《中國老年人認(rèn)知障礙診治流程專家建議》(2014)要點要點

《中國老年人認(rèn)知障礙診治流程專家建議》(2014要點一、老年人認(rèn)知功能障礙的概述認(rèn)知是大腦接收處理外界信息從而能動地認(rèn)識世界的過程。認(rèn)知功能涉及記憶、注意、語言、執(zhí)行、推理、計算和定向力等多種區(qū)域。認(rèn)知障礙指上述區(qū)域中的一項或多項功能受損,它可以不同程度影響患者的社會功能和生活質(zhì)量,嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡。到本世紀(jì)中葉,我國老年人口將超過4億,約占全國總?cè)丝诘?0,因此年人知功障礙患者會增。認(rèn)功能礙不是單的醫(yī)問題,也是峻的會問。神系統(tǒng)行性病、腦血疾病營養(yǎng)謝障礙(別是糖病、染、傷、瘤、物濫等多原因可導(dǎo)認(rèn)知能障。常見的認(rèn)障礙要有度認(rèn)功能礙(mildconiioiparmntMCI和呆兩。MCI是認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的一種過渡狀態(tài)MCI的干預(yù)對延緩癡呆的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。老年期癡呆是以認(rèn)知障礙表現(xiàn)為核,伴有精神行為癥,導(dǎo)致日常生活能力下降的一組疾病。按病因分為阿爾茨海默(Alzheimer’sdisease,A、血管性癡呆(vasculardeenia,V、額顳葉癡呆(呆(B和其他類型癡呆等,其中AD最為。二年知礙查斷一年知障斷查則1.老認(rèn)能篩評程:見圖1。2.常評具:(1認(rèn)知功能評:①癡呆自評8項問卷;②迷你認(rèn)知評估量;③簡明精神狀態(tài)檢查量;④蒙特利爾認(rèn)知評估量;⑤記憶與執(zhí)行篩查量表(2精神行為癥狀:①神經(jīng)精神癥狀問卷;②老年抑郁量表(3日常和社會功能:日常生活能力量表3.輔助檢查:(1常規(guī)體液檢查:血液中血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、B族維生素、葉酸、梅毒和人類免疫缺陷病毒V等檢測。有條件者可以進(jìn)一步檢測:腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、Tau蛋白、β2測活。(2學(xué):部MRI檢查包括冠狀位海馬掃,若條件限,可選擇CT掃描。有條者可進(jìn)一步行正電子發(fā)射型斷層成(PE、單光子放射計算機(jī)斷層成(SPECT檢查。二MCI的診斷和分型1.MCI的診斷流:MCI的診斷流程分為3步:(1根據(jù)病史和某些客觀檢查如神經(jīng)心理評估篩查出MCI患者;(2根據(jù)認(rèn)知損害的特征區(qū)分MCI的臨床亞;(3進(jìn)一步尋找可能的病因。2.MCI的診斷標(biāo):同時符合以下幾項:(1患者或知情者主觀感覺有認(rèn)知功能的下降;(2客觀檢查有認(rèn)知功能受;(3日常生活功能基本正;(4不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.MCI的臨床分:認(rèn)知損害可以是記憶力損害,也可以是記憶力以外的損,如執(zhí)行功能、注意力、語言能力等。根據(jù)是否存在記憶力下降可將MCl分為遺忘型(amnesticMCI,aMCI和非遺忘型(non-anesicCI,aMC;根據(jù)損害區(qū)域可分為單區(qū)域型和多區(qū)域型。4.病因:MCI確立診斷,進(jìn)一步分析可能的病因有助于預(yù)后的判斷。變性疾病常隱襲起病、進(jìn)行性加;血管性疾病常突然起,多伴有血管性危險因素、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病;有精神疾病因素的患者常有焦慮或心境障礙病;部分患者可繼發(fā)于其他系統(tǒng)性疾患如心房顫動、充血性心力衰竭、糖尿病和腫瘤等。5.MCI的篩查和診斷工具:(1神經(jīng)心理學(xué)評;(2生物標(biāo)志物。三癡呆的診斷和分型癡呆是認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重階,從病因分型角度可分為3類:第一類包括神經(jīng)變性性癡(AD等、血管性癡呆、炎癥性癡呆、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病;第二類包括系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡如甲狀腺功能低下、維生素缺乏等和中毒性癡呆如酒精中毒、藥物慢性中毒;第三類包括艾滋病艾滋病癡呆綜合征、梅毒、病等。