病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理培訓(xùn)課件

病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理一、病歷、病案定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄Medicalrecord”或 “健康記錄Healthrecord”)電子病歷EMR（ElectronicMedicalRecord)電子健康記錄HER（ElectronicHealthRecord)2病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（一）病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)

新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求3病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（二）病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)4病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理目前病歷質(zhì)量面對(duì)的挑戰(zhàn)目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。5病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想6病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理二、病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。7病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

8病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（2）解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制9病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（3）制定實(shí)施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

10病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（4）落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控A、征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。11病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理三、病歷質(zhì)控的管理

（一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

（二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（四）、建立合理的質(zhì)控流程

（五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

（六）、建立及時(shí)的反饋途徑12病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織建立四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。1一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。2二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。13病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理3三級(jí)監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯(cuò)填等情況）、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。4四級(jí)監(jiān)控：由病案委員會(huì)委員組成。職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷隨機(jī)檢查14病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。15病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理醫(yī)療質(zhì)量管理科對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理委員會(huì)的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。16病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。17病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽省中醫(yī)院出院歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則首頁及楣欄5分1、首頁各項(xiàng)必填，若某項(xiàng)空白或填寫不全每項(xiàng)減0.5分，缺各級(jí)醫(yī)師簽名或代簽每處減1分，填寫錯(cuò)誤每處減0.5分。2、病歷中楣欄未按規(guī)定填寫每處減0.2分。

