圍手術(shù)期的處理 PP課件

前言22023/7/25當今外科面臨的問題盡管微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用手術(shù)越做越大患者并存疾病越來越多圍手術(shù)期處理尤顯重要外科醫(yī)師沉著手術(shù)32023/7/25外科醫(yī)生的分類手術(shù)工匠外科醫(yī)師外科學(xué)者42023/7/25圍手術(shù)期概念52023/7/25圍手術(shù)期〔thepreoperativeperiod〕以手術(shù)治療為中心，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一段時間(從確定手術(shù)治療時起，到與本次手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束止，一般包括術(shù)前5-7d至術(shù)后7-12d)手術(shù)外科疾病的重要治療手段手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性做好術(shù)前準備病人更平安地耐受手術(shù)術(shù)后綜合治療防治并發(fā)癥盡快恢復(fù)生理功能一、術(shù)前準備62023/7/25手術(shù)分類急癥手術(shù)最短時間進行必要準備迅速手術(shù)如胃腸破裂胸腹腔大血管破裂限期手術(shù)手術(shù)時間雖可選擇有限度不宜過久如惡性腫瘤根治術(shù)擇期手術(shù)充分術(shù)前準備選擇適宜時機手術(shù)如一般良性腫瘤腹股溝疝修補術(shù)72023/7/25一、術(shù)前準備手術(shù)前評估手術(shù)適應(yīng)證耐受力判斷

耐受力良好

外科疾病對全身影響小易糾正無重要器官器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)

術(shù)前一般性準備

耐受力不良

外科疾病對全身影響明顯

全身情況欠佳重要器官器質(zhì)性病變

功能瀕于或已失代償作特殊準備待情況改善后手術(shù)手術(shù)禁忌證危重急癥手術(shù)可能提供唯一生機無禁忌

生命器官功能衰竭手術(shù)切口處感染82023/7/25一、術(shù)前準備手術(shù)前準備的要求采取各種措施盡可能使病人心理接受接近生理狀態(tài)以便更好地配合和耐受手術(shù)及手術(shù)創(chuàng)傷92023/7/25一、術(shù)前準備心理準備耐心向病人家屬作詳細介紹和解釋，取得病人及家屬的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準備102023/7/25一、術(shù)前準備一般準備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉術(shù)前教會正確咳嗽和咳痰床上大小便戒煙2W輸血和補液血型配型備血術(shù)前糾正水電解質(zhì)酸堿失衡貧血預(yù)防感染提高病人體質(zhì)不與罹患感染者接觸杜絕上呼吸道嚴重感染者進入手術(shù)室嚴格無菌原那么操作輕柔減少損傷112023/7/25一、術(shù)前準備一、術(shù)前準備預(yù)防性應(yīng)用抗生素

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域者

②腸道手術(shù)③操作時間長創(chuàng)面大的手術(shù)

④開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面已污染或廣泛軟組織損傷

創(chuàng)傷至清創(chuàng)間隔時間長難徹底清創(chuàng)

⑤癌腫手術(shù)⑥涉及大血管的手術(shù)

⑦需要植入人工制品的手術(shù)⑧臟器移植術(shù)

免疫力低下嚴重營養(yǎng)不良黃疸

122023/7/25一般準備一、術(shù)前準備熱量、蛋白質(zhì)和維生素

術(shù)前準備手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后飲食限制消耗增加胃腸道準備

術(shù)前12h禁食4h禁飲胃腸減壓防術(shù)中窒息或吸入性肺炎

一般胃腸道手術(shù)術(shù)前1-2日進流質(zhì)術(shù)前一日肥皂水灌腸

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前2-3天服腸道制菌藥術(shù)前晚及當天晨清潔灌腸其他

