胸膜腔穿刺術(shù)基本操作技能

胸膜腔穿刺術(shù)基本操作技能

一、適應(yīng)證

1.診斷原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。

2.治療胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓；急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起起積液，可抽液或注入藥物。

二、胸膜腔積液的X線表現(xiàn)

當(dāng)胸腔積液量達(dá)0.3-0.5L時(shí)，胸部X線檢查顯示肋膈角變鈍。

隨著胸腔積液增多，肋膈角消失，顯示一凹面向上，外側(cè)高內(nèi)側(cè)低的弧形積液影。

大量胸腔積液時(shí)，整個(gè)患側(cè)胸部呈致密影，縱膈和氣管被推向健側(cè)。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。肺底積液時(shí)顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。在胸部X線片與胸腔積液量判斷：胸腔積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液；第4前肋與第2肋之間屬于中等量胸腔積液；積液位于第2前肋以上為大量胸腔積液。

三、操作準(zhǔn)備：

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。

3.器具：消毒用具（無菌紗塊、碘伏、消毒棉簽）、標(biāo)本送檢試管、無菌胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、手套、洞巾、注射器及膠布。

4.操作者戴無菌帽、口罩。

四、操作方法：

1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置椅背上，前額伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

2.穿刺點(diǎn)可行超聲波定位，或選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間，有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B型超聲檢查確定穿刺方向與深度，以確保穿刺成功。穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。

3.戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，覆蓋消毒洞巾。

4.選下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進(jìn)行逐次麻醉。

5.術(shù)者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已穿入胸膜腔。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。穿刺針可應(yīng)用三通穿刺針或較粗的長針后接膠皮管，穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺。穿入胸膜腔后再轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。

如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。

6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

五、術(shù)后處理

1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測血壓并觀察病情有無變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場所。

4.做好穿刺記錄。

六、注意事項(xiàng)：

1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。

2.操作過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜反應(yīng)；或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短等現(xiàn)象，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行對癥處理。

3.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，以防一次大量迅速抽液后出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，為提高陽性檢出率至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

4.嚴(yán)格無菌操作,操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。

5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。進(jìn)針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。

6.惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胞膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。

【考官提醒】

考試時(shí)需要說的：

戴口罩、帽子，術(shù)前測血壓。令患者坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，自然呼吸，取超聲定位，胸部叩實(shí)處。一般取肩胛下角線或腋后線第7—8肋間。也可選腋中線