胰島素的應(yīng)用

胰島素及其臨床應(yīng)用世界上第一例糖尿病應(yīng)用胰島素治療獲成功1921年5月，Banting和Best：結(jié)扎狗胰管，從萎縮的胰腺組織中提取物具降糖作用1922年1月，多倫多總醫(yī)院一名14歲患嚴(yán)重糖尿病的女孩(LeonardThompson)接受牛胰腺提取液的治療患兒高血糖近于完全消失，血糖降至正常尿酮體消失精神、體力大大好轉(zhuǎn)胰島素純化的進(jìn)展重結(jié)晶法(1970年以前)含相當(dāng)多雜質(zhì)：胰島素原、胰島素分解中間物、胰高糖素、生長抑素、胰多肽標(biāo)準(zhǔn)制劑中胰島素原含量達(dá)10,000~20,000ppm(partspermillion)，即百萬分之1-2萬單峰胰島素(monopeakinsulin)層析法提純雜質(zhì)少于50ppm單組分胰島素(monocomponentinsulin)離子交換樹脂層析法雜質(zhì)<10ppm高純度胰島素(highlypurifiedinsulin)凝膠層析加離子交換雜質(zhì)少于10ppm進(jìn)一步提純的單組分胰島素雜質(zhì)少于1ppm胰島素純化的進(jìn)步大大減少了雜質(zhì)蛋白免疫原性所引起的并發(fā)癥胰島素過敏、胰島素抵抗、局部脂肪萎縮胰島素純化的進(jìn)展鋅混懸劑緩效胰島素(50年代期)Hallas-Moller，1952年單加鋅，不加魚精蛋白，亦可延長胰島素的作用在pH中性條件下，加入過量的鋅鋅含量：0.15~0.20mg/100iu可使胰島素處于結(jié)晶狀態(tài)，注入皮下后，再溶解，然后被吸收按制備方法的不同，可有不同的制劑：半緩胰島素(semi-lente)，屬作用較快的中效制劑，胰島素處于不定形細(xì)粒狀態(tài)，注射后可較快再溶解，被吸收特慢胰島素(ultra-lente)，屬長效制劑胰島素，處于結(jié)晶狀態(tài)，顆粒較大，再溶解較慢緩效胰島素(lente)以上兩種制劑的混合，其作用介于中效及長效之間中性魚精蛋白胰島素

NeutralProtamineinsulinHagedorn(NPH)屬中效制劑魚精蛋白與胰島素二者的量相匹配，0.4mg/100iu，魚精蛋白無多余二者呈相當(dāng)?shù)谋确?Isophaneproportion)只需加微量的鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.016~0.04mg/100iuNPH與RI混合應(yīng)用時(shí)，由于無多余的魚精蛋白，故RI不被吸附，以速效形式存在目前有各種比例的預(yù)混胰島素(Premixedinsulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/40長效胰島素的發(fā)展

魚精蛋白與胰島素結(jié)合型緩效胰島素研制成功Hagcdorn1936魚精蛋白(Protamine)為雄魚生殖腺所含的一組堿性蛋白質(zhì)pH中性的胰島素加入魚精蛋白后，其溶解度降低，形成胰島素－魚精蛋白復(fù)合沉淀物注射至皮下組織后，蛋白酶將魚精蛋白分解下來，胰島素逐漸釋出有兩種主要的制劑國內(nèi)常用胰島素一覽表產(chǎn)品名生產(chǎn)廠家種屬來源包裝(U/瓶)短效胰島素中性胰島素(RI)上海生物制藥廠豬400U/瓶常規(guī)優(yōu)泌林禮來人400U/瓶(Humulin-R)(人工合成)諾和靈-R諾和諾德人400U/瓶(Actrapid-P)(人工合成)諾和靈-R諾和諾德人150U/瓶(筆專用)(人工合成)Lispro禮來人400U/瓶中效胰島素中效優(yōu)泌林禮來人400U/瓶(Humulin-N)(人工合成)諾和靈-N諾和諾德人400U/瓶(Protaphane)(人工合成)諾和靈-N諾和諾德人150U/瓶(筆專用)(人工合成)NPH徐州生化制藥廠豬400U/瓶產(chǎn)品名生產(chǎn)廠家種屬來源包裝(U/瓶)長效胰島素精蛋白鋅胰島素徐州生化制藥廠豬400U/瓶(PZI)混合胰島素70/30優(yōu)泌林禮來人400U/瓶(Humulin70/30)(人工合成)諾和靈-M諾和諾德人400U/瓶(Mixtard)(人工合成)諾和靈-M諾和諾德人150U/瓶(筆專用)(人工合成)國內(nèi)常用胰島素一覽表魚精蛋白鋅胰島素

