護理質(zhì)量持續(xù)改進課件

護理質(zhì)量持續(xù)改進巴中市中醫(yī)醫(yī)院黎建華什么是質(zhì)量一種產(chǎn)品或一項服務(wù)工作適合于完成預(yù)定要求的屬性與服務(wù)對象的要求一致零缺陷

產(chǎn)生于人們的社會生產(chǎn)和社會服務(wù)中，它反映的是某種產(chǎn)品或某項服務(wù)工作的優(yōu)劣程度。質(zhì)量觀演變滿意性質(zhì)量20世紀80年代適用性質(zhì)量20世紀60年代符合性質(zhì)量20世紀40年代美國醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院質(zhì)量定義做好每一件事把每一件事做好就是不簡單病人得到最好的臨床效果使內(nèi)外顧客滿意挽留人才減少不必要的損失沒有最好只有更好什么是護理質(zhì)量是指護理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果的總和，是體現(xiàn)護理人員的理論知識、護理技能、工作效率、服務(wù)態(tài)度和護理效果的綜合水平。是指護理人員的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果的優(yōu)劣程度。是護理過程中形成的客觀表現(xiàn)護理質(zhì)量一個移動的目標每項工作質(zhì)量每個護士質(zhì)量每個環(huán)節(jié)質(zhì)量護理質(zhì)量的核心——保障病人安全；護理質(zhì)量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。工作效率及操作水平有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿意程度環(huán)境、服務(wù)態(tài)度健康教育落實程度?？谱o理實施的程度基礎(chǔ)護理措施落實程度護理文書書寫是否合格醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、準確護理質(zhì)量管理管理，從本質(zhì)上講，意味著用智慧代替魯莽，用知識代替習(xí)慣與傳統(tǒng)，用合作代替強制。管理，就是把復(fù)雜的問題簡單化，把混亂的事情規(guī)范化。質(zhì)量管理質(zhì)量管理是對確定和達到質(zhì)量所必需的全部職能和活動的管理。是組織為使產(chǎn)品質(zhì)量能滿足不斷更新的質(zhì)量要求達到顧客滿意而開展的策劃、組織、實施、控制、檢查、審核及改進等有關(guān)活動的總和。思考——質(zhì)量管理就是管我嗎？制度管人就是按標準檢查嗎？護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對質(zhì)量負責(zé)？護理質(zhì)量管理概念

建立完整的質(zhì)量管理體系，通過對護理質(zhì)量評價來衡量護理工作目標完成程度，進而肯定成績，找出差距，并通過信息反饋，為管理者的決策提供可靠信息，不斷完善計劃方案，達到進一步提高護理質(zhì)量的目的。護理質(zhì)量管理意義

質(zhì)量管理是醫(yī)院護理管理的核心，是護理工作的重要保證，護理服務(wù)的對象是病人，護理工作的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人生命的安危。護理質(zhì)量管理的重要性護理服務(wù)對象的特殊性決定護理服務(wù)范圍寬決定護理服務(wù)的普遍性決定護理質(zhì)量管理內(nèi)涵的多樣性和質(zhì)量管理的復(fù)雜性，需要全面管理?；救蝿?wù)建立質(zhì)量管理體系進行質(zhì)量教育制定護理質(zhì)量標準進行全面質(zhì)量控制持續(xù)改進護理質(zhì)量基本原則以病人為中心原則：病人得到了什么預(yù)防為主的原則：防患于未然全員參與原則：引導(dǎo)每一位護理人員自覺參與標準化原則：按制度辦事過程方法原則：注重交接分級管理原則：院科二級管理持續(xù)改進原則：不斷提高質(zhì)量護理質(zhì)量管理標準標準的分類：1.要素質(zhì)量標準2.環(huán)節(jié)質(zhì)量標準3.終末質(zhì)量標準要素質(zhì)量標準

