臨床技能考試血液系統(tǒng)疾病病例分析

臨床技能考試血液系統(tǒng)疾病病例分析1.貧血快速記憶：血清鐵↓＋貧血貌（皮膚黏膜蒼白）＋女性月經(jīng)過多/消化系統(tǒng)疾病+小細(xì)胞低色素性貧血=缺鐵性貧血貧血貌+出血傾向+三系減少+NAA陽性率及積分增高（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙性貧血可能性大試題編號：46（2015年）病歷摘要女性，28歲。頭暈、乏力、面色蒼白半年，加重伴活動后心悸半個(gè)月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，一直未予治療，近半個(gè)月來加重，伴活動后心悸，曾到醫(yī)院檢查示血紅蛋白減低（具體不詳）。發(fā)病以來睡眠和食欲正常，但食肉少，大小便正常，無鮮血便和黑便，尿色正常，無鼻衄和牙齦出血，體重?zé)o明顯變化。既往無胃病、肝病和痔瘡病史。結(jié)婚2年半，連續(xù)妊娠3次，分別足月分娩1女嬰和1男嬰，后一次分娩時(shí)陰道出血較多，均行母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)正在哺乳中。平時(shí)愛飲濃茶。無遺傳病家族史。查體：T36.5C，P102次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜未見黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，雙肺未見異常，心界不大，心率102次/分，率齊，心尖部聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×109/L，N0.70，L0.27，M0.03，Plt350×109/L，Ret0.015。尿蛋白（-），尿鏡檢（-），糞隱血（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分缺鐵性貧血（答出“貧血待查”得2分）4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、有頭暈、乏力、面色蒼白、活動后心悸等貧血癥狀。1分2、連續(xù)兩次妊娠，最近一次分娩時(shí)陰道出血較多，均行母乳喂養(yǎng)。平時(shí)愛飲濃茶。食肉少。1.5分3、查體：貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，心率快，心尖部聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。1分4、血常規(guī)呈小細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞和分類及網(wǎng)織紅細(xì)胞均正常。1.5分三、鑒別診斷4分1、慢性病性貧血1分2、鐵粒幼細(xì)胞性貧血1分3、地中海貧血1分4、巨幼細(xì)胞貧血1分四、進(jìn)一步檢查5分1、血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)。0.5分2、血清鐵、鐵蛋白和總鐵結(jié)合力測定。2分3、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和鐵染色。1.5分4、血清葉酸和維生素B12測定。0.5分5、腹部B超。0.5分五、治療原則4分1、調(diào)整飲食，禁飲濃茶。1分2、補(bǔ)充鐵劑。2.5分3、必要時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞。0.5分試題編號：47（2015年）病歷摘要男性，35歲。乏力、面色蒼白3個(gè)月，加重伴活動后心悸3天?；颊?個(gè)月來無明顯原因逐漸出現(xiàn)乏力，發(fā)現(xiàn)面色逐漸蒼白，尚能正常上班，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，化驗(yàn)有輕度貧血（具體不詳），未予治療。近3天來加重伴活動后心悸，遂來診。發(fā)病以來進(jìn)食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色無改變，無便血和其他部位出血，體重?zé)o明顯變化。既往史：十二指腸潰瘍病史6年，4年前因發(fā)生幽門梗阻內(nèi)科治療無效行胃大部切除術(shù)、畢Ⅱ式吻合術(shù)，術(shù)后一直進(jìn)食不多。無肝、腎疾病及痔瘡史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.5°C，P96次/分，R18次/分，BP126/80mmHG。貧血貌，無皮疹和皮膚出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。甲狀腺不大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清晰。心率96次/分，律齊。腹平軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，RBC3.2×1012/L，MCV65fl，MCH21pg，MCHC28%，WBC6.4×109/L，分類N0.70，L0.26，M0.04，Plt295×109/L，Ret0.015。尿常規(guī)（-）。糞常規(guī)及隱血（-）要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、缺鐵性貧血3分2、十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分，未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分1、缺鐵性貧血：（1）胃大部切除術(shù)后一直進(jìn)食不多，逐漸出現(xiàn)乏力、面色蒼白、活動后心悸等貧血癥狀。2分（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。1分（3）血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血小板均正常。1.5分2、十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后：根據(jù)既往史。