醫(yī)學營養(yǎng)學課件-第六糖尿病的營養(yǎng)治療

第六節(jié)代謝性、營養(yǎng)性疾病與營養(yǎng)代謝性、營養(yǎng)性疾病與營養(yǎng)代謝性疾病糖尿病：高糖食品高脂血癥：高脂肪飲食肥胖癥：高能量飲食痛風：高嘌呤飲食營養(yǎng)性疾病蛋白質－熱能營養(yǎng)不良蛋白質、熱能攝入不足伴無機鹽或維生素缺乏第六節(jié)糖尿病的營養(yǎng)治療(diabetesmellitus)教學內容概述診斷標準分型、分期流行病學特點臨床表現營養(yǎng)治療教學目標掌握糖尿病的營養(yǎng)治療掌握糖尿病膳食計算熟悉糖尿病定義、臨床表現了解糖尿病診斷標準、分型、并發(fā)癥一、概述（定義）糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）中醫(yī)稱為消渴癥，目前尚不能根治，需積極預防和控制，營養(yǎng)與膳食因素對預防、控制DM極為重要病因與發(fā)病機制

糖尿病是遺傳因素與環(huán)境因素長期共同作用而導致的一種慢性、全身性、代謝性疾病，是一種胰島素相對或者絕對不足，胰高血糖素不適當地分泌過多造成的雙激素病。病理生理患者常有糖、脂肪、蛋白質等代謝紊亂，嚴重時發(fā)生水、鹽、酸堿代謝的全面紊亂。臨床表現

臨床上可出現因高血糖和糖尿所致的三多一少：多飲、多食、多尿、體重減輕（消瘦）并發(fā)癥：心腦腎血管病變與神經病變二、DM診斷標準[美國糖尿病協會（ADA）1997年公布]檢查項目結果[mg/dl(mmol/L)]空腹血糖餐后2h血糖服糖后2h血糖＜110（6.11）＜140（7.78）正常＜140（7.78）正常110～125140～199血糖升高糖耐量試驗（OGTT）140～199糖耐量損害（IGT）≥126（7.00）≥200（11.11）糖尿病≥200（11.11）糖尿?、裥吞悄虿。ㄅf稱胰島素依賴型糖尿病,IDDM）：胰島β-細胞破壞致胰島素缺乏。Ⅱ型糖尿?。ㄅf稱胰島素非依賴型糖尿病,NIDDM)

胰島素抵抗為主伴胰島素相對性缺乏胰島素分泌受損為主伴胰島素抵抗1型、2型糖尿病對比流行病學特點患病率不斷增長Ⅰ型、II型糖尿病患病率均上升糖尿病患者以II型為主血糖升高者大量存在發(fā)病年齡的年輕化糖尿病發(fā)病率最高的國家與地區(qū)是從窮到富的發(fā)展中國家與地區(qū)患病率急劇增加的原因患病率急劇增加的原因遺傳因素社會經濟的發(fā)展老齡化診斷率提高不健康生活模式急性并發(fā)癥糖尿病合并感染呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚感染、下肢壞疽、其它感染糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥腦血管病變心血管病變下肢血管病變微血管并發(fā)癥腎臟病變眼底病變神經并發(fā)癥感覺神經運動神經自主神經糖尿病足：間歇性跛行，下肢靜息痛，壞疽冠心病，心肌損害腦血管硬化血栓腎小球硬化：糖尿病腎病眼底血管瘤，滲出，出血：視物模糊失明疼痛麻木運動障礙，肌萎縮生命體征，尿失禁尿潴留、腹瀉、便秘(一)綜合調控原則飲食治療運動治療教育與心理治療胰島素治療病情監(jiān)測口服降糖藥療效差療效差藥物治療治療“五套馬車”綜合治療方案血糖，尿常規(guī)，血脂和血液粘度，肝腎功能，眼底，心電圖、腦CT營養(yǎng)(飲食)治療食物攝入體力活動藥物治療發(fā)揮最大作用接近或達到血糖正常水平保護胰島β-細胞↑對胰島素敏感性維持或達到理想體重接近或達到血脂正常水平血糖-胰島素水平為良好循環(huán)狀態(tài)防治急慢性并發(fā)癥如血糖過低/過高高脂血癥心血管眼部神經系統(tǒng)疾病等保持身心健康從事正常工作↑生活質量全面↑體內營養(yǎng)水平↑抵抗力（一）營養(yǎng)治療目標（二）歷史上飲食調控