1、機構(gòu)設(shè)置是否合理：建立完善的護理管理組織體系：有一名副院長分管護理工作2、設(shè)施是否齊全、功能完好：病區(qū)布局，病人床單元的物品配備是否齊全，呼叫器是否完好等。3、儀器充足、性能完好：各類搶救儀器、藥品及用物齊全；儀器功能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。要素質(zhì)量標準

4、人員數(shù)量、質(zhì)量符合要求：護理人員準入制度、職稱結(jié)構(gòu)、人力安排合理等。5、工作制度和標準齊全：有年度工作計劃、工作重點、工作安排、工作總結(jié)有護理工作制度、工作職責(zé)、工作流程和工作標準，常見疾病的護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、護理缺陷報告及管理制度等。環(huán)節(jié)質(zhì)量標準

基礎(chǔ)護理質(zhì)量文件書寫質(zhì)量護理安全質(zhì)量整體護理質(zhì)量ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室等有專科特點的護理質(zhì)量終末質(zhì)量標準

基礎(chǔ)護理合格率文件書寫合格率急救器材、物品完好率對護理人員服務(wù)的滿意度醫(yī)療差錯事故發(fā)生率

要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量這三者是不可分割的，這三者構(gòu)成綜合質(zhì)量標準。在生物醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上

解決現(xiàn)有的和潛在的健康問題，促進康復(fù)，病人滿意。執(zhí)行醫(yī)囑和護理操作構(gòu)成了護理工作的全部內(nèi)容。

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式傳統(tǒng)護理管理的思維和方式

1、質(zhì)控檢查、考試是臨床護理質(zhì)量管理最重要的手段；2、質(zhì)控檢查標準高統(tǒng)一、簡單化，非專業(yè)、非?？埔龑?dǎo)；3、質(zhì)控方式：扣分、批評。重病人多的病區(qū)扣分多；4、質(zhì)控行為自上而下，及使臨床護士產(chǎn)生了應(yīng)付和對付心理，抵觸和抗上的心理，規(guī)避錯誤的心理。5、質(zhì)控護理人員對?？谱o理知識缺乏認識，對?？谱o理工作缺乏指導(dǎo)的能力，檢查不出問題，或以皮毛代替真正的質(zhì)量問題，或檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決；6、注重技術(shù)操作和考核，忽略護理效果7、重終末質(zhì)量，輕環(huán)節(jié)質(zhì)量。傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果(高層)高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標準形成較強質(zhì)量檢查體系凝聚力強的護理團隊護理差錯、事故及護理意外事件得到良好的控制護士任勞任怨，完成本職工作病房管理和基礎(chǔ)護理工作有保障傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果（中層）1、護士長和護士的眼睛看著護理部或檢查，而不是病人；2、標準里沒有病人，只要不扣分就好，只要九個率達標就好，病人的護理成效無考慮；3、有檢查就好，沒有檢查就亂；4、低效率的解決問題方式，檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復(fù)；5、看不到專業(yè)和?？瀑|(zhì)量；6、有令則行，有禁則止；7、護士不能或不愿主動思維和個性化解決問題。傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果（底層）懲罰性。有令則行，有禁則止。護士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化解決問題

按著格子走，別走錯了！邁錯了，會扣獎金的！我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？一種全新的質(zhì)量安全管理模式1.質(zhì)量建設(shè)為本，持續(xù)改進為動力2.質(zhì)量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重。讓護士正確的做事，做正確的事。建立安全的工作環(huán)境。足夠的培訓(xùn)3.能夠引導(dǎo)和幫助護士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結(jié)果（護理結(jié)局）4.有助于護士建立臨床思維。在指南的框架下，運用現(xiàn)有技術(shù)/文書規(guī)范，以及可靠的循證依據(jù)，評估發(fā)現(xiàn)病人問題，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效。5.盡力提高護理專業(yè)標準（南丁格爾）。通過查房指導(dǎo)責(zé)任護士調(diào)整護理質(zhì)量，控制風(fēng)險/并發(fā)癥。6.管理者更加關(guān)注結(jié)構(gòu)標準/過程標準和成效標準。一種全新的質(zhì)量管理理念前瞻性護理質(zhì)量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為，規(guī)范護理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性，盡量減少護理失誤的一種管理模式先進的理念、文化