0.5分三、鑒別診斷4分1、巨幼細(xì)胞貧血1.5分2、慢性病性貧血1.5分3、鐵粒幼細(xì)胞性貧血1分四、進(jìn)一步檢查5分1、血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)。0.5分2、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定。1.5分3、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和鐵染色。1.5分4、血清葉酸和維生素B12測定。0.5分5、胃鏡檢查。1分五、治療原則4分1、口服鐵劑。2分2、必要時(shí)右旋糖酐鐵深部肌肉注射。1分3、調(diào)整飲食，禁飲濃茶。1分試題編號：66（2015年以前版本）病歷摘要：男性，38歲。乏力、面色蒼白半年，加重伴心悸1周?；颊甙肽陙頍o明顯原因逐漸出現(xiàn)乏力，家人和同事發(fā)現(xiàn)面色逐漸蒼白，但能照常上班，曾到醫(yī)院檢查，化驗(yàn)有輕度貧血（具體不詳），未予治療，近1周來乏力加重伴心悸，活動后明顯，遂來診，發(fā)病以來進(jìn)食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色無改變，無便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。既往史：十二指腸潰瘍病史5年，3年前行胃大部切除、畢Ⅱ式吻合術(shù)。無肝、腎疾病及痔瘡史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。常飲濃茶，家族史中無類似患者。查體：T36℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，貧血貌。無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率92次/分，律齊。腹平軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb68g/L，RBC3.2×1012/L，MCV65fl，MCH23pg，MCHC28%，WBC5.4×109/L，分類N0.7，L0.26，M0.04，Plt290×109/L，Ret0.015。尿常規(guī)（-），糞常規(guī)（-）。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分1．缺鐵性貧血3分2．十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后1分（二）主要診斷依據(jù)1．缺鐵性貧血：（1）胃大部切除術(shù)后，逐漸發(fā)生乏力，面色蒼白，心悸等貧血癥狀。常飲濃茶。2分（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。1分（3）血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血，Ret、WBC和分類、Plt均正常。1.5分2．十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后（根據(jù)既往史）1.5分二、鑒別診斷3分1．巨幼細(xì)胞貧血1分2．慢性病性貧血1分3．鐵粒幼細(xì)胞性貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1．血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)。0.5分2．血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定。1分3．骨髓檢查和鐵染色。1.5分4．血清葉酸和維生素B12測定。0.5分5．糞隱血。0.5分6．胃鏡檢查。1分四、治療原則4分1．口服鐵劑。2分2．必要時(shí)右旋糖酐鐵深部肌肉注射。1.5分3．調(diào)整飲食。0.5分試題編號：67（2015年以前版本）病歷摘要：患者女，8個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白。但能照常上班。近半個(gè)月來癥狀加重伴活動后心悸，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白低（具體不詳），未治療。發(fā)病以來睡眠和進(jìn)食正常，不挑食。大小便正常，無鼻出血和牙齦出血，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。結(jié)婚2年，尚未生育。近兩年來月經(jīng)量多，半年來更明顯。未到婦科就診。查體：T36.5℃，P96次/分，R17次/分，BP120/70mmHg。貧血貌，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率96次/分，律齊。腹平軟。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，RBC3.2×1012/L，MCV69fl，MCH24pg，MCHC29%，WBC5.5×109/L，N0.70，L0.27，M0.03，Plt300×109/L，Ret0.013，尿常規(guī)（-），糞隱血（-），血清鐵4.5μmol/L。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分1．缺鐵性貧血2分2．月經(jīng)過多原因待查1分（二）主要診斷依據(jù)1．缺鐵性貧血：1分（1）慢性病程，有貧血癥狀，頭暈，乏力，心悸，月經(jīng)過多。1分（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。1分（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均正常。1.5分（4）血清鐵減低。1分2．月經(jīng)過多原因待查：近兩年來月經(jīng)量多，半年來更明顯。0.5分二、鑒別診斷4分1．慢性病性貧血1.5分2．海洋性貧血1.5分3．鐵幼粒細(xì)胞貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1．血涂片紅細(xì)胞形態(tài)。1分2．骨髓檢查和鐵染色。1分3．血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定。1分4．婦科檢查，B超檢查，必要時(shí)行診斷性刮宮。2分四、治療原則4分1．補(bǔ)充鐵劑。2分2．去除病因，治療婦科病。2分

