二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則學(xué)習(xí)理解-護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)課件

——護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)內(nèi)容宣傳動(dòng)員醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審方法醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備、存在的問題與對(duì)策二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀（重點(diǎn)介紹:第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)條目）

全員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識(shí)等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提升。宣傳：電子屏、院周會(huì)、早會(huì)等醫(yī)院評(píng)審概念

定義：醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)標(biāo)），開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（外部評(píng)價(jià)），以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。評(píng)審的四個(gè)維度，即：書面評(píng)價(jià)；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)；醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審內(nèi)涵

醫(yī)院評(píng)審是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)和接受外部同行評(píng)價(jià)的過程，根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)精確評(píng)價(jià)自我表現(xiàn)，并制定方案以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審依據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)如：《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度（2012.1.1起在全國(guó)執(zhí)行）》等等。醫(yī)院評(píng)審概念等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義宏觀層面：國(guó)家醫(yī)改的需要；醫(yī)療管理逐漸規(guī)范；縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)；傳染病控制；?？漆t(yī)師培訓(xùn)等。微觀層面：規(guī)范醫(yī)院管理水平；提高醫(yī)院技術(shù)水平；增加醫(yī)院的影響力；增加醫(yī)院收入；提高職工福利和社會(huì)地位；是領(lǐng)導(dǎo)的政績(jī)之一。醫(yī)院評(píng)審概念評(píng)審原則與方針

評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正。評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。重點(diǎn)圍繞：圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)體現(xiàn)以病人為中心的理念；體現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)目標(biāo)。醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審要達(dá)到的目標(biāo)

“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即：在發(fā)展方式上、在管理模式上、在投資方向上?！叭齻€(gè)提高”，即：提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。醫(yī)院評(píng)審概念評(píng)審權(quán)限和組織機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的組織、領(lǐng)導(dǎo)、抽查、質(zhì)量控制及監(jiān)督機(jī)制。衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級(jí)各類評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（使標(biāo)準(zhǔn)能夠相對(duì)統(tǒng)一）。各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本省的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。但是，內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降的原則。醫(yī)院評(píng)審概念評(píng)審要素一是利用質(zhì)量管理原理——PDCA質(zhì)量管理原理；二是利用質(zhì)量改進(jìn)的工具——檢查表、魚骨圖、控制圖、柏拉圖、散布圖、直方圖、層別法醫(yī)院評(píng)審概念評(píng)審結(jié)果

評(píng)審結(jié)果最終采用五檔的方式來進(jìn)行表達(dá)：A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。醫(yī)院評(píng)審概念評(píng)審結(jié)論即：甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。醫(yī)院評(píng)審概念中止評(píng)審：醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。終止評(píng)審：醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院評(píng)審概念評(píng)審周期醫(yī)院評(píng)審周期為4年。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院評(píng)審方法

追蹤檢查法、逐項(xiàng)核查法、文檔審查法、數(shù)據(jù)分析法、人員訪談法、明查與暗訪法。重點(diǎn)介紹：追蹤檢查法、人員訪談法等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)。院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成立等級(jí)辦，協(xié)調(diào)工作，擬定計(jì)劃，監(jiān)督實(shí)施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導(dǎo)分工明確，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)督查組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳：全院思想統(tǒng)一，開啟動(dòng)會(huì)議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動(dòng)參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標(biāo)與任務(wù)：按照要求，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)真理解、分級(jí)、落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部處、具體執(zhí)行人員。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備健全組織、明確職責(zé)成立創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院組織：1、等級(jí)辦公室2、各職能工作小組3、各科室工作小組具體職責(zé)：等級(jí)辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各職能工作小組成員：負(fù)責(zé)各部門的基礎(chǔ)資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各科室工作小組：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。