改變質(zhì)量理念：護理質(zhì)量不是檢查出來的，而是實實在在做出來的，而且是臨床一線護士做出來的。改變質(zhì)控人員：建立護理質(zhì)量三級質(zhì)控網(wǎng)，最重要的是變臨床一線護士為主要質(zhì)控人員，發(fā)揮其“自控”“主控”才是最有效的質(zhì)控,人人都是質(zhì)控員。改變質(zhì)控手段：變事后發(fā)現(xiàn)，為事前干預(yù)，即質(zhì)控前移。護理質(zhì)量管理自下而上自下而上層層保證自上而下層層展開細分化細分化細分化具體化具體化具體化高層管理者中層管理者基層管理者每個護士總目標保證措施部門目標小組目標保證措施個人目標保證措施保證措施改變護理管理理念1、應(yīng)用RCA分析影響護理質(zhì)量高危因素2、無懲罰性不良事件報告制度3、處理原則4、對事，不對人5、人誰無過，過而能改，善莫大焉6、沒有人愿意故意犯錯7、先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預(yù)防問題再次發(fā)生8、樹立風(fēng)險分享意識9、發(fā)現(xiàn)問題解決問題10、預(yù)防再發(fā)生降低風(fēng)險護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)質(zhì)量監(jiān)察評價持續(xù)質(zhì)量改進質(zhì)量建設(shè)：訂立“質(zhì)量標準”質(zhì)量控制：（QualityControl,QC）質(zhì)控就是控制高危因素。把高危因素的預(yù)防控制融于“質(zhì)量標準”中落實。前瞻性護理質(zhì)量管理系統(tǒng)1.文化建設(shè)。創(chuàng)立前瞻性/質(zhì)量建設(shè)的管理理念和文化2.組織建設(shè)。根據(jù)“質(zhì)控前移”的理念，重新調(diào)整護理質(zhì)量管理組織，建立“臨床三級質(zhì)控網(wǎng)”。各層級/各崗位職責(zé)權(quán)限明確。質(zhì)控重心和權(quán)限下移。3.制度建設(shè)。根據(jù)層級責(zé)任制，以安全質(zhì)量為本，落實護理工作核心工作制度。4.建立質(zhì)量標準。（?。┤笠?guī)范/等級醫(yī)院評審標準/十大安全質(zhì)量目標/臨床護理質(zhì)量評價指南/指標。（醫(yī)院/科室）制定科學(xué)、操作性強的護理工作標準/常規(guī)/指引，并動態(tài)調(diào)整。5.環(huán)境建設(shè)。建立正性的工作環(huán)境。建立安全的工作環(huán)境。5常法。6.人力和能力建設(shè)。質(zhì)量建設(shè)的基本保證是護士。建立護士崗位/分層級臨床教育訓(xùn)練制度。7.質(zhì)量保證QA。質(zhì)量控制QC。質(zhì)量監(jiān)察QS,Qupervision，8.病人安全文化。建立非懲罰的不良事件上報和分享制度。9.運用科學(xué)的質(zhì)量管理手段，使用FMEA（失效模式效應(yīng)分析法）和RCA（根本原因分析法）等方法10.充分的臨床支持保障。質(zhì)量監(jiān)察與評價質(zhì)量檢查QC,Check,

質(zhì)量保證QA，QualityAssurance

質(zhì)量監(jiān)察QS,Qupervision，質(zhì)量監(jiān)測QM,Monitoring，質(zhì)量評價QE,Evaluation