試題編號：68（2015年以前版本）病歷摘要：男性，47歲。乏力、面色蒼白伴心悸1個(gè)月?；颊?個(gè)月前開始無明顯原因逐漸感乏力、心悸，上樓時(shí)癥狀加重。同事發(fā)現(xiàn)其“面色不好”，無發(fā)熱，1周前曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診為“貧血”（具體不詳），未予治療，病后進(jìn)食正常，不挑食，小便及睡眠均正常，體重?zé)o明顯下降，近1年來發(fā)現(xiàn)大便后有滴血或便紙上帶血，未引起重視。無胃腸疾病、高血壓、肝病和心臟病史，職業(yè)為出租車司機(jī)。無煙酒嗜好。子女身體健康，無遺傳病家族史。查體：T36℃，P102次/分，R18次/分，BP135/70mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大。心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb76g/L，RBC3.0×1012/L，MCV72fl，MCH21pg，MCHC24%，WBC7.5×109/L，分類正常，Plt305×109/L，Ret0.015，糞常規(guī)：RBC5~8/HP，隱血（++）。尿常規(guī)（-）。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分1．缺鐵性貧血2分2．痔（答出“消化道慢性失血”得0.5分）1分（二）主要診斷依據(jù)1．缺鐵性貧血：（1）慢性起病，出現(xiàn)乏力、面色蒼白、心悸等貧血癥狀，活動后加重。1分（2）有消化道出血病史，便后有滴血或便紙上帶血。1分（3）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，心率快，心尖部2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。1分（4）血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血，糞隱血陽性。1分2．痔：（1）中年男性，職業(yè)有長期坐位工作史。0.5分（2）臨床有大便后滴血及便紙上帶血表現(xiàn)，無胃腸疾病和肝病史。1分（3）糞鏡檢有紅細(xì)胞，隱血陽性。0.5分二、鑒別診斷4分1．直、結(jié)腸腫瘤1.5分2．慢性病性貧血1.5分3．鐵粒幼細(xì)胞貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1．血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定。1.5分2．骨髓檢查和鐵染色。1.5分3．血清癌胚抗原（CEA）檢查。0.5分4．肛門指診。1分5．必要時(shí)行直、結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。0.5分四、治療原則：1．補(bǔ)充鐵劑。2．祛除病因，治療痔。4分各2分試題編號：70（2015年以前版本）病歷摘要女性，16歲，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑1個(gè)月，發(fā)熱4天。1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，無乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等，未就診，10前來月經(jīng)、經(jīng)量較前明顯增多，淋漓不盡，患者感頭昏、乏力、耳鳴，活動后明顯、4天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳黃色黏痰，咽部疼痛不適，體溫38~39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示“全血細(xì)胞減少”，予輸血治療后頭昏、乏力有所好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，急診收入院，患病以來精神，食欲差，睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化，大便正常，既往體健，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，家族史無特殊。查體：T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，重度貧血貌，四肢散在出血點(diǎn)和數(shù)處瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，胸骨無壓痛，右肺底可聞及少量細(xì)濕啰音，心界不大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb50g/L,RBC4.63×1012/L，WBC1.3×109/L，N0.36，L0.63，Plt2.8×109/L，肝腎功能正常。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1.再生障礙性貧血（答出“全血細(xì)胞減少”得1分）3分2.肺部感染1分（二）主要診斷依據(jù)1.再生障礙性貧血（1）以出血、乏力、發(fā)熱為主要癥狀，進(jìn)行性加重。1分（2）發(fā)熱、重度貧血貌，皮膚有出血點(diǎn)和瘀斑，心率快，肝脾不大1分（3）血常規(guī)全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低1.5分2.肺部感染（1）急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰1分（2）右肺底可聞及細(xì)濕啰音0.5分二、鑒別診斷4分1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白病1分2.骨髓增生異常綜合癥1分3.急性白血病1分4.輕度貧血1分三、進(jìn)一步檢查5分1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查1.5分2.骨髓活檢病理學(xué)檢查1分3.胸部X線片1分4.血Ham’s，尿Rous試驗(yàn)1分四、治療原則5分1.對癥支持治療：如成分輸血0.5分2.控制感染1分3.免疫抑制劑治療0.5分4.