原則的改變20世紀30一40年代：低能量、低糖類、高脂肪目前：在合理控制能量基礎上的適當提高糖類和膳食纖維、降低脂肪進量的原則。變化趨勢：Fat攝入比例↓，CHO比例↑，Pro比例變動不大20世紀30一40年代：低能量、低糖類、高脂肪能量約為1200一1400kcal／d糖類約為60一100g，僅占總能量比值的20~30％脂肪約為100g，占總能量比值的60％以上每日主食量甚至低于50g。20世紀50年代：略有改變能量放寬至6270kJ(1500kcal)／d甚至更高些，糖類約150一200g／d，占總能量比值的40％左右。60年代由于心血管并發(fā)癥成為糖尿病人死亡的主要原因之一，遂提出了增加糖類與膳食纖維，降低脂肪進量的主張，而且得到臨床觀察的支持。節(jié)氮，抗生酮作用（三）合理調控能量和營養(yǎng)素1、能量能量供給量：總熱卡數＝理想體重（kg）×按需熱卡數[kcal/(kg.d)]理想體重計算公式：以能維持正常(或理想)體重或略低于正常(或理想)體重為宜理想體重(kg)＝身高(cm)－105或理想體重(kg)＝[身高(cm)－100]×90%肥胖度：正常(±10％),肥胖(＞20％),消瘦(＜20％)體質指數(BMl)：18.5~25者為正常；≥25者為超重；≥27者為肥胖；＜18.5為消瘦按需熱卡數性別：男＞女年齡：年幼者每公斤體重所需能量＞年長者勞動強度：大者＞小者體型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。每日攝入總熱能在1200-2600kcal，大約占同類人群的80%4歲以下：50kcal4～10歲：40～45kcal10～15歲：35～40kcal表糖尿病患者（成年）每日熱能供給量[kJ(kcal)/(kg