ProtamineZineInsulin(PZI)屬長效制劑魚精蛋白與胰島素的比例為1.2mg/100iu，魚精蛋白有過剩需有過量鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.2mg/100iu如PZI與RI混合應(yīng)用，有一部分RI被魚精蛋白吸附而變?yōu)榫徯ZI約可吸附其本身半量的RI 例如PZI20U+RI20u(1:1混合) 約相當(dāng)于PZI30u+RI10u(3:1混合)人胰島素化學(xué)合成 中科院上海生化所：高質(zhì)量的結(jié)晶純品重組DNA：人工合成人胰島素先合成編碼胰島素A鏈，B鏈的DNA序列，將其植入大腸桿菌質(zhì)粒中，提純肽鏈，并用二硫鍵連接起來先合成胰島素原，再用酶裂解 人工合成胰島素不含雜質(zhì)，不含雜質(zhì)、胰多肽等人與動物胰島素在生物學(xué)活性及藥效學(xué)上的差別總的來說，人胰島素與豬等動物胰島素，藥效作用上甚為相近藥效學(xué)上的差別：人正規(guī)胰島素皮下注射后吸收較快，起效時(shí)間較早人超緩胰島素較之牛的相應(yīng)制劑作用較短，需每日注射2次人與動物胰島素在免疫原性上的差別人胰島素的抗原性較牛胰島素為弱較豬胰島素抗原性也輕用人胰島素后，血中針對胰島素抗體的滴度較之使用動物胰島素后為低低血糖問題應(yīng)用人胰島素后低血糖的發(fā)生較多，可能與強(qiáng)化治療的應(yīng)用較普遍有關(guān)人胰島素的適應(yīng)癥由于人胰島素純凈，抗原性弱，價(jià)格降低，故未來的趨勢，以采用人胰島素為主需由動物胰島素改用人胰島素的臨床情況由于動物胰島素抗原性引起的臨床問題：胰島素過敏、胰島素抵抗、注射局部脂肪萎縮動物正規(guī)胰島素引起餐后較晚時(shí)的低血糖間斷性用胰島素最易產(chǎn)生免疫反應(yīng)，故妊娠糖尿病、2型糖尿病以用人胰島素為妥胰島素類似物速效胰島素皮下注射后作用不夠快，不能與餐后高血糖同步遲緩胰島素在吸收過程中出現(xiàn)峰值，不能模擬生理性的基礎(chǔ)分泌人及動物胰島素制劑的臨床應(yīng)用不能完全符合生理性需要為解決上述問題，將胰島素分子加以改造，以得出"超速"及"超緩"的胰島素類似物速效胰島素類似物胰島素多聚體及單體藥用制劑中的胰島素處于六聚體狀態(tài)，主要由于濃度過高所致六聚體外形似一個(gè)壓扁了的球，直徑約5nm，高度約3.5nm，由3個(gè)相同的二聚體組成胰島素注射至皮下后擴(kuò)散至組織間隙液中，逐漸稀釋，離解為二聚體及單體，然后透過毛細(xì)血管被吸收入血血循環(huán)中的胰島素處于單體狀態(tài)，可直接發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)理想的速效胰島素類似物應(yīng)具備的特性無免疫原性，不引起免疫反應(yīng)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定可與長效胰島素或胰島素類似物混合使用，不影響彼此藥效代謝作用明顯強(qiáng)于促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂作用促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用作用時(shí)間：皮下注射后30－60分鐘血濃度達(dá)峰值，藥效持續(xù)時(shí)間少于4h制備速效胰島素類似物的策略形成二聚體有關(guān)的主要部位為B鏈中氨基酸B8、B9、B12、B16、B21、B23-29B16、B23-25與胰島素結(jié)合其受體有關(guān)，不能改變，否則影響生物活性阻礙二聚體形成的策略在聚合的界面引起一個(gè)電荷上的排斥狀態(tài) 如B28脯氨酸(Pro)換為門冬氨酸(Asp) B28Asp胰島素(Novo-Nordisk)模仿IGF-1的結(jié)構(gòu) B28ProB29Lys換為B28LysB29Pro Lisproinsulin(EliLilly)LimitationsofRegularHumanInsulinSlowonsetofactivityInconvenientforpatient(administered30-60minutespriortomeal)1LongdurationofactivityPotentialforlatepostprandial(4-6hours)1Lastsupto12hoursAdaptedfromPampanelll,etal.DiabetesCare.1995;18:1452-1459.*(5MinutesBeforeMeal)6Non-diabeticSubjects6Hum-RType1Subjects*Insulin(mU/I)060120180240300360420MinutesINSULINLISPROHumalog?[Lys(b28),Pro(B29)]-HumanInsulinAnalog(recombinantDNAorigin)SSA-chainSSSSB-chainB28LYSB29PRODissociationofInsulinsRegularHumanInsulinClszaK,etal,Structure,1995;3:615-622Humalog?formulationformulationcapillarymembrane10-3M10-3M10-5M10-8Mpeaktime2-4hrpeaktime1hr10-3M10-3Mtransient10-3MPreclinicalPharmacology:InVitroEffects Insulinlisproisequipotenttoreglularhumaninsulin:BindingtohumanplacentalinsulinreceptorDissociationfromhumanHepG2insulinreceptorStimulationofgrowthinhumanmammaryepithelialcellsHistoryofInnovationin