雄性激素治療0.5分5.中醫(yī)中藥治療0.5分6.確診后有條件者行異基因骨髓移植1分知識點(diǎn)擴(kuò)展貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血)輔助檢查：血尿便常規(guī)及潛血肝腎功能血涂片（血細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)）骨髓常規(guī)/活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12紅細(xì)胞酶活性測驗(yàn)貧血貌（皮膚黏膜蒼白）＋女性月經(jīng)過多/消化系統(tǒng)腫瘤（出血）+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血鑒別：慢性病型貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、海洋性貧血。輔助檢查：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。治療：口服鐵劑。注射鐵劑深部肌內(nèi)注射（消化道反應(yīng)不能耐受，吸收障礙）。病因治療。貧血貌+出血傾向+三系減少+NAA陽性率及積分增高（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙性貧血可能性大鑒別：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征低增生性白血病巨幼貧。治療：對癥支持（成分輸血、糾正貧血、控制出血）、雄激素促進(jìn)造血（丙酸睪酮、康力龍、安雄）、免疫抑制劑（腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A）貧血表現(xiàn)+黃染＋脾大+Coomb試驗(yàn)即抗人球蛋白試驗(yàn)(+)=自身免疫性溶血性貧血輔助檢查：紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、Ham及糖水試驗(yàn)、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定鑒別：失血性貧血、缺鐵性貧血、家族性非溶血性黃疸、骨髓纖維化及腫瘤侵犯骨髓治療：腎上腺糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑、對癥治療。2.特發(fā)性血小板減少性紫癜快速記憶：青年+出血+瘀斑+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大試題編號：49（2015年）病歷摘要男性，27歲。皮膚出血點(diǎn)和瘀斑3天，鼻出血1小時(shí)。患者3天前無意中發(fā)現(xiàn)胸部和四肢皮膚有一些出血點(diǎn)，下肢有數(shù)出瘀斑，無任何不適，未予就診和處理。1小時(shí)前無明顯誘因雙鼻孔出血不止來急診，耳鼻喉科檢查見雙鼻黏膜彌漫出血，紗布棉球壓迫止血后來血液科診治。發(fā)病以來無尿血、便血及其他部位出血，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和口腔潰瘍。既往體健，否認(rèn)近期服用任何藥物，無藥物過敏史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T36.5°C，BP120/80mmHG。胸部和四肢皮膚有多個(gè)出血點(diǎn)，下肢有數(shù)處瘀斑，均不高出皮面，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜未見黃染，雙鼻孔棉球填塞，口腔頰黏膜未見潰瘍和血皰，牙齦無出血，心肺未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，關(guān)節(jié)未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb136g/L，WBC8.5×109/L，分類N0.65，L0.32，M0.03，Plt15×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分特發(fā)性血小板減少性紫癜（答出“血小板減少性紫癜”得2分）4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、病史：有皮膚和鼻出血。1分2、無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和口腔潰瘍等結(jié)締組織病的表現(xiàn)，否認(rèn)近期服用任何藥物。1.5分3、查體：皮膚見出血點(diǎn)和瘀斑，雙鼻孔棉球填塞，口腔黏膜未見潰瘍，肝脾不大，關(guān)節(jié)（-）。1.5分4、輔助檢查：血小板明顯減少。血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)及分類正常。1分三、鑒別診斷4分1、繼發(fā)免疫性血小板減少性紫癜（如自身免疫?。?分2、藥物免疫性血小板減少性紫癜2分四、進(jìn)一步檢查5分1、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。1.5分2、血小板相關(guān)抗體。1分3、血清ANA、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA抗體，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體（C3和C4）測定。1.5分4、腹部B超。1分五、治療原則4分1、血小板成分輸注。1分2、靜脈滴注大劑量免疫球蛋白。0.5分3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.5分4、必要時(shí)加免疫抑制劑。0.5分5、必要時(shí)脾切除治療。0.5分試題編號：50（2015年）病歷摘要女性，26歲。間斷牙齦和鼻出血伴皮膚出血點(diǎn)、紫癜5天?；颊?天來無明顯誘因間斷出現(xiàn)牙齦出血，刷牙時(shí)明顯，同時(shí)間斷有雙側(cè)鼻出血，出血量不多，并發(fā)現(xiàn)皮膚有出血點(diǎn)和紫癜，無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛，未曾到醫(yī)院檢查和治療過，發(fā)病以來飲食和睡眠好，無尿血、便血。