·d)]體型臥床輕體力中等體力重體力消瘦125（30）146(35)167(40)16740正常105-125(25-30)125-146(30-35)146-167(35-40)16740肥胖105（25）125(30)146(35)16740注：正常體重(kg)=身高-105(cm)高(低)于標準體重的20%為肥胖(消瘦)能量：三大營養(yǎng)素供能比碳水化合物50％－60％、脂肪20％－30％，蛋白質12％－15％。同時注意維生素和微量元素的補充。體重是檢驗總熱能攝入量是否合理控制的簡便有效指標每周稱一次體重根據體重調整食物攝入量和運動量肥胖者逐漸↓熱能，↑運動量消瘦者適當↑熱能實際體重略低于或達到理想體重2、碳水化合物功能供能，最經濟、最主要來源節(jié)氮抗生酮研究表明，適當增加碳水化物進量，增強胰島素敏感性，改善葡萄糖耐量碳水化合物數量：未做嚴格控制供能占50～60%，糖尿病人一般在250-350g/d(相當于主食300-400g），肥胖者150-200g(主食200-250g)質量和種類：嚴格要求糖類的消化吸收率：糖類的類型、結構（支鏈、直鏈淀粉）、成分（如蛋白質、膳食纖維）、制作方法（如生熟、大小）等均可影響糖類的消化吸收率，以致餐后血糖的升高值也會不同。血糖指數*（glycemicindex，GI）1984年，Jenkins首次提出GI血糖指數*（glycemicindex，GI）GI指分別攝入某種食物與等量葡萄糖2h后血葡萄糖曲線下面積之比GI值低該食物升高血糖慢優(yōu)先選用1、選用GI值低的谷類（粗雜糧）70～80％首選：玉米、蕎麥、燕麥、莜麥（青稞）、紅薯、全麥面包、混合面等次選：米、面（精米精面）2、食用含淀粉較多的根莖類、鮮豆類蔬菜時（馬鈴薯10～20％、山藥藕等）要替代部分主食魔芋、蒸芋頭、山藥、土豆GI低于白薯，豆類包括大豆及豆腐、豆腐干等制品、綠豆；奶類如鮮奶、脫脂奶、奶粉；水果如桃、梨、蘋果、杏、櫻桃、柑桔、李子等均屬較低GI食物。3、限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜、糖漿等）一定要食用甜食時，可用甜葉菊苷、阿斯巴糖等代替質量和種類：嚴格要求粉條90％蔬菜類可多選用：深綠葉蔬菜、莖葉菜：菠菜、油菜、芹菜，瓜果類如冬瓜、黃瓜、西紅柿等僅含糖1～3％。菌藻類可多用:海帶、紫菜、鮮蘑、香菇、木耳等含糖3％新鮮水果6～20％西瓜6％，香蕉20％，桔、桃、梨、蘋果10％GI低，單糖、膳食纖維水分稀釋，含抗氧化無機鹽和維生素，加餐食品用，計算營養(yǎng)值。主要含無機鹽/微量元素、維生素和膳食纖維3、膳食纖維膳食纖維水溶性纖維非水溶性纖維水果（10％，果膠）、海帶紫菜（藻膠）、豆中的胍膠、魔芋糖粉纖維素、半纖維素、木質素，主要在谷（10％）、豆種子外皮、蔬菜莖、葉、果實中都含控制血糖上升幅度，改善糖耐量，降低血脂。促進腸蠕動，減少吸收，間接降糖、減肥20～60％增加水溶性膳食纖維的攝入35g/d（正常量），包括水溶性和非水溶性纖維供給方式以進食天然食物為佳，并與富含糖類食物同時進食。富含膳食纖維食物如燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、海帶、魔芋糖粉和新鮮蔬菜可適當多用。若補充純纖維制品，如用純麥麩、豆皮等注意衛(wèi)生、避免雜物和有害霉菌的污染，不能長期大量應用，口感差，影響無機鹽和維生素的吸收利用。若補充果膠、胍膠制品需注意粘滯度。防止低血糖4、蛋白質蛋白質分解代謝旺盛，糖異生增強，應增加，但過多易增加腎臟負擔。所以給正常量1g/kg.d,50~70g/d,優(yōu)質蛋白占1/3.總能量的12～15％合并感染、營養(yǎng)不良、哺乳、妊娠，無肝腎功能障礙，增加20％合并腎功能障礙，按腎功能水平給予食物來源：谷類含8～10％的蛋白,20~30g/200~300g/d,其余由乳、蛋、肉、豆等補充。預防糖尿病腎病畜、禽、水產、內臟等肉類10～20%多用瘦精肉，少用肥肉蛋13%限量選用，合并高脂血癥者少用乳及乳制品3%補鈣，且富含無機鹽和維生素，在限量范圍內盡量選用大豆(30%)及豆制品(12~15%)不飽和脂肪酸多，且不含膽固醇，可代替部分精肉預防心腦血管疾病、高血脂等并發(fā)癥5、控制脂肪、膽固醇攝入糖尿病脂肪代謝紊亂、高血脂，誘發(fā)脂肪肝、血管病變、高血壓。占總能量的20～30％。1g/kg.d,40~60g/d,烹飪油＜25g.嚴格控制S＜總能量的10％，或低于脂肪總量的1/3，適當攝入不飽和脂肪酸：深海魚油、植物油、堅果油P/S為1.5~2.5:1,或M/P/S為1:1:1膽固醇＜300mg/d,避免食用動物臟腑、腦及魚籽、蛋黃動物脂肪：肉烹調油100％限量，盡量用植物油硬果類50％花生仁、核桃仁，100g供能600kcal，肥胖型少用；因含較多精氨酸、亮氨酸，可促進胰島素分泌，非肥胖型可選用，計算能量。在一日食譜中安排有適量的瘦肉、魚或雞，豆制品等不同品種的蛋白質食物，并以植物油為烹制油，其M/P/S的比值基本能符合要求。飽和脂肪酸S不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸M多不飽和脂肪酸P動物脂肪、豬油、牛油、奶椰子油、棕櫚油橄欖油、花生油、各種堅果油植物油：豆油、玉米油、深海魚油表脂肪的分類6、提供豐富的維生素代謝旺盛，輔酶，攝入受限，B族、C族、A族維生素易缺乏。B1/B12/B2/B6，多吃粗糧及綠葉蔬菜，必要時可用維生素制劑。防治糖尿病神經病變。維生素C預防微血管并發(fā)癥。維生素A轉化受阻。7、提供豐富無機鹽鉻（Cr）、鈣、磷、鎂、鈉鉻：GTF（糖耐量因子）的組成部分，胰島素的輔助因子，促進蛋白質合成，激活胰島素。隨年齡增長體內含量減少(II型DM)高鉻酵母、牛肉、蘑菇、啤酒、馬鈴薯、麥芽、蛋黃鋅：輔酶。參與胰島素合成、與其活性有關?！轮珘木意}磷：特異性骨?。↖型DM）鎂：胰島素抵抗，降低碳水化物耐受性，加速動脈粥樣硬化，影響血脂血壓?！乐挂暰W膜病變、缺血性心臟病鈉：限鈉。8、其他酒精產熱，7kcal/g，100g白葡萄酒（11度）6kcal.100g北京特制啤酒（6度）35kcal,5度30kcal不能轉化為糖，轉化為脂肪血糖控制好，可飲少量低度酒，如啤酒葡萄酒2等份1～2次/周,計算能量空腹，因抑制肝糖元釋放入血，引發(fā)低血糖合并肥胖、高血壓、高血脂、冠心病者，戒酒。1等份：蒸餾酒40ml，啤酒340ml，產熱180kcal甜味劑熱量型（營養(yǎng)型）：醇糖類（山梨醇、木糖醇）、果糖（蜂蜜、水果中,2kcal/g）無熱型（非營養(yǎng)型）：甜葉菊苷、阿斯巴糖、糖精優(yōu)點：血糖上升慢缺點：甜度低，口感差腹瀉，應用受限甜度高于數百倍，熱量低，廣泛使用致癌

