醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度培訓(xùn)課件

醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度一、知情同意制度的由來(lái)（即知情同意的由來(lái)）<一>、醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系——平等主體間的民事法律關(guān)系。1、合同的定義：《合同法》第十三條規(guī)定：“當(dāng)事人訂立合同，采取要約、承諾方式?！币s：《合同法》第十四條規(guī)定：“要約是希望與他人訂立合同的意思表示，該意思表示應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：（一）內(nèi)容具體確定；（二）表明經(jīng)受要約人承諾，要約人即受該意思表示約束?！币s邀請(qǐng)：《合同法》第十五條規(guī)定：“要約邀請(qǐng)是希望他人向自己發(fā)出要約的意思表示。寄送的價(jià)目表、拍賣(mài)公告、招標(biāo)公告、招股說(shuō)明書(shū)、商業(yè)廣告等為要約邀請(qǐng)。商業(yè)廣告的內(nèi)容符合要約規(guī)定的，視為要約?！?醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度2、訂立合同的自愿原則：《合同法》第三條規(guī)定：“合同當(dāng)事人的法律地位平等，一方不得將自己的意志強(qiáng)加給另一方?！?/p>

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)患者實(shí)施強(qiáng)制治療的例外：對(duì)法定傳染病中的甲類(lèi)和乙類(lèi)傳染病患者或者疑似病人，可以實(shí)施強(qiáng)制隔離治療?！秱魅静》乐畏ā返诙臈l規(guī)定：“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取下列措施：（一）對(duì)甲類(lèi)傳染病病人和病原攜帶者，乙類(lèi)傳染病中的炭疽中的肺炭疽病人，予以隔離治療。隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定。拒絕隔離治療或者隔離期未滿(mǎn)擅自脫離隔離治療的，可以由公安部門(mén)協(xié)助治療單位采取強(qiáng)制隔離治療措施；……”。3醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度3、合同的形式：《合同法》第十條規(guī)定：“當(dāng)事人訂立合同，有書(shū)面形式、口頭形式和其他形式。法律、行政法規(guī)規(guī)定采用書(shū)面形式的，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式。當(dāng)事人約定采用書(shū)面形式的，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式?！?醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度4、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)合同：①門(mén)診醫(yī)療服務(wù)合同的訂立：要約邀請(qǐng)：醫(yī)院招牌廣告為要約邀請(qǐng)。表明“我是醫(yī)院，我正在營(yíng)業(yè)，如果需要診療護(hù)理服務(wù)，請(qǐng)到我們醫(yī)院來(lái)，我們?cè)敢鉃槟峁┓?wù)?！?醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度要約：患者的掛號(hào)行為為要約。表明患者接受要約邀請(qǐng)，向醫(yī)院發(fā)出希望與醫(yī)院訂立醫(yī)療服務(wù)合同的意思表示。其內(nèi)容是具體確定的，如“希望與醫(yī)院訂立圍產(chǎn)期保健的診療服務(wù)合同關(guān)系”等，且表明經(jīng)醫(yī)院的承諾，患者即受該意思表示約束。承諾：醫(yī)院門(mén)診掛號(hào)處接受患者交付的掛號(hào)費(fèi)，向患者交付掛號(hào)憑證，即表示醫(yī)院的承諾，即愿意與該患者訂立門(mén)診醫(yī)療服務(wù)合同。從這一時(shí)刻起，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)合同便告成立。6醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②門(mén)診醫(yī)療服務(wù)合同的特點(diǎn)：即先收取基本診費(fèi)，需要進(jìn)一步檢查、治療時(shí)，還須補(bǔ)充或者修訂合同的內(nèi)容，病人須另付費(fèi)用。③門(mén)診醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容：a、詢(xún)問(wèn)病史；b、書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷；c、基本檢查；d、作出初步診斷；e、提出進(jìn)一步檢查的建議、治療建議、復(fù)診建議、轉(zhuǎn)診建議、留觀(guān)建議、住院建議（即新的要約）；f、開(kāi)具檢查申請(qǐng)單、處方單、處置單、轉(zhuǎn)診單、住院?jiǎn)?、診斷證明等。7醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度④門(mén)診診療服務(wù)合同的終止：a、醫(yī)師履行完成上述義務(wù)；b、醫(yī)患雙方約定終止合同；c、病人明確表示拒絕接受診療服務(wù)致使合同無(wú)法履行（先期違約行為）。d、病人轉(zhuǎn)診或者轉(zhuǎn)為住院治療；e、病人轉(zhuǎn)為急診治療或者門(mén)診死亡。8醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度5、急診醫(yī)療服務(wù)合同：①急診醫(yī)療服務(wù)合同的訂立：要約邀請(qǐng)：醫(yī)院招牌廣告、120急救服務(wù)廣告為要約邀請(qǐng)。表明“我是醫(yī)院，我是急救中心，我正在營(yíng)業(yè)，如果需要急診搶救服務(wù)，請(qǐng)到我們醫(yī)院來(lái)或者請(qǐng)撥打120，我們?cè)敢鉃槟峁┘痹\服務(wù)?！?醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度要約：患者掛急診號(hào)的行為或者撥打120電話(huà)的行為為要約，表明患者接受要約邀請(qǐng)，向醫(yī)院或者急救中心發(fā)出希望與對(duì)方訂立急診醫(yī)療服務(wù)合同的意思表示。其內(nèi)容是具體確定的，如“希望醫(yī)院或者急救中心立即為我實(shí)施急診診療服務(wù)或者搶救”。且表明經(jīng)醫(yī)院或者急救中心的承諾，患者即受該意思表示約束。承諾：醫(yī)院門(mén)、急診掛號(hào)處接受患者交付的急診掛號(hào)費(fèi)，向患者交付急診掛號(hào)憑證，表示醫(yī)院的承諾，即愿意與該患者訂立急診醫(yī)療服務(wù)合同。從這一時(shí)刻起，急診醫(yī)療服務(wù)合同便告成立。10醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度特殊情況：急診、危重病人求醫(yī)的意思表示：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定：“對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急診處置?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！?1醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②急診醫(yī)療服務(wù)合同的特點(diǎn)：a、急診優(yōu)先；即取得急診掛號(hào)憑證后，可以?xún)?yōu)先接受診療服務(wù)；