DiabetesTreatment1921&1923DiscoveryandCommercialAvailabilityofInsulin1930s&1940sProtractedInsulinFormulations1950s&1960sSequence;Synthesis;Proinsulin;X-RayStructure1970s&1980sHumanInsulinbyrDNATechnology1980s&1990sInsulinAnalogs;FirstRapidActingInsulinReceptorBindinginPlacentalMembranes%Bmax(±serm,n=8)LigandConcentration(nM)10203040506070809010000.010.1110100100010000InsulinReceptorIGF-1HumalogInsulin%Bmax(±serm,n=7)LigandConcentration(nM)10203040506070809010000.010.1110100100010000IGF-1ReceptorIGF-1HumalogInsulinSliekerLJ,etal,,Diabetelogia,1997;40(Suppl2):S54-S61Time(Hours)123450Humalog?Humulin?R0123456789101112INSULINLISPROSerumInsulinLevels(ng/ml)AfterSbcutaneousInjectioninHealthyVolunteers(n=10)HoweyDCetal.Diabetes1994;43:396-402Seruminsulinlevels(ng/ml)Humalog?Humulin?R0.00.51.01.52.02.53.0-60060120180240300360420480PatientswithType1Diabetes:SerumConcentrationsFollowingSubcutaneousInjectionofHumanlog?orHumulin?R(Mean15.4Units)SeruminsulinConc.(ng/mL)MealTime(minutes)0.2mU/min/kginsulininfusionMea+SEInjectionHeinemannetal.DiabeticMedicine,13:625-629,1996Humalog?Humulin?R050100150200250-60060120180240300360420480PatientswithType1Diabetes:BloodGlucoseMeasurementsFollowingSubcutaneousInjectionofHumanlog?orHumulin?R(Mean15.4Units)Heinemannetal.DiabeticMedicine,13:625-629,1996BloodGlucose(mg/dL0MealTime(minutes)0.2mU/min/kginsulininfusionMea±SElInjectionINSULINLISPRO