等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實(shí)施計(jì)劃：計(jì)劃包括人員組成、具體分管工作、任務(wù)完成時(shí)間、復(fù)查時(shí)間，分階段、反復(fù)檢查。執(zhí)行有力：按實(shí)施方案要求安排時(shí)間檢查，對(duì)存在的問題匯總，反饋，有具體落實(shí)措施，有階段性總結(jié)。督察到位：對(duì)執(zhí)行不力的工作進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)。獎(jiǎng)懲到位：主要以激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)為主。有處罰措施。全體參與：人人參與，全程參與。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備按照衛(wèi)生部《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審細(xì)則(2011年版）》任務(wù)分解對(duì)照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》具體要求逐項(xiàng)達(dá)標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備:非常重要，要全院相對(duì)統(tǒng)一。逐條核實(shí)，最好按評(píng)審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備評(píng)審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）等級(jí)辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類細(xì)化，條目清晰。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備四條具體關(guān)鍵性要求對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料1、科室人員構(gòu)成花名冊(cè)2、工作計(jì)劃3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)計(jì)劃5、各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平8、實(shí)施情況9、制度落實(shí)的記錄10、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備一律要求提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表病歷院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄總值班記錄等等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備上報(bào)材料基本管理方法1、對(duì)各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整2、進(jìn)行資料分類登記造冊(cè)3、將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。4、對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備長(zhǎng)期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點(diǎn)工作可以分階段進(jìn)行：如輸血管理、抗菌藥物應(yīng)用管理、資料準(zhǔn)備等。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備比如:核心制度落實(shí)

檢查科室登記本，了解核心制度落實(shí)情況。通過提問了解核心制度落實(shí)情況。通過病人了解核心制度落實(shí)情況。通過檢查排班本了解核心制度落實(shí)情況。醫(yī)護(hù)人員對(duì)核心制度掌握不全的，要系統(tǒng)學(xué)習(xí)，實(shí)時(shí)考試。病歷質(zhì)量書寫不規(guī)范、格式不統(tǒng)一的，培訓(xùn)其嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備三基知識(shí)：考試試卷和現(xiàn)場(chǎng)提問。要求人人掌握，主要掌握重點(diǎn)，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不要偏離“基礎(chǔ)”。各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料：內(nèi)容翔實(shí)、有具體時(shí)間、工作人員、結(jié)果等?，F(xiàn)場(chǎng)提問。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備自查自評(píng)：在專項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評(píng)，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報(bào)告，有針對(duì)性對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。邀請(qǐng)兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應(yīng)工作情況。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得分思考一、現(xiàn)工作的延伸，只需要進(jìn)一步規(guī)范就能得到的分?jǐn)?shù)，力保一分不丟。如核心制度落實(shí)。二、需要付出一定努力才能得到的分?jǐn)?shù)，盡量力爭(zhēng)。如重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。三、即使全院職工努力，仍不能得到的分?jǐn)?shù)，如科室人員結(jié)構(gòu)，放棄。四、很多資料首先要解決有沒有的問題，只要有，就能得到一定分?jǐn)?shù)，而沒有則扣分較多；然后才解決好不好的問題。五、扣分靈活性較大，盡量減少扣分。如扣1-3分，盡量只被扣1分。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對(duì)策對(duì)時(shí)間安排估計(jì)不足，低估了評(píng)審存在的問題和困難，或者是開始時(shí)拖拖拉拉，后面發(fā)現(xiàn)時(shí)間不夠?；蛟陂_始時(shí)工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。對(duì)策：要求在每個(gè)階段應(yīng)該完成的工作，必須完成。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對(duì)策管理層次不清：各部門對(duì)工作職責(zé)不清，忙于應(yīng)付日常工作，沒有計(jì)劃。把創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院當(dāng)成是評(píng)審辦的事。實(shí)際上等級(jí)辦只是統(tǒng)領(lǐng)、布置、收集和監(jiān)督，主要工作需要各部門自覺完成對(duì)策：由等級(jí)辦清理工作職責(zé)，各部門定期完成。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對(duì)策宣傳不到位：只有部分員工知道醫(yī)院創(chuàng)等級(jí)，其他人漠不關(guān)心，甚至是冷嘲熱諷，好像事不關(guān)己，高高掛起。對(duì)策：宣傳動(dòng)員，將創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院與每個(gè)職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。獎(jiǎng)懲不力：對(duì)不能按時(shí)完成工作的，沒有處罰措施，不良思潮蔓延。對(duì)干得好，沒有獎(jiǎng)勵(lì)甚至是鼓勵(lì)，職工積極性受影響。對(duì)策；領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)確引導(dǎo)，多鼓勵(lì)、關(guān)心，多關(guān)注職工工作。及時(shí)開會(huì)，支持鼓勵(lì)。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對(duì)策平時(shí)不燒香，臨時(shí)抱佛腳：平時(shí)不認(rèn)真準(zhǔn)備，到評(píng)審時(shí)忙于資料補(bǔ)充、補(bǔ)記?？剖屹|(zhì)控薄弱。對(duì)策：工作長(zhǎng)期制度化規(guī)范化院科兩級(jí)管理脫節(jié)，指令無效?？剖颐τ趹?yīng)付日常醫(yī)療工作，對(duì)院部發(fā)出的指令不能及時(shí)完成。對(duì)策：任務(wù)往前趕，檢查時(shí)控制病人數(shù)量