b、對(duì)危重病人，無(wú)論是否掛號(hào)、辦理?yè)尵仁掷m(xù)，只要作出了求醫(yī)的意思表示，醫(yī)院都要無(wú)條件地先履行搶救的義務(wù)；

e、急診病歷中的搶救記錄可以在搶救結(jié)束后補(bǔ)記。

12醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度③急診醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容：a、詢(xún)問(wèn)病史；b、書(shū)寫(xiě)急診病歷；c、做各項(xiàng)檢查；d、作出初步診斷；e、實(shí)施急診處置或者搶救措施；f、提出進(jìn)一步檢查的建議、治療建議、復(fù)診建議、轉(zhuǎn)診建議、留觀(guān)建議、住院建議（即新的要約）；g、開(kāi)具檢查申請(qǐng)單、處方單、處置單、轉(zhuǎn)診單、住院?jiǎn)?、診斷證明等。

13醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度④急診診療服務(wù)合同的終止：a、醫(yī)師履行完成上述義務(wù)；b、醫(yī)患雙方約定終止合同；c、病人明確表示拒絕接受急診診療服務(wù)或者搶救措施致使合同無(wú)法履行（先期違約行為）；d、病人病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)為門(mén)診治療或者轉(zhuǎn)為住院治療；e、病人痊愈或者死亡。14醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度6、住院醫(yī)療服務(wù)合同：①住院醫(yī)療服務(wù)合同的訂立：要約：門(mén)診醫(yī)師向病人提出住院治療的建議并開(kāi)具住院?jiǎn)蔚男袨闉橐s。表明“根據(jù)門(mén)診檢查診斷，我們認(rèn)為您需要住院治療，我們?cè)敢鉃槟峁┳≡涸\療護(hù)理服務(wù)?！奔聪Ｍc病人訂立住院醫(yī)療服務(wù)合同的意思表示。且表明經(jīng)病人的承諾，醫(yī)院即受該意思表示約束。

15醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度承諾：病人辦理住院手續(xù)，并交付住院治療費(fèi)押金，表示病人的承諾，即愿意與醫(yī)院訂立住院醫(yī)療服務(wù)合同。從這一時(shí)刻起，住院醫(yī)療服務(wù)合同便告成立。16醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②住院醫(yī)療服務(wù)合同的特點(diǎn)：病人預(yù)付住院治療費(fèi)，醫(yī)院根據(jù)病人的病情以及診斷、治療、護(hù)理的需要，在病人同意的前提下，為病人提供診療護(hù)理服務(wù)。17醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度③住院醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容：a、詢(xún)問(wèn)病史；b、書(shū)寫(xiě)住院病歷（包括各種記錄）；c、做各項(xiàng)檢查；d、作出進(jìn)一步的診斷；e、實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理措施；f、提出進(jìn)一步檢查的建議、藥物治療建議、手術(shù)治療建議、護(hù)理建議、陪護(hù)建議、轉(zhuǎn)診建議、會(huì)診建議（即新的要約）；g、通知病人重要事項(xiàng)（如病危通知、補(bǔ)交住院治療費(fèi)押金通知、出院通知、尸檢通知、術(shù)后注意事項(xiàng)、出院醫(yī)囑等）；h、開(kāi)具疾病診斷證明、出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明等。18醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度④住院診療服務(wù)合同的終止：a、醫(yī)師履行完成上述義務(wù)并向病人送達(dá)出院通知；b、醫(yī)患雙方約定終止合同；c、病人明確表示拒絕接受檢查或者搶救措施、藥物或者手術(shù)治療以及護(hù)理建議，致使合同無(wú)法履行（先期違約行為）；d、住院病人欠費(fèi)，并拒絕補(bǔ)交住院治療費(fèi)押金；e、病人病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)為門(mén)診治療或者轉(zhuǎn)院治療；f、病人住院期間死亡。19醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度7、醫(yī)療服務(wù)合同中的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)：在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)院有收取診療護(hù)理費(fèi)用的權(quán)利，在收取診療護(hù)理費(fèi)用的前提下，有義務(wù)為病人提供診療護(hù)理服務(wù)。病人的權(quán)利與義務(wù)：在醫(yī)療服務(wù)合同中，病人有支付診療護(hù)理費(fèi)用的義務(wù)，在支付診療護(hù)理費(fèi)用的前提下，有權(quán)利獲得醫(yī)院提供的診療護(hù)理服務(wù)。20醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度醫(yī)院合理拒診的權(quán)利：對(duì)于患者的求醫(yī)行為，除急診或者危重病人外，有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕提供診療服務(wù)：①患者的診療服務(wù)要求超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目范圍：②醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)售罄或者住院床位滿(mǎn)員：③病人的診療服務(wù)要求違反國(guó)家有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)：④住院病人欠費(fèi)并且拒絕補(bǔ)交住院治療費(fèi)押金。21醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度病人的法定權(quán)利：就醫(yī)權(quán)。根據(jù)我國(guó)憲法規(guī)定：公民在患病時(shí)有得到社會(huì)幫助的權(quán)利，國(guó)家為公民實(shí)現(xiàn)這一權(quán)利而發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，建立醫(yī)療保障制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則、護(hù)士管理辦法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、母嬰保健法、獻(xiàn)血法等法律、法規(guī)和規(guī)章都相應(yīng)規(guī)定了病人的權(quán)利。22醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度<二>、醫(yī)療行為的合法性基礎(chǔ)：1、醫(yī)療行為的合法性審查：23醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度①主體合法：a、有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》?！叭魏螁挝换蛘邆€(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,不得開(kāi)展診療活動(dòng)?！保ā夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條）；b、從事診療行為的人員必須取得醫(yī)師資格和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并經(jīng)過(guò)注冊(cè)?！拔唇?jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！保ā秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款）。從事護(hù)理行為的人員必須取得護(hù)士資格和《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并經(jīng)過(guò)注冊(cè)?！拔唇?jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者，不得從事護(hù)士工作?！保ā秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款）；c、其他衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。24醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②目的合法：診療行為的目的是為了病人的康復(fù)，且符合診療服務(wù)合同的約定內(nèi)容。③行為合法：符合國(guó)家醫(yī)療管理的法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)?！雹懿∪说耐馀c受權(quán)。25醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度2、醫(yī)患關(guān)系的第一個(gè)特點(diǎn)：診療行為具有一定的侵害性。結(jié)論：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在為病人實(shí)施任何診療護(hù)理行為時(shí)，都必須征得病人的同意，否則便是對(duì)病人的侵害。26醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