Humalog?ClinicalPharmacologySummary(1)InsulinLispro,whenadministeredsubcutaneously,hasamorerapidonsetofaction,earlierpeakactivityandshorterdurationofactionthanregularhumaninsulininhealthyvolunteers,type1andtype2patients.Thepahrmacokineticandglucodynamicprofilesofinsulinlisproaremaintainedoverawiderangeofsubcutaneousdoses.INSULINLISPRO

Humalog?CliniclalPharmacologySummary(2)Thecounterrregulatoryresponseswhichoccurwithhtpoglycemiainducedbyinsulinlispro,reglarhumanorporcineinsulinarenotsignificantlydifferent.Optimalpostprandialbloodglucosecontrolisachievedwheninsulinlisproisgivenclosertothemeal(-20mins)thanregularhumaninsulin(-60mins).HypoglycemiainPatientswithType1Diabetes Treatmentwithinsulinlispro,whencomparedwithregularhumaninsulinresultedin:AnoveralllowerincidenceofhypoglycemiaLessnocturnalhypoglycemiainmoststudiesNosignificantdifferencesinseverehypoglycemiainindividualstudies,buta30%decreasewhenallstudiescomparedHypoglycemiaRateWithInsulinLisproandRegularHumanInsulin(Type2Diabetes)BaselineRegularLisproP-ValueOverall3.13±0.202.79±0.172.67±0.0170.31Midnight－0.73±0.070.47±0.05<0.001to6AMAndersonJH,etal,ArchivesofInt,Med.1997;157:1249-1255.HypoglycemiaRatebyTimeofDayWithHumalog?andHumulin?RinType1Patients:UnblindedCrossoverStudy246810NumberofEpisodesofHypoglycemiaper30Daysp<0.001p=0.742p<0.001Midnight-6AM6AM-NoonNoon-6PM6PM-MidnightHumalogHumulinRp<0.001AndersonJH,etal,Diabetes.1997;46:265Meta-AnalysisofSevereHypoglycemiainType1DiabetesNumberofSeveeHypoglycemicEpisodes*RegularInsulin6080100120140204030%reduction*p=0.024InsulinLisproBurnelle,etal.DiabetesCare1998;21(10);1726-31ImmunogenicityAntibodiesmeasured:InsulinlisprospecificHumaninsulinspecificCross-reactive(bindsbothinsulinlisproandotherinsulins)E.colipolypeptidesINSULINLISPROHumalog?

ImmunogenicityNosignificantdifferencesinendpointantibodybindinglevelseithinsulinlisproandregularhumaninsulintherapyinpatientsnotpreviouslytreatedwithinslulinNosignificantdifferencesinbaselinelisproandregularhumaninsulintherapyinpatheitspreviouslyexposedtoinsulinType1patientsformedhigherlevelsofantibodiesthanType2patientsINSULINLISPROHumalog?

