泌尿系統(tǒng)疾病-尿石癥（外科學課件）

01尿路結(jié)石概述02腎和輸尿管結(jié)石03膀胱結(jié)石04尿道結(jié)石目錄Contents尿路結(jié)石概述01一、概述尿路結(jié)石概述尿路結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。男女3:1，上尿路結(jié)石多見于20～50歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結(jié)石的發(fā)生率明顯下降，上尿路結(jié)石有上升趨勢。二、尿石形成的基本要素尿路結(jié)石概述尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)晶，以致尿石形成。晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。三、尿石形成的誘因尿路結(jié)石概述全身性因素新陳代謝紊亂：如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。飲食與營養(yǎng)：缺乏動物蛋白，易發(fā)膀胱結(jié)石，動物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結(jié)石。長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床常可引起骨質(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、感染，易形成尿石。三、尿石形成的誘因尿路結(jié)石概述全身性因素生活環(huán)境：可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。精神、性別、遺傳因素：職業(yè)緊張狀態(tài)的結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石較男性為低，與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石。三、尿石形成的誘因尿路結(jié)石概述局部因素尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細菌特別是變形桿菌、葡萄球菌，產(chǎn)生脲酶，分解尿素產(chǎn)氨，使尿液鹼化pH＞7.2，有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀形成結(jié)石。尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液淤積使晶體沉淀、聚合成石。異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等，成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。四、尿石的理化性質(zhì)尿路結(jié)石概述尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影。四、尿石的理化性質(zhì)尿路結(jié)石概述肉眼觀察：草酸鹽結(jié)石：為棕褐色，質(zhì)堅硬，表面呈顆粒如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結(jié)石：為灰白色，質(zhì)脆，表面粗糙，存在分層結(jié)構(gòu)，有時隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石，X線也不易透光；尿酸鹽結(jié)石：為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。五、尿石的病理生理尿路結(jié)石概述直接損傷：尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激可癌變。梗阻：尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。感染：尿石→梗阻→感染，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結(jié)石→梗阻→感染感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。六、尿石的預防尿路結(jié)石概述(2)調(diào)節(jié)飲食：高鈣攝人者，應減少含鈣食物的攝人量，少用牛奶、奶制品等。草酸鹽結(jié)石的病人，應限制濃茶、菠菜、番茄、花生等的攝人。(3)特殊性預防：草酸鹽結(jié)石病人，可口服維生素B6,以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。尿酸結(jié)石病人，可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成。(1)大量飲水：以增加尿量，稀釋尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積。也有利于尿石排出。腹部平片不易顯影的尿結(jié)石是A．磷酸鹽結(jié)石B．草酸鹽結(jié)石C．碳酸鹽結(jié)石D．尿酸結(jié)石提問D腎和輸尿管結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石02一、概述腎和輸尿管結(jié)石上尿路結(jié)石與活動有關(guān)的疼痛和血尿二、表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石疼痛：1.較大結(jié)石多為上腹和腰部鈍痛；2.較小結(jié)石活動，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。二、表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石血尿：結(jié)石直接損傷粘膜。常在活動或劇痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關(guān)。有時鏡下血尿為主。其他：腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無尿、貧血等。