同意權(quán)的法律依據(jù)：a、合同當(dāng)事人的法律地位平等，一方不得將自己的意志強(qiáng)加給另一方（《合同法》第三條）；b、醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；……（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條）。27醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度病人同意的權(quán)利：表明病人可以決定：a、向哪一家醫(yī)院發(fā)出要約；b、選擇接受或者不接受檢查或者治療；c、選擇在門(mén)診治療或者住院治療；d、選擇接受哪種檢查、治療或者不接受哪種檢查、治療；e、選擇會(huì)診或者不請(qǐng)會(huì)診；f、選擇繼續(xù)治療、轉(zhuǎn)院治療、中斷治療或者終止治療。28醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度3、醫(yī)患關(guān)系的第二個(gè)特點(diǎn)：醫(yī)患關(guān)系只有在法律意義上是平等的，但在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)患關(guān)系并不平等。原因：醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的占有方面存在不平衡——醫(yī)生是專(zhuān)家，病人卻像個(gè)不懂事的孩子。結(jié)果：①病人徒有同意的權(quán)利，卻沒(méi)有同意的能力；②在診療活動(dòng)中，病人常常會(huì)作出非理智的選擇。為此，法律引入了病人的知情權(quán)，并通過(guò)這一權(quán)利的確立，使醫(yī)患關(guān)系在新的基礎(chǔ)上得以平衡：

29醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度病人的知情權(quán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的法律依據(jù)：a、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷和治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。”；

30醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度b、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！?；c、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！?1醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度結(jié)論：①“知情”和“同意”是病人的二項(xiàng)基本權(quán)利；

②該權(quán)利是法定權(quán)利；

③“知情”和“同意”是互相依存的權(quán)利。知情是同意的前提，沒(méi)有知情的權(quán)利病人便無(wú)法行使同意的權(quán)利；同意是知情的目的，沒(méi)有同意的權(quán)利知情權(quán)就沒(méi)有存在的意義。32醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度二、知情同意的分類(lèi)1、一般知情同意：醫(yī)務(wù)人員書(shū)面或者口頭告知，病人口頭同意，或者以行為表示同意。2、嚴(yán)格知情同意：醫(yī)務(wù)人員書(shū)面履行告知義務(wù)，病人簽字表示同意。3、特點(diǎn)：①一般知情同意：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行；缺點(diǎn)：一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)方無(wú)法舉證；②嚴(yán)格知情同意：優(yōu)點(diǎn)：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)有知情同意書(shū)作為證據(jù)，可以證明醫(yī)方已經(jīng)履行了風(fēng)險(xiǎn)告知的義務(wù)；缺點(diǎn)：比較繁瑣，不易實(shí)施。33醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度4、分類(lèi)的意義：法律規(guī)定之間的沖突：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之間的沖突臨床實(shí)踐中的問(wèn)題：司法實(shí)踐中的問(wèn)題：[案例]：“葛長(zhǎng)榮訴北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院案”34醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度三、一般知情同意1、概述2、一般知情同意的形式3、一般知情同意的原則35醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度四、手術(shù)同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)的格式：36醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度手術(shù)同意書(shū)

患者姓名：；性別：；年齡：；文化程度：；病歷號(hào)：：科：床過(guò)敏史：1、麻醉藥品過(guò)敏史：2、其他藥品過(guò)敏史：術(shù)前檢查：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱(chēng)：（根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式和手術(shù)范圍）手術(shù)范圍：手術(shù)目的：手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)的必要性：不實(shí)施手術(shù)的后果：手術(shù)部位：手術(shù)方案：告知內(nèi)容：

37醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中或者術(shù)后可能發(fā)生以下情形：1、麻醉意外（見(jiàn)麻醉同意書(shū)）；2、感染（傷口感染或者全身感染）；3、手術(shù)副損傷，即手術(shù)經(jīng)過(guò)組織的損傷及相鄰器官的損傷；4、出血（傷口出血或者皮下瘀血、血腫）、血栓形成及栓塞致局部組織供血障礙形成局部組織壞死并導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙；5、6、以上情況嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致休克、臟器功能障礙或者衰竭、組織或者肢體局部感染長(zhǎng)期不愈合、截肢、深度昏迷或者植物人狀態(tài)、死亡。38醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度二、手術(shù)預(yù)后及對(duì)病人身體的影響：三、手術(shù)費(fèi)用以及手術(shù)材料的選擇及其費(fèi)用：四、手術(shù)時(shí)間：病人陳述：我已經(jīng)認(rèn)真閱讀了以上內(nèi)容（包括