AdverseEventsAcrossallstudies(n=3046)therewerenoclinicallysignificantbetween-treatmentdifferencesfordeaths,discontinuations,oradverseeventswhencomparinginsulinlisprowithregularhumaninsulinInsulinLisproinCSIIDouble-blindcrossovertrial Insulinlisprovshumanregularinsulin30type1patientsAge:26-51years(17male,13female)HbA1catbaseline:8.0%6monthdurationInsulinbolusinjectionsgivenimmediatelypriortomealsZinman,etal.Diabetes.1997;46:440InsulinLisproinCSIIBaselineLisproRegularP-ValueHbA1c%8.0±0.17.7±0.18.0±0.10.004HypoglycemiaRate12.7±1.68.6±1.4*10.8±1.8NS(per30day/pt)*SignificantlyLowerThanBaseline(p=0.035)Zinman,etal.Diabetes.1997;46:440Humalog?BasalOptimizationStudyOpen-Label,SingleArmTrial66Type1Patients5-MonthDurationInsulinLisproGivenImmediatelyBeforeMealsBasalInsulinGiven1-4TimesDailyEbeling,P,etal.DiabetesCare,1997;20(8):1287-1289.HbA1c(%)8.28.48.68.89.07.88.07.67.4BaselineEndpointp<0.001PostprandialInslulinLisproInsulinLisproinjectedimmediatelyafterastandardmealprovidedpostprandialbloodglucosecontrolasgoodasregularhumaninsulininjectedfrom40to0minutesbeforethemeal.Optimaltiming:Insulinlispro:ImmediatelybeforemealRegularhumaninsulin:20minutesbeforemealSchernthanerG,etal.DiabetesCare.1998;21(40:570-573HypoglycemiaRateper30DaysRegularLisproAfterLisproBeforeMean13.813.614.7SD±9.8±9.3±11.9Conclusion:NodifferenceinrateofhypoglycemiaamongthethreetherapiesHolcombeJH,etal.Diabetes.1998:47(51):A96HemoglobinA1c(%)RegularLisproAfterLisproBeforeMean8.438.548.40SD±1.01±1.02±1.09Conclusion:NodifferenceinHbA1camongthethreetherapiesHolcombeJH,etal.Diabetes.1998:47(51):A96HypoglycemiaRatebyTimeofDaySummaryStatisticsTimeNumberofHypoglycemicEpisodesofTreatmentTreatment*DayHumulinRLisproComparisonmeanSDmeanSDP-ValueMidnight-6AM1.72.61.01.9<0.001**6AM-12Noon4.25.24.45.80.72112Noon-6PM6.78.16.27.20.2256PM-Midnight5.46.05.06.40.076HemoglobinA1c(%)Group

Baseline

4months

8monthsHR/LP8.808.858.71LP/HR8.418.668.54p-valuesNSNSNSTreatmentgroupscombinedBaseline

Humulin?R

Lispro8.61±1.468.70±1.658.69±1.52HolcombeJH,etal.Diabetes,1997:46(51):A329InsulinLisproinPoorlyControlledPatientswithType2DiabetesThiswasamOpen-labelrandomizedcrossoverofpatientswithtype2diabeteswithsecondaryfailureofsulfonylureatheratyHbA1c>8%ortwoFPG>9Patientswererandomizedtooneoftwotreatmentarms:continuedtherapywithmaximumdoseofsulfnylureasfor4morcombinationtherapyofinsulinlisproandsulfonylureasfor4months.Patientserecrossedovertotheoppositearm,aftertheinitlaltreatmentperiod.Insulinlisprowasadministered5'beforeeachmeal.Summary:AdolescentswithType1DiabetesComparedwithhumanregularinsulin,insulinlispro:Improvespost-mealglucosecontrolReducesnocturnalhypoglycemiaResultsinequivalentHbA1cHolcombeJH,etal.Diabetes,1997:46(51):A329EffedctofAdditionofMealtimeHumalog

?