既往體健，否認(rèn)近期服用過任何藥物，無藥物過敏史。平時(shí)月經(jīng)正常，僅最近一次月經(jīng)量較前增多，愛人及一子體健，無遺傳病家族史。查體：T36.5°C，BP120/80mmHG。前胸和四肢皮膚可見散在出血點(diǎn)和紫癜，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，雙鼻孔有陳舊血跡，牙齦有少量新鮮滲血，口腔頰黏膜未見潰瘍、血皰和出血點(diǎn)，甲狀腺不大。胸骨無壓痛，心肺查體未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L，WBC8.5×109/L，分類N0.65，L0.35，L0.35，Plt10×109/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分特發(fā)性血小板減少性紫癜（答出“血小板減少性紫癜”得2分）4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、有牙齦和鼻出血及皮膚出血表現(xiàn)，最近一次月經(jīng)量較前增多。1分2、無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛等結(jié)締組織病的表現(xiàn)。否認(rèn)近期服用任何藥物。1分3、查體：皮膚有出血點(diǎn)和紫癜，雙鼻孔有陳舊血跡，牙齦滲血，肝脾不大。1.5分4、輔助檢查：血小板明顯減少。血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)及分類未見異常。1.5分三、鑒別診斷4分1、繼發(fā)免疫性血小板減少性紫癜（如自身免疫?。?分2、藥物免疫性血小板減少性紫癜2分四、進(jìn)一步檢查5分1、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。1.5分2、血小板相關(guān)抗體（PAIg）檢查。1分3、腹部B超。1分4、血清ANA、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA抗體，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體（C3和C4）測定。1.5分五、治療原則4分1、血小板成分輸注。1分2、大劑量免疫球蛋白靜脈滴注。0.5分3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.5分4、必要時(shí)行脾切除。0.5分5、必要時(shí)采用加免疫抑制劑治療。0.5分試題編號：65（2015年以前版本）病歷摘要：女性，35歲。牙齦出血伴皮膚出血點(diǎn)、瘀斑3天?；颊?天前無明顯誘因間斷出現(xiàn)牙齦出血，不敢用力刷牙。同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有出血點(diǎn)和數(shù)處瘀斑，無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛，病前未用過特殊藥物，亦未曾到醫(yī)院檢查和治療。發(fā)病以來飲食和睡眠好，無尿血、便血和黑便。既往體健，無藥物過敏史，平時(shí)月經(jīng)正常，僅最近一次月經(jīng)量較前增多，愛人及一子體健，無遺傳性疾病家族史。查體：T36.3℃，P68次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，前胸和四肢皮膚可見散在出血點(diǎn)和數(shù)處瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，牙齦有少量新鮮滲血，口腔頰黏膜未見潰瘍、血皰和出血點(diǎn)，甲狀腺不大。胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率68次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb116g/L，WBC7.5×109/L，N0.65，L0.35，Plt12×109/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見異常。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜3分（二）主要診斷依據(jù)1．有牙齦出血和皮膚出血表現(xiàn)，最近一次月經(jīng)量較前增多。1.5分2．無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛等結(jié)締組織病的表現(xiàn)。1分3．查體：皮膚有出血點(diǎn)和瘀斑，牙齦滲血，肝脾不大。1.5分4．輔助檢查：血小板明顯減少，而Hb、WBC計(jì)數(shù)及分類未見異常。2分二、鑒別診斷4分1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡2分2．藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜2分三、進(jìn)一步檢查4分1．骨髓檢查1.5分2．血小板相關(guān)抗體（PAIg）檢查。0.5分3．腹部B超檢查。0.5分4．血清ANA譜、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體（C3和C4）測定。1.5分四、治療原則5分1．血小板成分輸注。1分2．大劑量免疫球蛋白靜脈滴注。1分3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.5分4．酌情行脾切除。0.5分5．酌情采用免疫抑制劑治療。1分試題編號：69（2015年以前版本）先鋒醫(yī)學(xué)聯(lián)盟友情提示：因第本題圖片模糊，部分?jǐn)?shù)據(jù)無法給大家提供，望諒解！病歷摘要女性，28歲，農(nóng)民，反復(fù)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個(gè)月。