至

項(xiàng)內(nèi)容），知悉術(shù)前檢查和診斷以及為我實(shí)施手術(shù)醫(yī)師的姓名。經(jīng)

醫(yī)師以通俗的語(yǔ)言詳細(xì)解釋了該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥、副損傷及其他不良后果。我知道醫(yī)學(xué)科學(xué)尚有不完善之處，并理解醫(yī)生不能對(duì)我做出保證治愈的承諾。我已經(jīng)了解手術(shù)的目的、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)以及本手術(shù)同意書(shū)全部?jī)?nèi)容的含義。經(jīng)慎重考慮，決定同意接受該手術(shù)治療，與醫(yī)院共同承擔(dān)該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。39醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度本人鄭重授權(quán)：手術(shù)醫(yī)師在為我實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，如出現(xiàn)本手術(shù)同意書(shū)未預(yù)先告知且術(shù)前無(wú)法預(yù)料的特殊情況，為了搶救我的生命或者為了我的根本利益，手術(shù)醫(yī)師可以根據(jù)具體情況和搶救治療原則，實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。但下列手術(shù)或者醫(yī)療措施必須經(jīng)我的代理人

簽字同意后才能進(jìn)行：

醫(yī)師簽字：病人本人簽字：

病人家屬（限近親屬）/監(jiān)護(hù)人簽字：

病人授權(quán)的代理人簽字：

特殊情況手術(shù)批準(zhǔn)人簽字：代述人簽字：

年月日時(shí)分

40醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度備注：病人為完全行為能力人時(shí)，由病人本人以及病人授權(quán)的人或者近親屬（配偶、父母、祖父母和外祖父母、成年的兄弟姐妹和子女以及孫子女和外孫子女）簽字；病人處于昏迷或者麻醉狀態(tài)時(shí)，由病人授權(quán)的人或者近親屬簽字；病人為無(wú)行為能力人或者限制行為能力人時(shí)，由其監(jiān)護(hù)人簽字；在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，由其近親屬或者病人授權(quán)的人簽字。

41醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

1、標(biāo)題：通常有“手術(shù)同意書(shū)”、“手術(shù)協(xié)議書(shū)”、“手術(shù)議定書(shū)”、“手術(shù)志愿書(shū)”等名稱(chēng)，還有些醫(yī)院用“術(shù)前談話(huà)記錄”替代手術(shù)同意書(shū)?！靶g(shù)前談話(huà)記錄”應(yīng)為病程記錄的內(nèi)容，不能替代手術(shù)同意書(shū)；“手術(shù)志愿書(shū)”有病人主動(dòng)要求手術(shù)的含義，但不符合實(shí)際情況。根據(jù)《醫(yī)院工作制度》的規(guī)定和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定以及約定俗成，應(yīng)當(dāng)為“手術(shù)同意書(shū)”，或者“手術(shù)知情同意書(shū)”。42醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度關(guān)于手術(shù)同意與麻醉同意究竟是分開(kāi)還是合一：?jiǎn)栴}的提出：有些醫(yī)院麻醉同意與手術(shù)同意合一，手術(shù)同意書(shū)中含有“麻醉意外”的內(nèi)容，或者標(biāo)題為“手術(shù)及麻醉同意書(shū)”；有些醫(yī)院則分開(kāi)，手術(shù)簽署手術(shù)同意書(shū)，麻醉簽署麻醉同意書(shū)。43醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度 麻醉同意涉及：①麻醉術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前醫(yī)囑和注意事項(xiàng)以及不遵醫(yī)囑的風(fēng)險(xiǎn)；②麻醉術(shù)式的選擇以及各自的風(fēng)險(xiǎn)；③麻醉劑量和麻醉效果；④麻醉風(fēng)險(xiǎn)及麻醉意外；⑤麻醉的時(shí)間；⑥麻醉術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)（拔管的風(fēng)險(xiǎn)）；⑦麻醉恢復(fù)期的風(fēng)險(xiǎn)等。結(jié)論：由非麻醉專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)師與病人簽署麻醉同意書(shū)是不合適的，因此手術(shù)同意與麻醉同意應(yīng)當(dāng)分別簽署同意書(shū)。

44醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度2、一般情況：包括病人的一般情況、科室、床位、病歷號(hào)、過(guò)敏史等內(nèi)容。3、專(zhuān)科情況：包括術(shù)前檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)范圍、手術(shù)目的、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)的必要性、不實(shí)施手術(shù)的后果、手術(shù)部位、手術(shù)方案等。其中手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)目的、手術(shù)部位為必備條款；其他為非必備條款。45醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度非必備條款：是為醫(yī)療質(zhì)量控制而設(shè)置的內(nèi)容。必備條款：是手術(shù)同意書(shū)中不可缺少的內(nèi)容，即術(shù)前醫(yī)患雙方必須約定的內(nèi)容。手術(shù)名稱(chēng)：通?？梢苑譃槿?lèi)：①手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)涉及的組織器官和范圍相一致：病人可以從名稱(chēng)上了解手術(shù)涉及的組織器官及范圍。如肝左葉切除術(shù)、右腎摘除術(shù)、膽囊摘除術(shù)等。46醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