食物多樣化DM常用食物分為①谷薯類（包括含淀粉多的豆類）②蔬菜③水果④瘦肉（含魚蝦，蛋）⑤乳類（含牛奶、豆?jié){）⑥油脂（包括硬果類）每天都應吃到這六類每類中選1-3種每餐要有供能、優(yōu)質Pro、保護性食物（四）合理安排餐飲原則：定時、定量3-6餐/d，餐次、熱能分配飲食、血糖、活動情況決定早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活動量大時可↑熱能比例單純飲食治療：3餐，早、中、晚三餐熱能比例各1/3或1/5-2/5-2/5等合并藥物治療：

3-6餐/d，勻出20～25g主食作為加餐食品，臨睡前再配上牛奶1/2杯或雞蛋1個或豆腐干兩塊，延緩糖吸收，防止夜間低血糖。1994年美國糖尿病協會（ADA）提出熱能來源比例要強調個體化即飲食調控原則和飲食處方應因人而異要根據每個病人的營養(yǎng)評價結果確定（五）飲食的計算與計劃食品交換法統(tǒng)一菜肴法食品交換法食品交換法一般有五個步驟：1確定每日總熱量2確定三大營養(yǎng)素的比例和重量3確定用餐次數和每餐食物比例4根據食物成分表和等值食物交換表制定一日食譜（粗配食譜，并計算是否符合要求）5確定一周食譜4根據粗配食譜中選用食物的量計算該食譜的營養(yǎng)成分，并與食用者的營養(yǎng)素供給量標準進行比較如未達到供給量的80-100%之間進一步調整直至符合要求確定一日食譜5編排一周食譜一日食譜飲食習慣、經濟、市場供應等因素編排食物品種、烹調方法一周食譜食品交換份每一個食品交換份的任何食品所含熱能相似（80，90kcal）一個交換份的同類食品中能量Pro、Fat、CHO等營養(yǎng)素含量相似制定食譜時，同類食品中的各種食物可以互相交換1、確定每日總熱量總熱卡數＝理想體重（kg）×按需熱卡數[kcal/(kg.d)]理想體重計算公式：理想體重(kg)＝身高(cm)－105或理想體重(kg)＝[身高(cm)－100]×90%肥胖度：正常（±10％），肥胖（＞20％），消瘦（＜20％）體質指數(BMl)：18.5~25者為正常；≥25者為超重；≥27者為肥胖，＜18.5為消瘦能量供給量與病人體型（肥胖或消瘦或正常）、性別、年齡以及勞動強度有關。性別：男＞女年齡：年幼者每公斤體重所需能量＞年長者勞動強度：大者＞小者體型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。表糖尿病患者（成年）每日熱能供給量[kJ(kcal)/(kg