toOralAgentTherapy51015200BaselineSOLSFeinglos,etal,DiagetesCare20;1539,1997PlasmaGlucose(mmol/L)****p<0.00012-HRPPFPGHbA1cStandardMeal25pt.4monthx-overdisignInsulinLisproAmorephysiologicinsulinSafeConvenientforthepatientAnotherchoicefortreatmentofdiabetesLead-in-periodTreatmentperiodHMRegularHMRegularinsulininsulininsulininsulinp*HbA1c(%)7.2±0.56.7±0.57.2±0.76.7±0.60.5HBGM(mmol/L)Fasting9.4±3.07.6±2.68.2±1.48.8±2.70.32hafterbreakfast10.7±2.68.6±2.98.3±1.59.4±2.90.01Beforelunch6.8±1.87.1±2.18.2±2.78.4±1.60.82hafterlunch7.5±3.28.4±4.08.0±1.89.4±1.60.046Beforedinner8.3±3.87.6±2.18.0±1.77.8±2.60.92hdinner8.8±3.37.3±2.78.9±3.88.0±3.20.5Bedtime9.9±1.99.1±2.810.4±2.29.7±2.70.7Hypoglycemiafrequency8.5±5.310.9±5.47.3±5.39.9±6.10.6HM:Lisprohighmixture(75%lisproand25%NPLinslulin)MaureenM.J.etal.DiabetesCare.23(5):629.2000.HbA1c,HBGMresults,andhypoglycemiafrequenciesfortheHMandregularinsulinrandomizatingroups理想的長效胰島素類似物應(yīng)具備的特性作用時(shí)間：皮下注射4小時(shí)以后起效藥效維持時(shí)間長于24小時(shí)每日注射1次即可不出現(xiàn)血清濃度高峰同一患者注射后血濃度的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)小代謝作用明顯強(qiáng)于促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂作用降血糖效應(yīng)等于或大于人胰島素不具面議原性化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定可與速效胰島素或速效胰島素類似物混合使用，不影響彼此藥效緩效胰島素類似物的舉例在B鏈的羧基端側(cè)接上配基，如脂酸，后者可與蛋白緊密結(jié)合，然后緩慢釋放甘精胰島素甘精胰島素強(qiáng)化治療DM低血糖發(fā)生率與NPH比較甘精胰島素：Insulinglargine重組DNA，人工合成21A-Gly-30Ba-L-Arg30B-LArg-人胰島素 作用時(shí)間較NPH長： 等電位改變：生理pH中溶解性下降，六聚體穩(wěn)定性上升28周過程甘精胰島素：(264)睡前NPH：(270)睡前或睡前+早餐前TobertE.Ratneretal.DiabetesCare2000,23(5):639-642SubjectdemographicanddiseasechaaracteristicsatbaselineinslulinglargineNPHTotalDemographicsn264270534SexMale141(53.4)129(47.8)270(50.6)Female123(46.6)141(52.2)264(49.4)Age(years)38.2±12.238.9±11.938.5±12.04BMI(kg/m2)25.63±4.0125.93±4.5525.78±4.29DiabeteshistoryDuration(years)17.9±11.6616.9±10.017.4±10.85Ageatonset(years)20.6±11.822.3±12.621.5±12.25Insulintreatment(years)17.7±11.816.7±10.117.2±10.92MetaboliccontrolatbaselineGHb(4.2-5.8%)7.7±1.27.7±1.17.7±1.2FPG(mmol/L)11.0(1.1-25.3)11.3(2.2-36.8)11.2(1.1-36.8)FBG(mmol/L)9.2±2.79.7±3.09.5±2.9甘精胰島素治療前后血糖變化inslulinglargineNPHPGHb(%)n256262Means±SEM-0.16±0.05-0.21±0.050.4408CapillaryFBG(mmol/L)n244258Mean±SEM-1.12±0.15-0.94±0.140.3546FPG(mmol/L)n261265