問(wèn)題：這類(lèi)手術(shù)名稱(chēng)容易引起的糾紛是：術(shù)中根據(jù)情況改變術(shù)式或者手術(shù)范圍時(shí)，所實(shí)施的手術(shù)與手術(shù)同意書(shū)中的手術(shù)名稱(chēng)不一致。如“胃次全切除術(shù)”改為“胃切除術(shù)”，術(shù)后病人主張只同意部分切除，不同意全切除。

對(duì)策：在手術(shù)名稱(chēng)后注明：（根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式與范圍）。注明的內(nèi)容屬于受權(quán)式的申明，等于病人受權(quán)醫(yī)師可以根據(jù)術(shù)中具體情況自行決定手術(shù)的方式和范圍。47醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)涉及的組織器官和范圍不一致：病人從名稱(chēng)上無(wú)法了解手術(shù)涉及的全部組織器官。如“卵巢癌根治術(shù)”、“胰-十二指腸切除術(shù)”等。

問(wèn)題：這類(lèi)手術(shù)名稱(chēng)容易引起的糾紛是：術(shù)前病人并不知道手術(shù)要切除哪些組織器官及范圍，術(shù)后得知后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，并主張自己沒(méi)有同意醫(yī)師切除手術(shù)名稱(chēng)中不包含的組織器官。

對(duì)策：增加“手術(shù)范圍”項(xiàng)目，在“手術(shù)范圍”項(xiàng)中具體列出手術(shù)涉及的組織器官和切除的范圍，并在其后注明：（根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式與范圍）。48醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度③探查術(shù)：探查術(shù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性所造成的。探查術(shù)意味著術(shù)前診斷不明確。問(wèn)題：探查術(shù)并不僅僅是探查，還包括在術(shù)中診斷明確的基礎(chǔ)上，為病人實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療。但是涉及重要組織器官的切除術(shù)后，病人可能會(huì)主張術(shù)前未經(jīng)同意，醫(yī)師擅自手術(shù),剝奪了病人的知情同意權(quán)。對(duì)策：在“探查術(shù)”后注明：（根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式與范圍）。手術(shù)部位：手術(shù)部位盡量作到圖示標(biāo)注，以免發(fā)生錯(cuò)誤。[案例]：“浙江案浙益眼科中心左眼斜視矯正手術(shù)案”49醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度手術(shù)方案：①手術(shù)方案的選擇與風(fēng)險(xiǎn)比較。[案例]：“趙民剛訴北醫(yī)三院案”。②手術(shù)方案的制訂與實(shí)施。[案例]：“肝左葉切除案”。50醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度患者手術(shù)方案的選擇權(quán)。權(quán)威專(zhuān)著《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》認(rèn)為，外科醫(yī)生的任務(wù)是采取最安全的手段，最大限度地恢復(fù)患者的生理和心理健康，而不是完成某種類(lèi)型的手術(shù)。千萬(wàn)不可僅根據(jù)術(shù)者的個(gè)人偏愛(ài)來(lái)制定手術(shù)方案。如果有多種手術(shù)方案可供選擇，應(yīng)首選手術(shù)方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方案。上頸椎手術(shù)有前方入路、后方入路、側(cè)方入路可供選擇，而前方入路又有經(jīng)口咽入路和經(jīng)頸部入路可供選擇?！都顾钃p傷基礎(chǔ)與臨床》、《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》等許多專(zhuān)著都認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)脫位是經(jīng)頸部入路和后方入路的適應(yīng)癥，而經(jīng)口咽入路的適應(yīng)癥是上頸椎病灶清除術(shù)，且由于經(jīng)口咽入路有引起感染的危險(xiǎn)，此入路目前較少使用。由此可見(jiàn)，本案原告寰樞關(guān)節(jié)脫位，按常規(guī)應(yīng)選擇經(jīng)頸部入路或后方入路，被告沒(méi)有選擇安全系數(shù)高的手術(shù)方法，而是采用了經(jīng)口咽入路這一不常用的、高危險(xiǎn)的手術(shù)入路，沒(méi)有盡到風(fēng)險(xiǎn)防范的義務(wù)。

51醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度4、告知的內(nèi)容：告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：①手術(shù)名稱(chēng)；②手術(shù)范圍；③手術(shù)目的；④手術(shù)部位；⑤手術(shù)的必要性；⑥不實(shí)施手術(shù)的后果；⑦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑧手術(shù)預(yù)后及對(duì)病人身體的影響；⑨手術(shù)費(fèi)用以及手術(shù)材料的選擇及其費(fèi)用；⑩手術(shù)時(shí)間等。其中手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)范圍、手術(shù)目的、手術(shù)部位、手術(shù)的必要性、不實(shí)施手術(shù)的后果等內(nèi)容在“專(zhuān)科情況”中告知。52醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度5、告知的原則：①充分告知原則：即將手術(shù)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)充分向病人履行告知的義務(wù)。充分告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)足以達(dá)到病人知情，并能夠據(jù)以作出正確判斷和理智決定。如果沒(méi)有充分告知，就有可能誤導(dǎo)病人作出對(duì)自己不利的決定。在沒(méi)有充分告知的前提下，病人的同意便不是真實(shí)的意思表示。53醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度充分告知的要求：a、將手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥和不良后果向病人履行告知的義務(wù)；b、對(duì)于后果較嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良后果，哪怕發(fā)生的幾率很低，也要向病人履行告知的義務(wù)。[案例]：“崔惠訴北京仁雁診所賠償案”“包皮手術(shù)引發(fā)的普魯卡因過(guò)敏致休克死亡案”“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變案”、“張宇紅、范臨風(fēng)訴暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院案”54醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②通俗告知原則：即以病人能夠理解的通俗語(yǔ)言向病人履行告知的義務(wù)。告知的目的是為了使病人知情，如果告知的內(nèi)容充滿(mǎn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，致使病人無(wú)法理解，便達(dá)不到告知的目的。在非通俗告知的前提下，病人的不可能做到知情同意。[案例]：“TURP手術(shù)及TURP綜合征”、“甲狀旁腺切除案”。