·d)]體型臥床輕體力中等體力重體力消瘦125（30）146(35)167(40)16740正常105-125(25-30)125-146(30-35)146-167(35-40)16740肥胖105（25）125(30)146(35)16740注：正常體重(kg)=身高-105(cm)高(低)于標準體重的20%為肥胖(消瘦)2、確定三大營養(yǎng)素的

比例和重量據能量比例計算三大營養(yǎng)素供熱量：碳水化合物50％—60％、脂肪20％一30％，蛋白質12％一15％。（病情、飲食習慣調整見下表）計算重量：1g碳水化物和蛋白各產熱4kcal,1g脂肪產熱9kcal3、確定用餐次數和每餐

食物比例餐次、熱能分配飲食、血糖、活動情況決定單存飲食治療：3餐，早、中、晚三餐熱能比例各1/3或1/5-2/5-2/5等合并藥物治療：

3-6餐/d，勻出20～25g主食作為加餐食品，臨睡前再配上牛奶1/2杯或雞蛋1個或豆腐干兩塊，延緩糖吸收，防止夜間低血糖。4、制定食譜根據食物成分表和等值食物交換表制定一日食譜舉例：患者，女，60歲，身高165cm，體重70kg，從事辦公室輕體力工作，平時進食量中等，每日愛飲牛奶一袋250g，蔬菜500g，求谷類、肉類、油脂類食物用量并制定食譜，目前單純飲食控制，無高血壓、高血脂等并發(fā)癥，血糖控制較好。標準W=165-105=60(kg)CHO=1800×54%÷4(kcal/g)=243gFat=1800×24%÷9(kcal/g)=48gPro=1800(kcal)×22%÷4(kcal/g)=99g1熱能=60(kg)×30~35kcal/(kg·d)=1800～2100kcal/(kg.d)體型輕度肥胖[BMI=70/1.652=25.7]2三大營養(yǎng)素供給量①計算E、Pro、Fat、CHO每日攝入總量查表確定比例②計算六大類食物交換份數與食物重量谷薯類蔬菜類水果類瘦肉類乳類油脂類②計算六大類食物交換份數與食物重量必需常用食物用量：如脫脂牛奶220ml，蔬菜500ga．確定主食（谷薯類）交換份所需谷薯類食物總量可按每日CHO為基準進行計算總CHO量-以上常用食物中CHO量=谷薯類CHO量（243-27g=216g）谷薯類CHO量÷一個交換份谷薯類所含CHO量=交換份（216g÷19g/谷薯類交換份=11.4≈11個谷薯類交換份谷薯類交換份×食物量/谷薯類交換份=谷薯類食物量11谷薯類交換份×25g/谷薯類交換份（米/面）=275g即應攝入275g谷薯類食物/db．計算瘦肉類食物交換份：可按每日Pro為基準進行計算計算Pro量：例如谷薯類交換份×Pro量/谷薯類交換份=谷薯類中Pro總量，依次計算牛奶蔬菜中蛋白含量瘦肉類交換份數＝[總Pro量－（牛奶＋蔬菜＋谷薯類中含蛋白量）]÷9g/瘦肉類交換份＝[99-35]÷9=7.1≈7份