現(xiàn)臨床常見呆類型進(jìn)概述。1.AD診斷準(zhǔn):AD是老年期最常見的癡呆類型,包括無癥狀臨床前期MCI和癡呆3個階段D多在老年期隱匿起病,緩慢進(jìn)行性加,女性相對多見。主要表現(xiàn)為記憶和其他認(rèn)知功能障,早期出現(xiàn)情景記憶障特別是近事遺忘,可伴有不同程度的精神行為癥,逐漸影響日常生活能力和社會功能D的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2011年美國國家衰老研究所和阿爾茨海默病學(xué)—AA標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對于不能明確原因的認(rèn)知障礙人,應(yīng)及時推薦至?？漆t(yī)生處進(jìn)一步診斷。2.血管性認(rèn)知障(VCI診斷標(biāo):VCI是指血管因素導(dǎo)致的從MCI到癡呆的一大類綜合征。包括血管性認(rèn)知功能障礙非癡(C-NDVaD和伴有AD病理改變的D,臨床發(fā)病率僅次于。表多管死個位梗死發(fā)性廣室質(zhì)。(1VCIND的床特征:①認(rèn)知障礙但達(dá)到呆準(zhǔn);②認(rèn)知損被認(rèn)血管因素致,如突然病、梯樣程、片認(rèn)知害;③有腦血病史和(影像證。(2D床征:包括認(rèn)能為表的癥腦病證據(jù),且存相。生中后3月診要點:①有1以管危險因素;②存在1個以上認(rèn)知域的損害;④血管性事件和認(rèn)知損害相關(guān);④認(rèn)知功能障礙多呈急劇惡化或波動性、階梯式病程。3.PDD和DL:DD和B在臨次于AD、VCI常見。4.FD的斷標(biāo)準(zhǔn)四老人見疾與呆1.心血系疾病:(1高壓認(rèn)知礙關(guān)。(2死與naMCI可能相關(guān)。(3慢性充血性心力衰竭在臨床上常伴有認(rèn)知功能受,特別是晚期心衰患者更易出現(xiàn)4高.病:糖中,癡高25倍,與D相關(guān)。3.慢塞、性吸低合吸疾病:慢性阻肺塞眠停氣等致功害,造癡呆病。4.甲功礙:(1嚴(yán)狀能者現(xiàn)動注意集漠睡等致少。(2經(jīng)。.精:酒。.素2乏:維生素2期素2缺乏可導(dǎo)致精神病癥和嚴(yán)重癡呆。7.感染:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病可導(dǎo)致癡呆。8.梅毒:由梅毒導(dǎo)致的癡呆一般稱為麻痹性癡呆。9.獲得性免疫缺陷綜合征(:多數(shù)V患者會發(fā)生癡呆。10.Creutzfeld-Jakob病11.抗精神病類藥物與鎮(zhèn)靜安眠藥:抗精神病藥物可增加腦卒中和癡呆等腦部疾病的風(fēng)險。12.正常壓力性腦積水:正常壓力性腦積水典型臨床三聯(lián)癥為步態(tài)障礙、尿失禁和癡呆。13.顱內(nèi)占位性病變:老年人中慢性硬膜下血腫和特殊部位腦膜瘤導(dǎo)致認(rèn)知功能下降者較常見。14.副腫瘤綜合征三、認(rèn)知障礙的藥物治療認(rèn)知障礙治療包括藥物治療、心理/社會行為治療和康復(fù)治療等,藥物治療仍是當(dāng)今治療的主體。目前尚無有效藥物逆轉(zhuǎn)認(rèn)知障礙的病理過程,治療的主要目的是改善認(rèn)知功能、延緩疾病進(jìn)展、提高日常生活能力、延長生存期、減少看護(hù)者照料負(fù)擔(dān)等。認(rèn)知障礙患者的臨床癥狀涉及認(rèn)知損害、精神行為異常和日常生活能力下降等多方面,治療應(yīng)遵循個體化和多方面原則。一MCI目前尚無足夠證據(jù)表明藥物干預(yù)(包括銀杏和抗炎藥可改善MCI的預(yù)后,對于血壓、血脂、血糖等危險因素的管理及預(yù)防性使用阿司匹林和維生素E等減少MCI發(fā)展為癡呆的風(fēng)險需進(jìn)一步證實。二癡呆的藥物治療1.D:應(yīng)遵循治療早干的則,早期治獲高于遲治。膽酯酶抑制劑多奈齊卡巴汀、蘭他等作為D療物,對輕、中度AD患者和知有。N基-p天門冬氨酸受體拮抗劑(美金剛可用于治療中重度A。臨床上也可將腦代謝增強(qiáng)劑、抗氧化劑、中藥等用于D療,如、度AD患者常選用石杉堿甲、尼麥角林、吡拉西坦或奧拉西坦、維生素E或銀杏葉制劑等作為協(xié)同治療藥,但其有效性仍有待于進(jìn)一步證實。2.a:膽堿酯酶抑制劑可用于治療輕、中度D者,對改善認(rèn)知功能、日常生活能力有一定效果。