通俗告知的要求：專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)加上通俗解釋。55醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

③明確告知原則：即將應(yīng)當(dāng)告知的內(nèi)容詳細(xì)、明確地向病人履行告知的義務(wù)。如果告知的內(nèi)容不明確，使病人不能了解告知的細(xì)節(jié)，便沒(méi)有達(dá)到告知的目的。

[案例]：“肝左葉切除案”中的“大出血”、“介入性溶栓治療造成另一側(cè)下肢遠(yuǎn)端截肢案”、“北京武警二院骨科內(nèi)固定手術(shù)后鋼板斷裂案”中的“術(shù)后注意事項(xiàng)”

明確告知的要求：a、不僅要將不良后果產(chǎn)生的原因和中間環(huán)節(jié)告訴病人，還要將其后果告訴病人；b、告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)盡量具體。56醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度④精確告知原則：即以精確的語(yǔ)言向病人履行告知的義務(wù)。如果告知的內(nèi)容含混不清或者使病人產(chǎn)生誤解，便達(dá)不到告知的目的。

[案例]：“于海燕訴北京京華醫(yī)院案”

精確告知的要求：文字表述要精確，沒(méi)有歧義。

57醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

⑤及時(shí)告知原則：即應(yīng)當(dāng)將向病人告知的內(nèi)容及時(shí)告知病人。如果不是及時(shí)的告知，就有可能使病人錯(cuò)過(guò)診斷和治療的機(jī)會(huì)。

[案例]：“柴麗英訴朝陽(yáng)門(mén)醫(yī)院案”。58醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度⑥真實(shí)告知原則：即向病人告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的，不含有任何虛假的成分。如果告知的內(nèi)容含混不清或者使病人產(chǎn)生誤解，就有可能誤導(dǎo)病人作出對(duì)自己不利的決定。在虛假告知的前提下，病人的同意便不是真實(shí)的意思表示。59醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

真實(shí)告知的要求：a、不要隱瞞風(fēng)險(xiǎn)，也不要夸大風(fēng)險(xiǎn)；b、不要夸大療效，也不要隱瞞療效；c、不要作不科學(xué)和不切實(shí)際的承諾；d、文獻(xiàn)中有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可以向病人說(shuō)明；沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的，告知時(shí)要恰如其分。

[案例]：“王萬(wàn)林案”。60醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度6、病人的陳述：是以病人為主體，以第一人稱(chēng)的方式作出的意思表示。病人的陳述有傳統(tǒng)手術(shù)同意書(shū)所無(wú)法替代的作用。

病人的陳述所表達(dá)的內(nèi)容包括：

a、同意的主體（即告知的對(duì)象）在簽署手術(shù)同意書(shū)之前已經(jīng)認(rèn)真閱讀了手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容；

b、同意的主體是在知情的前提下作出同意的意思表示；

61醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度c、確認(rèn)術(shù)前談話(huà)的事實(shí)；d、對(duì)于告知的內(nèi)容，已經(jīng)醫(yī)師進(jìn)行了通俗解釋?zhuān)籩、醫(yī)患雙方在術(shù)前對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限性達(dá)成了共識(shí)，并表示愿意與醫(yī)院共同承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；f、確認(rèn)醫(yī)師沒(méi)有作出保證治愈的承諾；g、是在慎重考慮的前提下作出的同意手術(shù)的決定；h、由病人確認(rèn)告知內(nèi)容的條款數(shù)量。

[案例]：“余海燕訴北京京華醫(yī)院賠償案”62醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度7、病人的授權(quán)：為出現(xiàn)術(shù)前無(wú)法預(yù)料的情況時(shí)作出的特別授權(quán)。①分類(lèi)：病人的授權(quán)包括：a、向手術(shù)醫(yī)師的授權(quán)；b、向指定代理人的授權(quán)。②該授權(quán)條款的性質(zhì)：該條款應(yīng)視為主合同手術(shù)同意書(shū)的附屬合同。該附屬合同為附條件生效的合同。63醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度根據(jù)《合同法》第四十五條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)合同的效力可以約定付條件。附條件生效的合同，自條件成就時(shí)生效。附解除條件的合同，自條件成就時(shí)失效。當(dāng)事人為自己的利益不正當(dāng)?shù)刈柚箺l件成就的，視為條件已成就；不正當(dāng)?shù)卮偈箺l件成就的，視為條件不成就?！?/p>

64醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度③向醫(yī)師授權(quán)的內(nèi)容：可以實(shí)施被授權(quán)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)實(shí)施的治療行為。