質(zhì)量改進QI(QualityImprovement)質(zhì)量改進。不斷地解決影響質(zhì)量問題。CQI（ContinuousQualityImprovement)持續(xù)性質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量控制管理理念。持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進的理念以服務(wù)對象為中心設(shè)定的標準只是最低的要求是預(yù)防，非查核是持續(xù)性所有人都參與持續(xù)質(zhì)量改進的基礎(chǔ)硬件和軟件體制建設(shè)、機制建設(shè)、標準建設(shè)、制度建設(shè)、人才建設(shè)、文化建設(shè)……持續(xù)質(zhì)量改進的內(nèi)容通過完善工作過程，提高工作質(zhì)量標準減少工作偏差（隨意性）提高在執(zhí)行工作的一致性持續(xù)質(zhì)量改進的科學(xué)手段PDCA循環(huán)根本原因分析（RCA）失效模式效應(yīng)分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到?？谱o理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)或基線，持續(xù)質(zhì)量改進，及時檢討工作流程與制度的有效性

質(zhì)量安全管理體系的建立建立前瞻性的護理質(zhì)量安全管理體系（行政/業(yè)務(wù)查房，工作流程與指引、核心制度與工作日程的融合、病區(qū)質(zhì)量分析資料、培訓(xùn)等）建立非懲罰性不良事件報告制度/質(zhì)量分析/改進措施護理質(zhì)量管理委員會/各工作小組/臨床護理質(zhì)量三級控制建立不良事件上報系統(tǒng)不良事件的范圍涵蓋各?？频淖o理質(zhì)量指標院感（靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓）脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外（走失、自殺等）……非懲罰性（全面上報，確保數(shù)據(jù)準確）RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一種回顧性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生進行RCA的好處改變傳統(tǒng)的只解決單一事件、治標不治本的缺點。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險或缺點，并采取正確的行動。分享經(jīng)驗，被同行參考，做到事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生。進行RCA的步驟第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料第二階段

尋找所有和事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時間及流程的確認（事件還原）第三階段根本原因的確認

問為什么/如何引起第四階段設(shè)計、執(zhí)行“改善計劃”

第一階段：進行RCA前的準備（1）組織工作小組(Organizeateam）根據(jù)事件的嚴重程度確定小組人數(shù)相關(guān)流程的一線工作人員（是否納入與事件有直接關(guān)系的人？）主要負責(zé)人：應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識并能主導(dǎo)團隊運作。（2）事件相關(guān)資料的收集資料作為后續(xù)分析的佐證。相關(guān)資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細節(jié)。資料收集包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點和方法流程等

第二階段：找出近端原因（1）詳細敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的先后順序。（2）列出事件的流程及對照執(zhí)行過程是否符合規(guī)范。需評估：當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？確認操作程序是否有問題

（3）列出事件的近端原因（4）針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。第三階段：確認根本原因（1）列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他第三階段：確認根本原因（2）從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時，此問題還會發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，還會再有類似問題發(fā)生嗎？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。

近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。第四階段：制定及執(zhí)行改善計劃制定具體的、可操作性的改善計劃并落實改善措施，防止下一次事件再發(fā)生護理質(zhì)量管理方法

PDCA循環(huán)法

廣義：控制事態(tài)發(fā)展的循環(huán)過程。狹義：P=Plan計劃

D=Do執(zhí)行

C=Check檢查

A=Action處理PDCA循環(huán)八個步驟第一階段：計劃（P）分析現(xiàn)狀，找出問題分析各種影響因素找出主要因素針對主要原因，制定具體實施計劃第二階段：實施（D）貫徹、執(zhí)行預(yù)定計劃和措施第三階段：檢查（C）檢查預(yù)定目標執(zhí)行情況第四階段：處理（A）鞏固成績，標準化遺留問題轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán)四個階段八個步驟計劃強調(diào)三點：1、計劃的重要性；2、計劃的依據(jù)