Medians(ranges)-1.67(-20.1to15.3)-0.33(-24.3to15.4)0.0145受試者至少有一次低血糖發(fā)生的百分比1020304050%ofSubjectsp=0.0219p=0.0116p=0.0117低血糖癥狀夜間低血糖嚴(yán)重低血糖(血糖<2.0)NPH甘精胰島素長效胰島素(甘精胰島素)治療糖尿病小結(jié)甘精胰島素降低FBG作用較NPH強(qiáng)甘精胰島素所致嚴(yán)重低血糖及夜間低血糖發(fā)生率明顯低于NPH所致發(fā)生率甘精胰島素可能優(yōu)于NPH正在研究甘精胰島素聯(lián)合治療的效果適應(yīng)癥1型DM2型DM急性并發(fā)癥時(shí)，如創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能耐受口服降糖藥口服降糖藥療效減弱，磺脲類藥物失效口服降糖藥效果漸差，可合用或改用胰島素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如繼發(fā)性胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病的糖尿病注意事項(xiàng)(1)需增加胰島素量：高熱甲亢肢端肥大癥酮癥酸中毒嚴(yán)重感染或外傷重大手術(shù)孕婦，尤為妊娠中、后期青春期兒童注意事項(xiàng)(2)需減少胰島素量：胰島素在腎臟的代謝及排泄減少：肝、腎損、甲減可致低血糖的疾病：腎上腺皮質(zhì)功能和垂體功能低下、腹瀉、胃麻痹、腸梗阻、嘔吐、食物吸收減退1型糖尿病哺乳期老年人(易發(fā)生低血糖)注意事項(xiàng)(3)聯(lián)合應(yīng)用藥物升高血糖的藥物：糖皮質(zhì)激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯妥英納、吸煙(拮抗兒茶酚胺、皮膚吸收下降)協(xié)同降血糖：口服降糖藥、同化類固醇、雄激素、單胺氧化酶抑制劑、非甾體消炎痛藥游離胰島素增加：抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類、抗腫瘤藥(與胰島素競爭和球蛋白結(jié)合)注意事項(xiàng)(4)聯(lián)合應(yīng)用藥物血中胰島素增加：氯喹、奎尼丁、奎寧等延緩降介改變糖代謝、血糖上升：鈣通道阻滯劑、可樂定、二氮嗪、GH、肝素、α受體拮抗劑、大麻、嗎啡、尼古丁、β受體阻滯劑(普萘洛爾可阻止腎上腺素升高血糖的反應(yīng))降低血糖：(ACEI、溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽)注意事項(xiàng)(5)給藥方法：首次用胰島素應(yīng)從小劑量開始每日量分配：早餐>晚餐前>午餐前>睡前時(shí)間：餐前15-30'，黎明現(xiàn)象者早餐前45-60'飲食治療配合：上午、下午、睡覺少量加餐低血糖反應(yīng)：速口服葡萄糖或靜注葡萄糖注意事項(xiàng)(6)給藥方法：豬胰島素改用人胰島素：兒童、妊娠婦女、動物胰島素過敏、打算妊娠的婦女注射部位更換口服降糖藥改用胰島素混合應(yīng)用，如RI+PZI調(diào)整劑量：(運(yùn)動、飲食、發(fā)生其他疾病)2型糖尿病胰島素治療的利弊利：減少肝葡萄糖的輸出量，減輕肝糖元異生及肝糖元分解降低空腹及餐后高血糖改善葡萄糖的氧化及貯存改善進(jìn)餐后或葡萄糖刺激后胰島素的分泌改善外周組織胰島素的敏感性改善脂代謝及減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶糖化2型糖尿病胰島素治療的利弊弊：體重增加(主要為脂肪)，食欲增加，饑餓感高胰島素血癥低血糖水鈉潴留睡前NPH加口服抗糖尿病藥的聯(lián)合治療2型糖尿病指征：口服降糖藥失效或效差空腹血糖不超過250－300mg/dl非消瘦者非自身免疫性糖尿病(LADA)仍具一定分泌胰島素的能力C肽：空腹≥0.2mmol/L餐后>0.4mmol/L睡前NPH加口服降糖聯(lián)合治療2型DM的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：每晚注射一次，不必住院，病人易接受小劑量即可，升血胰島素作用較輕可降低空腹血糖，增加口服降糖藥對白天血糖的控制睡前NPH加口服降糖藥聯(lián)合治療2型DM的合理性2型DM胰島素分泌不足及胰島素敏感性下降，肥胖者常以敏感性下降為主，非肥胖者常以敏感性下降為主，控制高血糖可改善"高血糖的毒性作用"抑制肝葡萄糖的過度輸出，降低脂肪分解，改善外周組織(主要為肌肉)對葡萄糖的攝取及利用補(bǔ)充口服藥作用時(shí)間的不足，更好發(fā)揮白天降糖藥的作用空腹血糖可降至正常范圍聯(lián)合治療過程中NPH量的調(diào)節(jié)通常用量：肥胖者10－14單位，非肥胖者4－10單位，空腹平均血糖(mg/dl)除以18或體重公斤除以10劑量調(diào)節(jié)：開始量常為4－6單位NPH，每3－4天調(diào)整一次，將空腹血糖介于98－130mg/dl，