三、診斷腎和輸尿管結(jié)石病史和體檢:多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石?；紓?cè)腎區(qū)叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟。三、診斷腎和輸尿管結(jié)石化驗檢查:感染時出現(xiàn)膿細胞，尿細菌培養(yǎng)陽性，計數(shù)＞10萬/ml以上。多發(fā)性和復發(fā)性結(jié)石，應測血尿的鈣磷值、尿酸值等，必要時作鈣負荷試驗。尿常規(guī)可見RBC、WBC或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者為酸性；磷酸鹽結(jié)石為鹼性。三、診斷腎和輸尿管結(jié)石X線檢查:平片：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石；排泄性尿路造影可顯示腎盂腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位。逆行輸尿管腎盂造影。其他檢查：B超、放射性核素腎顯影、內(nèi)鏡檢查。四、治療腎和輸尿管結(jié)石腎絞痛的處理解痙止痛：杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。針刺療法：取穴腎俞、三陰交等，采用強刺激手法，或0.5%普魯卡因2ml作穴位內(nèi)封閉。四、治療腎和輸尿管結(jié)石保守治療：﹤0.8cm大量飲水：尿量﹥2500ml/日控制感染調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)尿液pH值中西醫(yī)結(jié)合治療體外沖擊波碎石：﹤2.5cm，無感染梗阻四、治療腎和輸尿管結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴重的一側(cè)。四、治療腎和輸尿管結(jié)石手術(shù)治療開放性手術(shù)：腎結(jié)石﹥2cm或輸尿管結(jié)石﹥1.5cm，有梗阻、感染、腎積水癌變者。非開放性手術(shù)輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)男，40歲。突發(fā)右腰部劇痛3小時，疼痛向右下腹放射，伴惡心、嘔吐。最可能的疾病是A．膽石病B．急性膽囊炎C．上尿路結(jié)石D．急性闌尾炎E．腎盂腎炎提問C腎和輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石03一、病因膀胱結(jié)石原發(fā)和繼發(fā)原發(fā)：營養(yǎng)不良和缺乏蛋白質(zhì)飲食、代謝性疾病繼發(fā)：下尿路梗阻，如前列腺增生等。二、臨床表現(xiàn)膀胱結(jié)石尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現(xiàn)尿流中斷。尿路刺激癥狀三、治療膀胱結(jié)石＜3cm的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，或行膀胱內(nèi)碎石術(shù)：有體外沖擊波、彈道氣壓、超聲波及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無碎石設備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。

尿道結(jié)石04一、表現(xiàn)尿道結(jié)石表現(xiàn)為尿痛；排尿困難，尿線變細，呈點滴狀，若結(jié)石嵌頓可引起急性尿潴溜；合并感染可有膿尿。二、治療尿道結(jié)石前尿道結(jié)石：可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取。后尿道結(jié)石：需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。男孩，5歲。排尿困難，尿流中斷，跳動或改變體位姿勢后又可排尿。最可能的疾病是A．尿道瓣膜B．尿道狹窄C．神經(jīng)源性膀胱D．膀胱結(jié)石E．前尿道結(jié)石提問D尿石癥泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)泌尿系統(tǒng)：

由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。

泌尿系結(jié)石概述

是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱。

泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石。

尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。

尿路結(jié)石成分及特性類型特點草酸鈣結(jié)石磷酸\碳酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石質(zhì)地硬易碎硬堅表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影腎石很少由單純一種晶體組成，大多有兩種或兩種以上。草酸鈣結(jié)石：此類結(jié)石由大量的小沙石粘聚而成，在結(jié)石病人中占據(jù)較大的比例。磷酸鈣結(jié)石：鹿角形結(jié)石上尿路結(jié)石結(jié)石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿。（1）疼痛腎絞痛特點：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗上尿路結(jié)石結(jié)石臨床表現(xiàn)（2）血尿病人活動或絞痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，血尿的多少與結(jié)石對尿路粘膜損傷程度有關(guān),通常損傷輕微,多為鏡下血尿。上尿路結(jié)石結(jié)石臨床表現(xiàn)特征性表現(xiàn)疼痛……血尿……上尿路結(jié)石的特征性表現(xiàn)0401目錄基本概念禁忌癥適應癥0605結(jié)石定位并發(fā)癥0302

碎石原理07術(shù)前準備

體外沖擊波碎石（ESWL）是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦，擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使結(jié)石粉碎隨尿液排出體外。是20世紀醫(yī)學界重大發(fā)明，被譽為當代三大醫(yī)療新技術(shù)（CT,MRT,ESWL）之一。目前已被公認為治療尿路結(jié)石的首選方法。基本概念體外沖擊波碎石治療原理