多奈哌齊可有效改善Binswanger型D患者的認(rèn)知功能和伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈(CADASIL患者的執(zhí)行功能。抗血小板聚集、控制血壓、血脂、血糖等可減少D的發(fā)病風(fēng)險。3.D/DB:膽堿酯酶抑制劑可部分改善PDD/DLB患者的認(rèn)知功能、精神行為異常以及臨床醫(yī)生的整體印象的評估。美金剛對B患者的認(rèn)知和情緒障礙也有一定作用。4F:目前尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療D。臨床常用D治療藥物包括選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、非典型抗精神病藥物基-脅天門冬氨酸受體拮抗劑受體拮抗劑等。選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可改善D患者的行為癥狀,對于D的脫抑制、淡漠、攝食異常等可能有效,但對認(rèn)知功能改善不明顯。小劑量非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平可改善D的精神行為癥狀,但存在嗜睡、體質(zhì)量增加、錐體外系癥狀等作,而且可增加高齡患者的死亡風(fēng)險。。四、癡呆患者的照料與康復(fù)1.癡呆患者的照料原:延緩疾病進(jìn)展速,提高患者的生存質(zhì)量。2.癡呆患者的照料評:在首次診斷癡呆后要進(jìn)行全面護(hù)理評,建議每6個月評估患者的癡呆嚴(yán)重程度,按不同階段,制定照料計劃,實施分期照料。3.癡呆患者的分級照料:(1輕度癡呆患者的照料。(2。(3。間,嚴(yán)進(jìn)定應(yīng),一生生,予。的識別與處理一臨床癥狀MCI和癡呆均可出現(xiàn)不同的對認(rèn)知障礙加重有D可分為神經(jīng)癥性、情感性、精神病性人格改變和譫妄幾類癥狀群。1.妄想2.幻覺3.情感障礙4.攻擊行為5.活動異常6.飲食障礙7.生物節(jié)律改變8.性功能障礙9.譫妄二治療原則1.社會心理治療:對輕癥患者應(yīng)加強(qiáng)心理支持與行為指導(dǎo),對重癥患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,保證適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)。主要是盡可能維持患者認(rèn)知功能和日常生活能力,同時保證患者的安全和舒適。要開展社會心理治療,必須與患者及其家屬保持聯(lián)系,隨訪過程中應(yīng)對患者的癡呆嚴(yán)重程度、精神癥狀、軀體健康狀況及藥物治療情況進(jìn)行詳細(xì)的評價。告知有關(guān)疾病的知識,包括病情的發(fā)展、治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。家屬或照料者應(yīng)掌握基本的照料原則。2.精神藥物治療:臨床研究提示促認(rèn)知藥物膽堿酯酶抑制劑和N基-n天門冬氨酸受體拮抗劑均可以有效改善BPSD的癥狀和延緩疾病進(jìn),所以BPSD治療應(yīng)以促認(rèn)知的藥物作為基礎(chǔ)用藥。譫妄的處理原則以治療原發(fā)疾病為,如抗感染、治療腦血管意外等。抗精神病藥物治療老年人認(rèn)知障礙的BPSD僅在非藥物干預(yù)和促認(rèn)知藥物治療無,且存在嚴(yán)重BPSD情況下,允許謹(jǐn)慎使用抗精神病藥,建議首選非典型抗精神病藥。用藥前應(yīng)明確告知患者和家屬潛在的效益和風(fēng),特別是死亡的風(fēng),應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型首選的原,盡可能選用心血管不良反應(yīng),錐體外系反應(yīng),鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物。(1抗精神病藥:對于嚴(yán)重妄想、幻覺、激越、攻擊行為等精神癥狀推薦非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平。治療過程中需注意心血管事件、錐體外系癥狀及過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險。(2抗抑郁藥:選擇性5羥色胺再攝取抑制劑較三環(huán)類抗抑郁不良反應(yīng)少、療效肯定、服用方,適用于老年認(rèn)知障礙患者抑郁癥狀的治療。包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等(3障礙并存,用苯二氮卓類