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點(diǎn)、瘀斑，以大腿內(nèi)側(cè)多見，不高出皮面，壓之不褪色，無鼻出血、牙齦出血，無血尿、血便，黑便及月經(jīng)量增多，無發(fā)熱、乏力、骨痛癥狀，出血點(diǎn)、瘀斑可自行消退，但反復(fù)出現(xiàn)，未引起患者重視，3個(gè)月前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，表現(xiàn)為月經(jīng)期延長至9~10天，月經(jīng)量增多，無腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診做腹部B超未見異常，未查血常規(guī)，位于口服藥（具體不詳）治療無明顯緩解。經(jīng)兩個(gè)月月經(jīng)量仍多，并漸感頭暈、乏力，活動后心悸，病程中無脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，體重物明顯變化。既往體健，無食物及藥物過敏史。已婚：育有一子，健康。查體：T36.7℃，P,100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，貧血貌，全身皮膚見散在出血點(diǎn)和數(shù)處瘀斑，淺表淋巴及未觸及腫大，鞏膜無黃染，咽無充血，口腔無潰瘍，未見粘膜出血，？？？？？，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清晰。心界正常，心尖聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，四肢關(guān)節(jié)無腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb87g/L,MCV?，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.3×109/L，N0.75，L0.25，Plt？×109/L。便常規(guī)，尿常規(guī)均未見異常。骨髓檢查：增生？？？？，粒：紅=1：？，粒系占40%，各階段形態(tài)和比例正常，紅系占45%，成熟紅細(xì)胞占??，顆粒占22/25，？？？？？？？？？要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1.特發(fā)性血小板減少性紫癜2分2.缺鐵性貧血1分（二）主要診斷依據(jù)1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（1）青年女性，慢性病程。0.5分（2）臨床表現(xiàn)：皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，逐漸加重，伴月經(jīng)量增多。1分（3）查體發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，脾臟不大。1.5分（4）血常規(guī)提示：血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓巨核細(xì)胞增多，以髓粒巨為主，？血小板減少。1.5分2.缺鐵性貧血：（1）慢性失血史（月經(jīng)量增多），出現(xiàn)乏力、頭昏、活動后心悸等貧血癥狀0.5分（2）貧血貌，心率快，心尖部2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音1分（3）血常規(guī)檢測符合小細(xì)胞低色素貧血，骨髓見成熟紅細(xì)胞形態(tài)偏小，中心被染區(qū)擴(kuò)大1分二、鑒別診斷3分1.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜1分2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡1分三、進(jìn)一步檢查5分1.抗血小板抗體，出凝血功能，骨髓檢查1分2.血清蛋白電泳，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），補(bǔ)體（C3和C4）測定1分3.腹部B超檢查1分4.血清鐵和總鐵結(jié)合力測定1分5.必要時(shí)進(jìn)行婦產(chǎn)科檢查1分四、治療原則6分1.輸注血小板1分2.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1分3.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注1分4.必要時(shí)行脾切除1分5.必要時(shí)行免疫抑制劑治療1分6.補(bǔ)充鐵劑，治療缺鐵性貧血1分知識點(diǎn)擴(kuò)展青年女性+出血傾向+血小板降低（小于100-109），紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大輔助檢查：血小板（計(jì)數(shù)、平均體積、功能、生存時(shí)間）、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定治療：立即輸注血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達(dá)那挫口服。發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓疼+感染+貧血+全血細(xì)胞減少（原、幼細(xì)胞）=白血病輔助檢查：骨髓活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)及細(xì)胞組織化學(xué)染色檢查、染色體及融合基因、凝血象、腹部B超、肝腎功能。治療：對癥支持、化療、骨髓移植。發(fā)熱+出血+全血細(xì)胞減少+早幼粒細(xì)胞=早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病+多部位出血+PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗(yàn)陽性=DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）3.淋巴瘤快速記憶：青年男性+雙側(cè)淋巴結(jié)無痛性腫大+病理大量單一異常細(xì)胞=非霍奇金淋巴瘤試題編號：48病歷摘要男性，28歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大10天，加重伴發(fā)熱3天?；颊哂?0天前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，呈無痛