向醫(yī)師授權(quán)所附的使該授權(quán)生效的條件：

出現(xiàn)a、出現(xiàn)術(shù)前無(wú)法預(yù)料的情況；

b、手術(shù)同意書(shū)事先未告知的情況；目的是為了

c、授權(quán)人的根本利益；而且必須是

d、根據(jù)術(shù)中具體情況和搶救治療原則。以上條件成就時(shí)該授權(quán)生效。65醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度向醫(yī)師授權(quán)所附的使該授權(quán)失效的條件：即向指定代理人授權(quán)所附的使該向指定代理人授權(quán)生效的條件。以上條件成就時(shí)該授權(quán)失效。66醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度④向指定代理人授權(quán)的內(nèi)容：涉及委托人（即病人）列舉的手術(shù)、醫(yī)療措施（如摘除性器官、重要組織器官的切除、術(shù)中輸血等），由該代理人代理委托人（即病人）作出同意或者不同意的意思表示。向指定代理人授權(quán)所附的使該授權(quán)生效的條件：

a、出現(xiàn)必須實(shí)施病人列舉的手術(shù)、醫(yī)療措施的情況時(shí)；

b、手術(shù)醫(yī)師在履行了告知義務(wù)后，該代理人提出手術(shù)、治療建議。以上條件成就時(shí)該授權(quán)生效。67醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度8、告知的主體：即履行告知義務(wù)的人，通常是手術(shù)醫(yī)師。告知的主體必須在手術(shù)同意書(shū)的“醫(yī)師簽字”處簽字。如果是第一或者第二助手與病人簽署的手術(shù)同意書(shū)，則應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師審查后簽字。68醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度9、同意的主體：定義：即具有作出同意或者不同意手術(shù)的意思表示的資格的人。同意的主體應(yīng)當(dāng)在手術(shù)同意書(shū)中簽署意見(jiàn)，表示“同意手術(shù)”或者“不同意手術(shù)”。分類(lèi)：根據(jù)病人的意識(shí)和精神狀態(tài)以及病人的民事行為能力，可將同意的主體分為：

a、病人本人；

b、病人授權(quán)的人；

c、病人的監(jiān)護(hù)人（通常是病人的近親屬）；

d、搶救醫(yī)師。

69醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度根據(jù)《民法通則》的規(guī)定：完全民事行為能力人：

a、年滿(mǎn)18周歲的公民；

b、16周歲以上不滿(mǎn)18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的（視為完全民事行為能力人）。完全民事行為能力人可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)。70醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度限制民事行為能力人：

a、10周歲以上不滿(mǎn)18周歲的未成年人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)；

b、不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動(dòng)；c、人民法院宣告為限制民事行為能力人的人。限制民事行為能力人的其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。71醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

無(wú)民事行為能力人：

a、不滿(mǎn)10周歲的未成年人；

b、不能辨認(rèn)自己行為的精神病人

c、人民法院宣告為無(wú)民事行為能力人的人。的民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。

無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人的法定代理人：無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人。72醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

未成年人的監(jiān)護(hù)人：

a、父母；在父母死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的情況下為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任：

b、祖父母、外祖父母、兄、姐；或者

c、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的；沒(méi)有上述監(jiān)護(hù)人的可以由

d、未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。73醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人的監(jiān)護(hù)人：

a、配偶；

b、父母；

c、成年子女；

d、其他近親屬；

e、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的；沒(méi)有上述監(jiān)護(hù)人的可以由f、精神病人所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。74醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度①病人本人作為同意的主體：病人為完全民事行為能力人時(shí)，本人即具有同意的主體資格。

問(wèn)題：通常情況下是在病人同意的基礎(chǔ)上，由病人的近親屬簽署手術(shù)同意書(shū)。但是，當(dāng)病人和其親屬的意見(jiàn)不一致的情況下如何確定同意的主體。即誰(shuí)具有簽署手術(shù)同意書(shū)的主體資格？誰(shuí)作出的同意的意思表示是合法有效的？

[案例]：“陰道產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)簽署手術(shù)同意書(shū)案”、“拍案說(shuō)法：老漢刀下逃生記”。75醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

法律依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；……”；《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由病人本人簽署同意書(shū)?！?6醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

結(jié)論：按照法律的規(guī)定，病人的同意是第一位的。而且該同意包括：

a、口頭同意；

b、以行為上的配合表示同意；

c、在手術(shù)同意書(shū)上簽字表示同意。因此，當(dāng)病人和其親屬的意見(jiàn)不一致的情況下,病人本人的同意是合法有效的。

特例：[案例]：“有配偶的老漢去勢(shì)案”。77醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②病人授權(quán)委托的代理人人作為同意的主體：在病人為：a、完全民事行為能力人的情況下，病人授權(quán)的人可以代理人的身份成為同意的主體，代理病人簽署手術(shù)同意書(shū)；病人處于b、意識(shí)喪失；或者c、麻醉昏迷狀態(tài)時(shí)，在意識(shí)喪失前或者麻醉昏迷前授權(quán)他人代理人的，由他委托的代理人作為同意的主體。78醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

法律依據(jù)：《民法通則》第六十三條規(guī)定：“公民、法人可以通過(guò)代理人實(shí)施民事法律行為。代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為。被代理人對(duì)代理人的代理行為，承擔(dān)民事責(zé)任?！?；第六十五條規(guī)定：“民事法律行為的委托代理，可以用書(shū)面形式，也可以用口頭形式。法律規(guī)定用書(shū)面形式的，應(yīng)當(dāng)用書(shū)面形式。書(shū)面委托代理的授權(quán)委托書(shū)應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或者名稱(chēng)、代理事項(xiàng)、權(quán)限和時(shí)間，并由委托人簽名或者蓋章?！?；

79醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度第六十六條規(guī)定：“沒(méi)有代理權(quán)、超越代理權(quán)或者代理權(quán)終止后的行為，只有經(jīng)過(guò)被代理人的追認(rèn)，被代理人才承擔(dān)民事責(zé)任。未經(jīng)追認(rèn)的行為，由行為人承擔(dān)民事責(zé)任。本人知道他人以本人名義實(shí)施民事行為而不作否認(rèn)表示的，視為同意?！?/p>