體外沖擊波碎石的治療原理是將體外沖擊波聚集于結(jié)石后將其碎成泥砂狀，經(jīng)尿道隨尿液排出體外而達到治療的目的。

當沖擊波在傳播中碰到密度相差較大的介質(zhì)時，如軟組織到結(jié)石時，因阻力突然增大，在結(jié)石的向波面產(chǎn)生巨大壓力；當沖擊波從結(jié)石背波面跑出時，因阻力突然降低而產(chǎn)生巨大拉力。結(jié)石經(jīng)過這樣反復多次拉壓后而終將碎成細粒。體外沖擊波碎石適應癥90%以上的泌尿系統(tǒng)結(jié)石可以采用體外沖擊波碎石術(shù)進行治療:

腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。體外沖擊波碎石禁忌證

一.絕對禁忌癥:

1.

戴有心臟起博器的患者2.妊娠期3.結(jié)石遠端尿路器質(zhì)性梗阻，主要原因有：先天畸形、手術(shù)后尿狹窄、息肉、腫瘤等。有梗阻存結(jié)石破碎后也不易排出，而且碎石顆粒會加重梗阻，因此這類病人不宜進行體外沖擊波碎石治療，必須首先解決梗阻后再行體外沖擊波碎石治療。

1.凝血機制異常：可能發(fā)生大出血或出血不止不適宜進行體外沖擊波碎石治療。

2.嚴重心血管疾患：沖擊波有加重病情的危險，暫不宜行體外沖擊波碎石治療，待病情緩解后再治療結(jié)石。

3.腎功能不全：應根據(jù)病因決定治療方案。原則上盡量保護腎臟，促使腎臟功能恢復。如果功能不全是由于結(jié)石梗阻導致的，應積極解除梗阻、可碎石或采用其他治療方式。

二.相對禁忌癥體外沖擊波碎石禁忌證4.

尿路感染：急性尿路感染時禁用體外沖擊波碎石治療。碎石可使炎癥擴散而導致尿源性敗血癥，必須待控制感染后再行碎石治療。5.復雜結(jié)石：一般認為腎臟結(jié)石直徑大于3公分，輸尿管結(jié)石大于2公分應采用其他方法碎石治療，經(jīng)皮腎臟穿刺碎石或輸尿管鏡碎石。

6.

長期臥床不能活動患者，因其活動量不足碎石后結(jié)石不易排出。體外沖擊波碎石禁忌證取長補短B超聯(lián)合X線碎石前準備①作為患者或家屬要對碎石的原理及碎石的過程有所了解，消除心理恐懼。②術(shù)前作全面體檢，如血常規(guī)、心電圖、胸片、肝腎功能、尿路平片，必要時做腎盂造影檢查、超聲波檢查定位等。③碎石前一天應服些輕瀉劑并灌腸。如是輸尿管結(jié)石，在碎石術(shù)的當天早晨還需再次拍攝尿路平片，以明確結(jié)石位置是否移動。施術(shù)當日病人要禁食。④伴有泌尿系感染者，術(shù)前應給以抗感染治療。并發(fā)癥血尿：體外沖擊波碎石術(shù)后，幾乎所有病人都會出現(xiàn)程度不同的血尿，以腎結(jié)石多見。血尿的產(chǎn)生是在碎石過程中結(jié)石與周圍組織粘膜摩擦引起粘膜破損，結(jié)石碎片在排出移動時輕微劃破粘膜，還有沖擊波引起的水腫出血等原因引起。一般血尿較輕、血色淡紅，不需特殊治療，l-2天即可自行緩解和消失。絞痛：多見于腎結(jié)石，多較輕，經(jīng)給予解痙止痛藥對癥治療均可緩解。如腎結(jié)石過大，碎石后出現(xiàn)輸尿管碎石堆積梗阻輸尿管，可采用對碎石堆積處再次碎石。發(fā)熱：多見于尿路感染未加控制而碎石引