攝入瘦肉類：7×50=350g瘦牛肉，羊肉c．計算油脂類食物交換份：可按每日脂肪為基準進行計算計算脂肪的量：谷薯類交換份×脂肪量/谷薯類交換份=谷薯類中脂肪總量牛奶＋谷薯類＋瘦肉類中含脂肪量為50.5g,低脂飲食（＜50g輕度限制），需飲脫脂奶，去掉牛奶脂肪，還有40.5g，由烹飪油補充，即48－40.5＝7.5g油脂類交換份數＝[總脂肪量－（谷薯類＋瘦肉類中含脂肪量）]÷9g/油脂類交換份＝7.5÷9=0.8

≈1份（1匙）③計算六大類食物三餐交換份數與重量根據三餐比例計算份數早：中：晚1/5,2/5,2/5根據等值食物交換表選擇食物，并確定份數和重量食譜內容全日交換后(份)全日食品早餐午餐晚餐脫脂奶蔬菜類谷類瘦肉類烹調油食品舉例A(份)BA(份)BA(份)B211170.8≈1220ml500g275g350g9g2－2－－220ml－50g－－－0.54.53.50.5－250g112.5g175g半匙－0.54.53.50.5

－250g112.5g175g半匙早：脫脂奶一瓶(220ml)、咸面包75g（等于50g大米）午：羊肉175g、炒青菜250g、米飯87.5g、烹調油半匙晚：瘦牛肉70g、豆腐50g、蛋1只、薺菜250g、米飯112.5g,

烹調油半匙食譜安排如下表所示注：A為交換后份數，B為食品實際重量4根據粗配食譜中選用食物的量計算該食譜的營養(yǎng)成分，并與食用者的營養(yǎng)素供給量標準進行比較如未達到供給量的80-100%之間進一步調整直至符合要求確定一日食譜5編排一周食譜一日食譜飲食習慣、經濟、市場供應等因素編排食物品種、烹調方法一周食譜食譜內容交換份食品量(g)熱卡(kcal)

碳水化物(g)

蛋白質(g)脂肪(g)

脫脂奶蔬菜類谷類瘦肉類油脂類合計211171-220ml5002753501匙-8080973.5567811781.51215209－－236852263－98－－5.535949.5表10－9食譜內容計算——是否符合要求查表食品交換法舉例：患者,女，40歲，身高165cm，體重75kg。辦公室職員，輕度體力勞動，糖尿病史2年，目前口服美吡達2.5mg，每天三次，空腹血糖7.2mmol/L，餐后血糖11.9mmol/L，BP：130/80mmHg，血脂正常。計算總熱量：1800kcal/d確定每餐食物分配：查下表制定具體食譜（查等值食品交換表）查表食品交換法，一天各類食物需要的交換份數查表食品交換法，每餐各類食物交換份數查等值食品交換表