[案例]：“北京武警二院截肢手術(shù)糾紛案”。80醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度③病人的監(jiān)護(hù)人、近親屬作為同意的主體：

病人為：

a、無(wú)民事行為能力人；

b、限制民事行為能力人時(shí)，由他的監(jiān)護(hù)人作為同意的主體；病人處于c、意識(shí)喪失；或者d、麻醉昏迷狀態(tài)時(shí)，由他的近親屬作為同意的主體。81醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

法律依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：“……；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；……”；《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“……患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；……”。

特例：[案例]：“史斌訴華西醫(yī)院兩性畸形性器官切除案”。82醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度④醫(yī)師作為同意的主體：無(wú)論病人為完全民事行為能力人、限制民事行為能力人或者為無(wú)民事行為能力人的前提下：a、病情危重，且意識(shí)喪失，無(wú)法與其家人取得聯(lián)系時(shí)；或者b、病情危重，意識(shí)清醒，可與家人聯(lián)系，但家人不能及時(shí)趕到醫(yī)院時(shí)；或者c、意識(shí)喪失，無(wú)法與其家人取得聯(lián)系，雖無(wú)生命危險(xiǎn)，但病情不能拖延時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師可以在醫(yī)院批準(zhǔn)的情況下，根據(jù)病人的最佳利益原則，作出醫(yī)療處置的決定。83醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

法律依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：“……；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！?；《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“……為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！?。84醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

制度的建立：根據(jù)上述法律規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師作為同意的主體的審批制度。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（院長(zhǎng)或者副院長(zhǎng)）不可能24小時(shí)守在醫(yī)院，來(lái)行使這一審批權(quán)。因此，應(yīng)當(dāng)授權(quán)給：a、各科室主任來(lái)行使這一審批權(quán)；b、科室主任不在時(shí)，可以授權(quán)由副主任醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師來(lái)行使這一審批權(quán)；c、還應(yīng)考慮到小科室沒(méi)有副主任醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師的，可以授權(quán)由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師來(lái)行使這一審批權(quán)；d、還要考慮到值夜班時(shí)，可以授權(quán)由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師來(lái)行使這一審批權(quán)。上述授權(quán)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院規(guī)章制度中體現(xiàn)。85醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度⑤少女墮胎中的同意的主體：許多國(guó)家都放寬對(duì)少女墮胎手術(shù)同意的主體資格，允許未成年少女簽署終止妊娠手術(shù)的同意書(shū)，旨在保護(hù)妊娠少女的權(quán)利。目前我國(guó)還沒(méi)有相應(yīng)的規(guī)定。⑥成年人終止妊娠中的同意的主體：

問(wèn)題一：夫婦雙方對(duì)終止妊娠發(fā)生爭(zhēng)議，一方要求終止妊娠，另一方不同意的情況下，如何確定同意的主體？

[案例]：“以醫(yī)院為被告的侵犯丈夫生育權(quán)的訴訟”。

86醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度《計(jì)劃生育法》規(guī)定：公民有生育的權(quán)利。即夫婦雙方都有生育的權(quán)利。胎兒是夫婦雙方生殖細(xì)胞結(jié)合的產(chǎn)物，同時(shí)又是婚姻的產(chǎn)物，不完全屬于夫婦雙方任何一方。結(jié)論：夫婦雙方的任何一方，都不具有單獨(dú)決定終止妊娠的權(quán)利。因此在簽署手術(shù)同意書(shū)時(shí)，應(yīng)由夫婦雙方共同簽字。87醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度

問(wèn)題二：醫(yī)師如何判斷作為同意主體的男女雙方是否具有有效的婚姻關(guān)系？

解決方案：

a、制定統(tǒng)一格式的專(zhuān)門(mén)用于終止妊娠手術(shù)的手術(shù)同意書(shū)；

b、在“一般情況”欄中增加“婚姻狀況”和“丈夫姓名”項(xiàng)目；

c、規(guī)定必須由夫婦雙方簽署手術(shù)同意書(shū)；

d、聲明如果填寫(xiě)內(nèi)容虛假，由病人（填寫(xiě)人）承擔(dān)責(zé)任。88醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度11、簽署手術(shù)同意書(shū)的時(shí)間：由病人填寫(xiě)手術(shù)同意書(shū)簽署的時(shí)間。該時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到小時(shí)或者分鐘。

[案例]：“蘇建新訴北京市門(mén)頭溝區(qū)婦幼保健院案”。90醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度三、手術(shù)同意書(shū)的生效、變更與撤銷(xiāo)：手術(shù)同意書(shū)一經(jīng)簽署，便發(fā)生法律效力，對(duì)雙方當(dāng)事人即具有約束力。1、手術(shù)同意書(shū)生效的條件：①簽署手術(shù)同意書(shū)的各方當(dāng)事人的主體資格合法：a、簽署手術(shù)同意書(shū)“醫(yī)師簽字”欄的醫(yī)師為手術(shù)醫(yī)師或者為手術(shù)醫(yī)師委托的醫(yī)師；b、簽署手術(shù)同意書(shū)“病人簽字”的病人及其代理人、監(jiān)護(hù)人、近親屬等，具有同意的主體資格；c、特殊情況手術(shù)批準(zhǔn)人必須有醫(yī)院規(guī)章制度規(guī)定的批準(zhǔn)手術(shù)或者決定手術(shù)的職權(quán)。91醫(yī)患關(guān)系和知情同意制度②醫(yī)患雙方當(dāng)事人真實(shí)的意思表示：手術(shù)同意書(shū)的簽署應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人真實(shí)的意思表示，一方當(dāng)事人不能以脅迫的方式將自己的意志強(qiáng)加給對(duì)方，也不能以虛假陳