前晚可予鎮(zhèn)靜劑保證睡眠婦女月經(jīng)來潮延遲手術(shù)術(shù)時長盆腔手術(shù)留置導(dǎo)尿管

132023/7/25一般準備一、術(shù)前準備特殊準備營養(yǎng)不良低蛋白狀況耐受失血和低血容量差組織水腫影響愈合營養(yǎng)不良病人抵抗力低下易發(fā)感染死亡率升高血漿白蛋白30-35g/L腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持血漿白蛋白＜30g/L那么需輸血漿、白蛋白制劑腦血管病圍手術(shù)期腦卒中一般＜1%心臟手術(shù)約2-5%80%術(shù)后發(fā)生危險因素老年高血壓冠心病糖尿病吸煙等近期發(fā)生腦卒中者擇期手術(shù)延期2—6W心血管病血壓在＞160/100mmHg控制血壓心衰近期心梗頻發(fā)室性早搏手術(shù)暫緩對于非心臟手術(shù)病人量化評分:心臟危險指數(shù)系統(tǒng)〔CRIS〕142023/7/25一、術(shù)前準備特殊準備心臟危險指數(shù)系統(tǒng)〔CRIS〕152023/7/25一、術(shù)前準備特殊準備CRIS分級與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率〔%〕162023/7/25一、術(shù)前準備特殊準備呼吸功能障礙肺病史胸部手術(shù)吸煙老年呼吸系統(tǒng)嚴重感染肺功能測定①停止吸煙2周鼓勵深呼吸和咳嗽②支氣管擴張劑以及異丙腎等霧化吸入增加肺活量③痰液稠厚者蒸氣吸入或口服藥物④麻醉用藥適當以免抑制呼吸⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染改善肺功能控制感染⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周急診手術(shù)需用抗生素并防止吸入麻醉172023/7/25特殊準備182023/7/25腎疾病

血液透析是保障輕中度腎功能損害者內(nèi)科處理耐受較好重度損害者需要透析處理后實施手術(shù)

腎功能損害程度的評價一、術(shù)前準備一、術(shù)前準備肝臟疾病術(shù)前〔尤其是大中手術(shù)〕各項肝功能檢查肝功能損害嚴重或瀕于失代償者手術(shù)耐受力顯著削弱須經(jīng)長時準備方可施行擇期手術(shù)

Child分級A、B級手術(shù)C級暫緩護肝192023/7/25特殊準備一、術(shù)前準備特殊準備手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況大手術(shù)前血糖以控制在輕度升高狀態(tài)〔5.6～11.2mmol/L〕為宜，此時尿糖+～++手術(shù)應(yīng)盡早施行縮短術(shù)前禁食時間，防止發(fā)生酮性酸中毒?？砂?:1的比例〔葡萄糖5g加胰島素1U〕在葡萄糖溶液中參加胰島素術(shù)后根據(jù)4～6小時血〔尿〕糖結(jié)果確定胰島素用量糖尿病202023/7/25一、術(shù)前準備特殊準備凝血障礙常規(guī)凝血試驗(PT、APTT)陽性發(fā)現(xiàn)率低仔細詢問病史體格檢查尤為重要臨床確定有凝血障礙擇期術(shù)前相應(yīng)處理下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防危險因素年齡>40歲肥胖血栓形成史靜脈曲張吸煙大手術(shù)〔特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)〕長時全麻血液學(xué)異常血粘度增高血栓脫落致命的肺動脈栓塞預(yù)防使用低分子肝素間斷氣袋加壓下肢和口服華法令212023/7/25二、術(shù)后處理222023/7/25二、術(shù)后處理手術(shù)后處理的目的盡快恢復(fù)生理功能防止各種并發(fā)癥促使病人早日恢復(fù)健康232023/7/25常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑

書寫術(shù)后診斷監(jiān)測方法治療措施監(jiān)測

生命征出入量氧飽和度血糖曲線CVP

PAWP等靜脈輸液恰當?shù)妮斠菏种匾?/p>

⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進食⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)

和疾病嚴重程度⑶腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術(shù)后24h內(nèi)需補較多晶體⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭注意對休克和膿毒癥病人輸液量的估計242023/7/25二、術(shù)后處理常規(guī)處理管道及引流種類較多，置于切口、體腔〔如腹腔引流管〕和空腔臟器〔如胃腸減壓管〕檢查有無阻塞，妥善固定，觀察引流量和性質(zhì)變化引流管多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時間胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后即可拔除252023/7/25二、術(shù)后處理262023/7/25臥位二、術(shù)后處理活動與飲食術(shù)后應(yīng)爭取盡早起床活動有利于增加肺活量減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復(fù)休克、極度衰弱、施行過特殊固定、制動要求者，不宜早期活動非腹部手術(shù)術(shù)后飲食視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反響，決定飲食時間蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36h進食全身麻醉者，清醒后進食腹部手術(shù)術(shù)后飲食胃腸道手術(shù)后，一般至少需禁食24～48小時腸道蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食逐步增至全量流質(zhì)飲食，第5～6日進半流質(zhì)，7～9日恢復(fù)普通飲食272023/7/25二、術(shù)后處理縫線拆除青少年可縮短拆線時間年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間有時可采用間隔拆線282023/7/25二、術(shù)后處理切口類別切口分類切口愈合情況分類292023/7/25二、術(shù)后處理各種不適的處理疼痛麻醉作用消失所致術(shù)后第一天切口疼痛最劇持續(xù)疼痛或減輕后再加重，可能是切口血腫等處理原那么：指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動肢體時，應(yīng)用手按撫傷口部位惡心、嘔吐常見原因是麻醉反響