設計具體食譜如下早餐：咸面包37.5x2＝75g、牛奶110×2＝220ml午餐：面條30x5=150g、大排25x2＝50g、白菜500x0.5＝250g、豆油1匙、小蘋果1個。晚餐：米飯25×4＝100g、牛肉50×2＝100g、黃瓜500×0.25＝125g、韭菜300×0.25＝75g、西瓜750x0.5＝375g、豆油1匙。統(tǒng)一菜肴法由于糖尿病患者的飲食包括主食和菜肴兩部分，統(tǒng)一菜肴法將每位患者的菜肴部分統(tǒng)一配制，然后用患者所需的總熱量減去菜肴中的熱卡數，所得出的熱量差額由主食(谷類)補充。因此營養(yǎng)室只需按每位患者的具體病情配給相應的谷類(米飯)即可。此法可分為普通組和高蛋白組，主要用于醫(yī)院營養(yǎng)室，有利于統(tǒng)一安排，簡化工作。統(tǒng)一菜肴法舉例：患者，女，50歲，身高161cm，體重71kg?？诜_美康160mg，每天2次，二甲雙胍0.5,tid，血糖控制不佳，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.6mmol/L。入院改用胰島素治療。計算總熱量：1400kcal確定三餐分配比例：1/5,2/5,2/5早餐280kcal,午餐560kcal,晚餐560kcal根據營養(yǎng)室菜肴確定谷類份數早餐：豆?jié){200ml,可供能80kcal,尚需200kcal由谷類補充，200/90=2.2份，可給予淡饅頭25×2＝50g午餐：大排50g、萵苣250g、豆油1匙大排50÷25×80＝160kcal,萵苣40kcal,豆油80kcal尚需560－160－40－80＝280kcal,約需3份米飯25×3＝75g晚餐：魚75g,綠豆芽250g,豆油1匙。魚含熱量80kcal,綠豆芽40kcal,豆油80kcal，尚需360kcal,約谷類4份，即米飯100g練習題患者，女，40歲，H168cm，W75kg，工廠工人，中等體力勞動，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖11.2mmol/L，血脂正常。試計算營養(yǎng)素需要量并設計一周食譜。痛風痛風定義:是長期嘌呤代謝異常，血尿酸增高引起組織損傷的一組疾病.臨床特點:高尿酸血癥、急性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風結石、關節(jié)畸形、痛風性腎病分類:原發(fā)性痛風繼發(fā)性痛風治療:嚴格限制嘌呤飲食：300mg。瘦肉、內臟；魚類，如鯖魚、大比目魚、沙丁魚、小蝦、魚卵、淡菜、鳳尾魚、牡蠣；禽類如斑鳩、石雞、鵝適當能量:減重比正常低10~15%限制脂肪：40～50g限制蛋白質：雞蛋、牛奶首選.0.8～1g/kg.d；

尿蛋白，適當補充；腎功能下降，嚴格限制多飲水、忌飲酒多吃新鮮蔬菜水果：使尿液呈堿性減重不應過快謝謝!第三節(jié)分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現其偉大的一面，而不展現其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現場氣氛，使讀者仿佛置身于現場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現其合理性。這樣寫可以更好地體現作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛祿@示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現手法?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現貝多芬的偉大。二、重溫經典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰(zhàn)’……”“內戰(zhàn)”通常指國內各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現了毛澤東在反抗父親時已經開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗?，當風狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經達到這種超人的努力的光榮？曾經獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構效關系*腎上腺素受體激動藥的基本化學結構為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1452023/7/243.兒茶酚胺的結構與藥物作用強、弱及時間長、短有關。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經末梢攝取，并促進遞質釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1462023/7/245.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。147受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/24二、分類1482023/7/24

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1492023/7/24[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1502023/7/241.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1512023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1522023/7/242.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1532023/7/24[臨床應用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1542023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經末梢攝取，進入囊泡，置換囊泡中的NA，促進NA釋放。1552023/7/24作用特點：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學性質穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1562023/7/244.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內NA的釋放量逐漸減少，效應也逐漸減弱。1572023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1582023/7/24[臨床應用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動過速，升壓時通過迷走神經反射性心率減慢。3.擴瞳，為快速短效擴瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體，使瞳孔擴大。比阿托品作用弱，不升高眼內壓和調節(jié)麻痹。159

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉移酶AD藥用AD為腎上腺髓質提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動藥1602023/7/24[體內過程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1612023/7/24[藥理作用]作用機制：激動1受體和1、2受體，對受體激動作用強度相等。1.心臟激動1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強，傳導加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時，可出現心律失常，甚至心室顫動。1622023/7/242.血管激動1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動2受體:骨骼肌和肝血管擴張。激動2受體冠狀血管擴張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1632023/7/243.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因為骨骼肌血管擴張，抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因為皮膚粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴張。

1642023/7/244.支氣管激動支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴張，并抑制肥大細胞釋放過敏介質。激動支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動、

受體，促進糖原分解；降低外周組織對葡萄糖的攝?。灰种埔葝u釋放。1652023/7/24[臨床應用]1.心臟聚停心室內注射（三聯針：NA+AD+ISO）2.過敏性休克：AD首選過敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過敏介質釋放，呼吸困難。AD：激動激動1、1受體，血壓升高。激動激動2受體，支氣管擴張，抑制過敏介質釋放，呼吸困難改善。1662023/7/243.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的：收縮血管，減少局麻藥吸收，延長局麻作用時間，減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過0.3mg)。1672023/7/24[