入院記錄25分一般項(xiàng)目與時(shí)限1分一般信息項(xiàng)目空白或填寫錯(cuò)誤每處減0.5分。主訴3分1、簡明扼要，主訴冗長減1分，描述欠準(zhǔn)確減1～2分，診斷代主訴（確無癥狀者除外）減2分。2、主訴不能導(dǎo)向第一診斷減1～2分，主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間）減2分?，F(xiàn)病史5分1、現(xiàn)病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分,發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分。2、主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清減3分。3、癥狀描述不全減0.5分。4、飲食、睡眠、二便記錄不全或描述不當(dāng)，每項(xiàng)減0.2分。5、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要資料、癥狀、體征（陰性或陽性）記錄減2分，記錄不詳減1分，若有重要遺漏減3分。6、語言精練、層次清楚、重點(diǎn)突出、概念明確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一項(xiàng)不符合要求減0.5分。7、雖與本次患病無緊密關(guān)系，但確需治療的其他疾病未記錄減1分。四史2分四史缺一項(xiàng)減1分，記錄或描述不全減0.5分。體檢5分1、生命體征四項(xiàng)每缺一項(xiàng)減0.5分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分；遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分；遺漏舌象、脈象每項(xiàng)減2分。2、遺漏一般陽性體征減1分，遺漏重要陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分。3、遺漏?？茩z查情況減2分。4、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果，若記錄不全或不準(zhǔn)確減1分（包括檢查日期、醫(yī)院名稱。入院24小時(shí)后的檢查結(jié)果不記錄。）診斷7分無入院診斷減5分；診斷不合理，依據(jù)不充分減3分，診斷不及時(shí)減1分；次要診斷有重要遺漏減1分；診斷主次排序不當(dāng)減1分；無中醫(yī)疾病與證侯診斷每項(xiàng)減2分。簽名2分初步診斷無醫(yī)師簽名減1分，入院診斷無上級(jí)醫(yī)師簽名及時(shí)間各減1分，上級(jí)醫(yī)師超過48小時(shí)審簽減1分。18病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理出院（死亡）記錄5分1、未按規(guī)定時(shí)限（24小時(shí)內(nèi)）完成出院記錄、死亡記錄減1分，出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全每處減1分，缺上級(jí)醫(yī)師審核簽名減1分。2、出院醫(yī)囑（包括要向患者及家屬交待的注意事項(xiàng)等）不全面減1～2分，無醫(yī)師簽名減2分。告知及知情同意書、授權(quán)委托書10分1、無必備告知及知情同意書、授權(quán)委托書每次減5分.2、書寫不規(guī)范每處減1～2分。3、各類必備知情同意書、授權(quán)委托書無醫(yī)師簽名減3分，無患者或受委托人簽字減5分。醫(yī)囑5分1、醫(yī)囑取消時(shí)未用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注明時(shí)、分每次減0.5分。2、醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、錄入者簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名每處減0.5分。3、遺漏重要醫(yī)囑（有搶救記錄無搶救醫(yī)囑或搶救時(shí)口頭下達(dá)醫(yī)囑未及時(shí)記錄，病程中有更改治療記錄但無更改治療的醫(yī)囑、無出院或危重、死亡醫(yī)囑等）每項(xiàng)減1～3分。理化檢查5分1、缺必要的理化檢查或檢查不及時(shí)每次減1～3分。2、缺相應(yīng)理化檢查結(jié)果報(bào)告單減1～2分。3、各種理化檢查申請單書寫不規(guī)范每處減0.5分，粘貼不整齊或缺標(biāo)記減0.5分。醫(yī)患溝通表、抗菌藥物臨床使用分級(jí)管理登記表、院感表6分1、未填寫（即空表）每次減3分，未及時(shí)填表減1分，填寫不規(guī)范每處減0.5分。2、院內(nèi)感染漏填報(bào)減3分。3、醫(yī)患溝通表無患者或家屬簽名減2分。4、抗生素登記表未及時(shí)分級(jí)審批簽名、評(píng)價(jià)減2分。其它4分1、字跡潦草難以辨認(rèn)、跨格書寫減0.5分。2、表述模糊、明顯病句、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤，每處減0.5分。上級(jí)醫(yī)生修改過多明顯影響病歷整潔而未重新整理減1～2分。3、書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字未將雙線劃在錯(cuò)字上，每處減0.5分，發(fā)現(xiàn)采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡，每處減3分。4、未按規(guī)范要求書寫外文，每處減0.2～0.5分。5、各項(xiàng)醫(yī)療文書未按規(guī)定編頁、標(biāo)識(shí)，每處減1分；各種醫(yī)療文書排列錯(cuò)亂，減0.5分。19病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院在架電子病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值質(zhì)量要求及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)入院記錄30分主訴4分1、簡明扼要，主訴冗長減1分，描述欠準(zhǔn)確減1～2分，診斷代主訴（確無癥狀者除外）減2分。2、主訴不能導(dǎo)致第一診斷減1—2分，主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間）減2分。病史10分1、病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分,發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分。2、主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清減3分。3、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減2分，若有重要遺漏減3分。4、仍需治療的疾病未描述減5分5、四史記錄或描述不全減1～2分。體檢6分1、生命體征每缺一項(xiàng)減0.5分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分；遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分；遺漏舌象、脈象每項(xiàng)減2分。2、遺漏一般陽性體征減1分，遺漏重要陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分。3、遺漏專科檢查情況減2-4分。診斷10分1、無入院診斷減5分；2、診斷不合理，依據(jù)不充分減3分，3、診斷(包括修正診斷及補(bǔ)充診斷)不及時(shí)減1分；4、次要診斷中有重要遺漏減1分；5、診斷主次排序不當(dāng)減1分；6、無中醫(yī)疾病與證侯診斷每項(xiàng)減4分。病程記錄38分首次病程記錄8分首次病程記錄不簡練，系入院記錄大段復(fù)制減4分。缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃每項(xiàng)減2分。診療計(jì)劃籠統(tǒng)缺少個(gè)體化減1-3分。診斷依據(jù)、鑒別診斷依據(jù)不充分減1-3分。20病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理醫(yī)囑5分1、醫(yī)囑與病程記錄及診斷不一致，減4分。2、臨時(shí)醫(yī)囑缺執(zhí)行人簽字及執(zhí)行時(shí)間，減1分。（要求不能空項(xiàng)，未做的及時(shí)取消）合理檢查用藥10分1、缺必要的輔助檢查或檢查不及時(shí)，缺一項(xiàng)減1～3分，由此而影響診斷治療減5分2、抗菌藥物、中成藥等使用不合理，更改藥物未說明理由每處減5分。中醫(yī)特色10分1、病歷中無中醫(yī)辨證論治內(nèi)容減5分；2、無中草藥（包括顆粒劑）或院內(nèi)制劑應(yīng)用，亦未實(shí)施針灸、按摩或其他中醫(yī)特色治療減5分。簽名1分要求書寫時(shí)即署名，打印后手寫簽名確認(rèn)。書寫時(shí)限5分要求按時(shí)書寫并及時(shí)打印入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房每周至少2次。主任醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后1周內(nèi)完成。主任醫(yī)師查房每周至少1次。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出時(shí)及時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診記錄在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。術(shù)后首次病程記錄在手術(shù)結(jié)束后即刻完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后即刻完成。死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師閱改72小時(shí)內(nèi)完成。病?；颊唠S時(shí)記錄病程。病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程。其他1分21病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》22病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

23病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。24病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。25病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理醫(yī)療質(zhì)量管理科制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行電子病歷歸檔病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理科匯總考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議落實(shí)獎(jiǎng)懲措施26病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施1、病歷質(zhì)量抽查結(jié)果公示2、病歷分?jǐn)?shù)作為季度和年度綜合目標(biāo)考核項(xiàng)與獎(jiǎng)金掛鉤27病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理5月24日質(zhì)管科隨機(jī)抽查在架電子病歷，存在問題反饋如下：科室住院號(hào)床位醫(yī)師存在問題針灸康復(fù)科232366癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)間未描述。5月20日入院，僅有入院記錄，首次病程記錄，少病程記錄。干部脾胃科203513少中醫(yī)特色治療。非本?？撇》N病人。229702望聞切診項(xiàng)過于簡單。階段小結(jié)缺少下一步診療計(jì)劃。干部內(nèi)分泌科231506缺少望聞切診項(xiàng)。230312診斷不明確。無?？茣?huì)診。非本?？撇》N病人。腫瘤一科227375病史中否認(rèn)“高血壓病”，亦未見血壓記錄及相關(guān)治療用藥，但有“高血壓病”診斷。28病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（六）建立及時(shí)的反饋途徑

及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。30病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理3、病歷質(zhì)量專家委員會(huì)定期召開病