處理原那么：查明原因，針對治療腹脹胃腸道蠕動抑制。術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼腹脹無腸鳴音，考慮腸麻痹。腹脹伴陣發(fā)絞痛，腸鳴音亢進，考慮腸粘連或機械性腸梗阻處理原那么：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等302023/7/25二、術(shù)后處理各種不適的處理呃逆神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起處理原那么：上腹部手術(shù)出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕膈下感染的可能尿潴留麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，病人不習慣在床上排尿等，術(shù)后尿潴留可致尿路感染。恥骨上區(qū)叩診濁音。處理原那么：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷輕柔按摩，止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛；在嚴格無菌技術(shù)下進行導(dǎo)尿；導(dǎo)尿時間過長者，間斷夾閉留置導(dǎo)尿管1～2日312023/7/25二、術(shù)后處理三、術(shù)后并發(fā)癥防治322023/7/25三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后出血原因術(shù)中止血不完善痙攣小動脈斷端舒張結(jié)扎線脫落等臨床表現(xiàn)和診斷1、切口敷料被血滲濕，疑心為手術(shù)切口出血2、體腔手術(shù)后出血位置隱藏，后果嚴重，早期表現(xiàn)不明顯，必要時行穿刺明確診斷3、胸腔手術(shù)后，胸腔引流管內(nèi)每小時引流量持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血，胸部X線片顯示胸腔積液4、術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)預(yù)防和治療1、手術(shù)時嚴格止血結(jié)扎務(wù)必標準牢靠切口關(guān)閉前檢查出血點2、確診為術(shù)后出血介入栓塞多須再次手術(shù)止血332023/7/25三、術(shù)后并發(fā)癥防治發(fā)熱原因1、非感染性發(fā)熱〔吸收熱〕2、導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染3、手術(shù)切口和肺部感染4、腹腔內(nèi)術(shù)后剩余膿腫

非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱出現(xiàn)早處理原那么1、分析發(fā)熱原因及規(guī)律2、胸部X線片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)等3、明確診斷并作針對性治療4、應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法342023/7/25發(fā)熱三、術(shù)后并發(fā)癥防治2023/7/2535三、術(shù)后并發(fā)癥防治低體溫原因多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程開腹或開胸熱量喪失輸注大量冷的液體或庫存血并發(fā)癥周圍血管阻力明顯增加心肌收縮力減弱心排出量減少神經(jīng)系統(tǒng)受抑制凝血酶功能失常處理原那么輕者耐受大量輸注冷液體和庫存血時用加溫裝置必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔362023/7/25三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺不張原因呼吸受限，肺泡和支氣管內(nèi)積聚分泌物堵塞氣管臨床表現(xiàn)和診斷1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸增快2、叩診肺底濁音或?qū)嵰簦犜\濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象預(yù)防和治療1、術(shù)前鍛煉深呼吸2、術(shù)后防止限制呼吸的固定或綁扎3、鼓勵咳痰，利用體位或藥物排出支氣管內(nèi)分泌物4、防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸5、纖支鏡吸痰、氣管切開、抗生素372023/7/25三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后肺炎原因肺不張誤吸支氣管內(nèi)積聚分泌物機械通氣臨床表現(xiàn)和診斷1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸改變2、聽診濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型征象預(yù)防和治療根本同肺不張術(shù)后死亡50%直接或間接與肺部感染相關(guān)50%術(shù)后肺炎由革蘭氏陰性菌引起

382023/7/25三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞常見很少出現(xiàn)病癥脂肪栓塞綜合征多發(fā)創(chuàng)傷或術(shù)后12-72h臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常呼吸功能異常腋窩、胸部瘀斑痰尿脂肪微粒HCT、BPC減少凝血異常呼氣末正壓通氣利尿392023/7/25三、術(shù)后并發(fā)癥防治尿路感染原因尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，腎盂腎炎臨床表現(xiàn)和診斷：1、尿頻、尿急、尿痛，排尿困難2、腎盂腎炎主要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細胞增多3、尿液檢查有較多紅細胞和膿細胞4、中段尿鏡檢見大量白細胞和細菌5、尿液培養(yǎng)明確菌種預(yù)防和治療：1、術(shù)后指導(dǎo)自主排尿防止尿潴留2、尿潴留在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿，置導(dǎo)尿管3、主要應(yīng)用有效抗生素，以及保持排