《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》

判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無《二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性16313第二章醫(yī)院服務(wù)18333第三章患者安全110254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716511第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15302第六章醫(yī)院管理111606合計(jì)66734429醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有第一章共4款核心標(biāo)準(zhǔn)2款第二章共5款核心標(biāo)準(zhǔn)1款第三章共13款核心標(biāo)準(zhǔn)3款第四章共46款核心標(biāo)準(zhǔn)2款第五章共53款核心標(biāo)準(zhǔn)1款第六章共7款核心標(biāo)準(zhǔn)1款合計(jì)共128款核心標(biāo)準(zhǔn)10款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的護(hù)理內(nèi)容有：1.護(hù)士配置問題2.護(hù)士資質(zhì)問題3.培訓(xùn)職責(zé)問題4.應(yīng)急方面問題5.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題6.患者安全問題7.患者告知隱私問題8.工作崗位職責(zé)問題9.醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題10.不良事件報(bào)告問題第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位?！荆谩?．有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期（每季度）專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。

【Ｃ】1．有護(hù)理工作年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉計(jì)劃的主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。5.1.2執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

5.1.2.1執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理。【Ｂ】符合“C”，并二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！荆痢糠稀癇”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對(duì)護(hù)理工作有什么幫助？對(duì)病人有什么好處？依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

【Ｃ】1．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，（根據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、年資、職稱、能力將護(hù)士分為N0-N4級(jí)，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本病區(qū)護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2．主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（看實(shí)例）5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

【Ｃ】1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。（修訂了哪些？）2．對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）（重點(diǎn)看落實(shí)）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

【Ｃ】1．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，1.并在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！荆痢糠稀癇”，并1．專科護(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。（有實(shí)例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。

【Ｃ】1．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！尽癇”】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對(duì)護(hù)理人員管理工作進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.1.2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。【Ｃ】1．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。(?？谱o(hù)士的資質(zhì)）2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆保?duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

【Ｃ】1．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，1．有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。【Ｃ】1．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。5.2.1.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。

【Ｃ】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)（配置化療藥物、放射防護(hù)）制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒈Ｕ仙鲜鲋贫群鸵?guī)定得到落實(shí)?！荆痢糠稀埃隆保?duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水3．每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆痢糠稀埃隆保⒛軌蛞罁?jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

【Ｃ】1．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩保?．在全院成立護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對(duì)應(yīng)急人員有培訓(xùn)、考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護(hù)比≥1∶2．5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。2．護(hù)理人員崗位職責(zé)明確。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并基于護(hù)理工作量彈性配置護(hù)理人員。1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)?！荆痢糠稀埃隆?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配【Ｃ】1．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施彈性人力資源調(diào)配。【Ａ】符合“Ｂ”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ｃ】1．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。（向責(zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士?jī)A斜）2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．績(jī)效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.2.5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)制度?！荆谩?．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆?，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)理人員、2．有開展專科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。（急診科、精神科、手術(shù)室）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！荆谩?．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5.3.2.1【Ｃ】依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案?！綛】符合“Ｃ”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！荆痢糠稀埃隆保?duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率100%5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。5.3.4臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！荆谩?．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心：護(hù)士承包病人的責(zé)任制整體護(hù)理）2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩保?．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。5.3.5.1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能?！荆隆糠稀埃谩保?．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩保?．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄。（重點(diǎn)看落實(shí)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)5.3.7.1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。（用藥正確、科學(xué)、合理、規(guī)范）【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保?．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議，相關(guān)記錄完整。5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！荆谩?．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（重點(diǎn)）【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃谩保?．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并指導(dǎo)效果良好。5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診?！荆谩?．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工