當(dāng)FBG>130mg/dl，加用2－4單位，如FBG連續(xù)兩天在100mg/dl以下，減量2－4單位聯(lián)合治療過程中口服藥物選擇和調(diào)節(jié)繼續(xù)服用原用口服降糖藥如白天血糖仍高，可將口服藥加至最大允許量可選用一類或兩類口服藥聯(lián)合應(yīng)用(胰島素促泌劑、增敏劑、α糖苷酶抑制劑)聯(lián)合應(yīng)用促效劑(雙胍、噻唑烷二酮)較合理體重增加明顯減少、對脂肪代謝起有益作用低血糖的發(fā)生較少，血中胰島素水平較低糖代謝的控制較佳，血糖、HbA1c較低心血管危險(xiǎn)因子減少每日兩次胰島素及/或聯(lián)合口服降糖藥指征：口服降糖藥失效、加睡前NPH血糖控制仍不達(dá)標(biāo)方法：早、晚餐前皮下注射混合胰島素NPH、劑量大致相同、NPH/R比例一般以70/30為直注射量：肥胖者0.3-0.4u/kg非肥胖者較少0.2-0.4u/kg注意點(diǎn)：2型DM較少出現(xiàn)夜間低血糖(血糖中、重度)及次日清晨空腹高血糖情況胰島素短程強(qiáng)化治療2型DM指征：一種或聯(lián)合口服降糖藥治療已失效，尤其伴有一種暫時(shí)性的加重糖尿病的情況，空腹及餐后血清C肽已偏低方法：每天2次胰島素：早、晚餐前NPH/R70/30，劑量按血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，每天四次胰島素：餐前RI、睡前NPH療程：數(shù)周或數(shù)日療效：空腹和餐后C肽有改善改用口服藥或口服藥加睡前NPH能控制血糖(可能因去除高血糖毒性作用加重胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗)應(yīng)用胰島素增加體重及出現(xiàn)高胰島素血癥應(yīng)盡可能避免長期過高的血胰島素癥聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥，尤其雙胍類、噻唑烷二酮增體重、增血胰島素不明顯對超重不明顯，胰島素不十分高者不必停用胰島素 (高血糖的危害性超過高胰島素血癥，2型DM中血胰島素正常范圍或偏高仍屬胰島素相對不足)睡前胰島素(BIns)聯(lián)合治療方案比較隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對照，療程1年組別：BIns+格列苯脲BIns+二甲雙胍BIns+格列本脲+二甲雙胍BIns+早上Ins用藥：二甲雙胍，早、晚餐前各500mg格列本脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg2種口服藥的安慰劑BNPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量：1單位/1mmol空腹血糖調(diào)節(jié)劑量：FPG>8mmol(>144mg)×3次，＋4單位FPG>6mmol/L(>108mg)×3次，＋2單位4種方案比較

(Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999)BInsBInsBInsBIns格列本脲二甲雙胍格列、雙胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8-2.5-2.1-1.9體重(kg)↑3.9±0.70.9±1.23.6±0.84.6±1.0低血糖平均次數(shù)/例年3.4±1.01.8±0.43.3±1.63.9±1.6Ins年終劑量m/晚*24±336±920±324±3*用格列本脲及2次Ins者，BIns劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)12345-4-3-2-10-5SU+InsMet+InsSU+Met+InsIns(一天兩次)Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999,130:389-96HbA1c(%)體重(公斤)睡前胰島素(BIns)聯(lián)合口服藥或上午胰島素的治療效果第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實(shí)、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個(gè)人的評價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時(shí)是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡龅牟煌?，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋?，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評論性文字既是對

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的