3、制定計劃的方法

分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題制訂標準確定考核方法成立質(zhì)控組織質(zhì)控方案

體現(xiàn)5W1HWHY（為什么這樣做）WHAT（做什么）WHO（誰來做）WHEN（什么時間做）WHERE（什么地方做）HOW（怎樣做）

執(zhí)行讓全體護理人員都能明確質(zhì)量標準

檢查分條、線進行檢查注意檢查的方法：

注重細節(jié)貼近臨床抓主要環(huán)節(jié)

了解病人 WHO 誰是我們的病人

WHY 為什么病人喜歡/不喜歡我們的服務(wù)？

HOW 病人對我們的看法？

WHAT 我們的長處是什么？

WHICH 我們的服務(wù)達到了那一階層的功能？處理對檢查結(jié)果進行總結(jié)和評價、分析、反饋評價：對要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量均需進行評價。分析：把好的經(jīng)驗要推廣，出現(xiàn)的偏差應(yīng)查找原因，哪幾個環(huán)節(jié)出了問題？責(zé)任人？采取的措施？反饋：召開全體護士會議。PDCA循環(huán)的特點循環(huán)往復(fù)大循環(huán)套小循環(huán)不斷循環(huán)不斷提高APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平改進改進不斷改進APCDAPCDAPCD新目標新目標1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán)，護理部是其中一個中心PDCA循環(huán)，各護理單位如病區(qū)、手術(shù)室等又是小的PDCA循環(huán)。大環(huán)套小環(huán)，直至把任務(wù)落實到每一個人；反過來小環(huán)保大環(huán)，從而推動質(zhì)量管理不斷提高。良好的護理質(zhì)量管理機制控制持續(xù)改進致力于達到質(zhì)量要求

管理管理5常法、一人一職理順、理清、理明控制持續(xù)改進沒有最好,只有更好2）階梯式運行，每轉(zhuǎn)動一周就提高一步：PDCA四個階段周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)，每循環(huán)一圈就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，呈階梯式上升。PDCA循環(huán)的關(guān)鍵在于“處理階段”，就是總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，糾正失誤，找出差距，避免在下一循環(huán)中重復(fù)錯誤。原有水平新的水平PADCPACD為什么會做錯？危險程度？發(fā)生頻率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？缺陷及錯誤的上報分析及改進系統(tǒng)，評估其確實改善執(zhí)行情形及持續(xù)性。及時檢討工作流程與制度有效性。

不斷地解決影響質(zhì)量的問題

遺留問題進入下個PDCA循環(huán)

標準的持續(xù)改進：定期不定期地對質(zhì)量標準進行效果評價。

對待問題，最關(guān)鍵的是我們的“態(tài)度”和“理解力”。當(dāng)碰到問題時，應(yīng)投入我們真誠的努力，冷靜地思考問題的癥結(jié)，積極地尋求解決問題的方法。

問題就會迎刃而解什么是“負責(zé)”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結(jié)到?jīng)]有人“負責(zé)”，或者是說沒有人知道怎樣“負責(zé)”。“負責(zé)”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做。也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作

——引自南丁格爾《護理札記》為什么要讓護士管病人一個病人被四個粗心的人照顧時容易發(fā)生被疏忽事件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大，因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責(zé)

——引自南丁格爾《護理札記》持續(xù)質(zhì)量改進的理念持續(xù)質(zhì)量改進的理念，卓越是唯一的工作標準,質(zhì)疑反思是追求卓越的起點,反思文化,缺陷分享文化,沒有安全就沒有質(zhì)量,病人安全文化,非懲性的安全文化,系統(tǒng)安全文化。護理質(zhì)量是做出來，不是檢查出來的護理質(zhì)量是護士做出來的進一步推論：沒有“有質(zhì)量的護士”就沒有“護理工作的質(zhì)量”護士要對質(zhì)量負責(zé)對