙墊：將選好的紙墊準(zhǔn)確地放在骨折部位，正確運用各種類型的紙壓墊，并按照兩點加壓、三點加壓、錯對加壓等方法作用于骨折端。3.安放夾板：根據(jù)各部位的具體要求，依次安放選好的夾板，由助手扶托固定。4.捆綁布帶：夾板外纏繃帶后以四條布帶捆綁夾板。近側(cè)端一道留在最后。捆綁時先將布帶雙折對齊，平均用力纏繞兩周。檢查布帶的松緊度，要求布帶在捆緊后能不費力地在夾板上下移動1厘米左右為宜。6.固定后病人的護(hù)理：1.搬送病人：夾板固定后要防止因肢體重量而導(dǎo)致骨折移位。2.抬高患肢，觀察肢體血