病歷書寫規(guī)范-課件

病歷書寫規(guī)范

病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反應(yīng)了醫(yī)療行為的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。

前言

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議等提供客觀的醫(yī)療行為事實和法律書證，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要文檔，還是符合法學(xué)、社會學(xué)的要求，成為勞動就業(yè)、醫(yī)療保險等提供人群基本健康憑證之一。

病歷的定義

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

高質(zhì)量的病歷作為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療爭議時，又成為判定法律責(zé)任、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。

病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的全過程與質(zhì)量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理水平，切實做好衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》文件的貫徹落實，青海省衛(wèi)計委結(jié)合臨床工作實際，在青海省原有的《病歷書寫規(guī)范》修訂版的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，重新編寫了青海省《病歷書寫規(guī)范》；北京東大醫(yī)療集團(tuán)管理有限公司近期發(fā)文《關(guān)于醫(yī)療文書進(jìn)一步規(guī)范的通知》作為我院醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的基本要求和指南。病歷書寫規(guī)范一、病歷書寫基本要求第一，病歷的定義第二，病歷的類型與組成第三，病歷價值與意義第四，病歷書寫原則與基本要求病歷的定義

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對患者的診療記錄稱之診籍、醫(yī)案或脈案，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則有病案、病歷、病史之稱呼。

目前，臨床對醫(yī)學(xué)記錄通常用病案和病歷兩個術(shù)語。病歷是指患者正在治療中，醫(yī)療記錄尚未完成，醫(yī)務(wù)人員正在書寫的文件資料；

病案是指患者出院后，病歷資料經(jīng)過整理，裝訂成冊后，稱之病案。病歷與病案的區(qū)別是前者指患者在醫(yī)院正在治療中醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療記錄，后者是指已經(jīng)完成的醫(yī)療記錄。

病案是有關(guān)患者健康狀況的資料，包括患者本人或他人對疾病的病情描述和醫(yī)務(wù)人員對患者的查體結(jié)果，以及醫(yī)務(wù)人員對疾病病情的分析、診療過程和疾病轉(zhuǎn)歸情況的記錄，同時還有與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。醫(yī)療記錄可以是文字形式，也可以是圖表、圖像、錄音等形式。

對于病歷的概念必須說明兩點：第一，由于現(xiàn)代醫(yī)療活動存在著分工與協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時文件而這些文件一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為目的之后就沒有存在的價值

醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請單等。第二，病理切片、X線片等不能納入病案保存，存入病案的只是報告單。因此，不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷（病案）資料。二病歷的類型與組成

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的類型

按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間：分為運行病歷和出院病歷病歷的組成（一）、門（急）診病歷的組成

1.病歷首頁（手冊封面）

2.病歷記錄

3.化驗單（檢驗報告）

4.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷的組成（二）、住院病歷的組成：1.住院病案首頁2.入院記錄3.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)等4.會診記錄5.疑難病例討論記錄6.術(shù)前討論記錄7.手術(shù)同意書8.麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄9.手術(shù)風(fēng)險評估記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)物品清點記錄、手術(shù)記錄

10.術(shù)后病程記錄11.出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄12.植入性醫(yī)療器械使用登記表13.輸血治療知情同意書14.特殊檢查（特殊治療）同意書15.病理資料16.輔助檢查報告單17.醫(yī)學(xué)影像檢查資料18.體溫單19.醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單20.醫(yī)患溝通記錄21.病危（重）通知書22.授權(quán)委托書23.護(hù)理記錄24.其他相關(guān)資料及隨診信件三病歷價值與意義病歷的價值真實反映患者的病情直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭議時是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)在醫(yī)療保險中是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)病歷書寫的意義：書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭議時是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)在醫(yī)療保險中是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)四，病歷書寫原則及基本要求病歷書寫原則：

客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫基本要求

1.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時間內(nèi)由符合資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員及時完成。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并用紅色墨水簽名。8.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、危重病患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘。9.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2……頁，病程記錄第1、2……頁等。10.各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。11.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二，病歷書寫要求與格式

第一，門（急）診病歷要求與格式第二節(jié)，住院病歷與入院錄書寫要求與格式門（急）診病例要求與規(guī)格1.門（急）診病歷首頁或門（急）診手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)，工作單位、住址、藥物過敏史等項目，應(yīng)認(rèn)真逐項填寫完整。2.兒科患者及意識障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，并寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。3.急診患者就診時應(yīng)及時記錄血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、搶救措施及搶救經(jīng)過。搶救經(jīng)過要寫明搶救開始時間，詳細(xì)的搶救措施和用藥、結(jié)束時間及參加搶救的人員姓名、職稱和職務(wù)。對搶救無效而死亡者，應(yīng)詳細(xì)記錄死亡時間、死亡原因和死亡診斷。收入觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷4.診斷不明的急、危、重患者，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，普通患者就診3次仍診斷不明的，應(yīng)提出門診會診或收入院診治。5.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。6.門（急）診病歷可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。計算機打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。7.門（急）診病歷應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的門（急）診病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽名。1、就診時間和科室2、主訴3、病史4、體格檢查5、實驗室檢查及其它輔助檢查或會診記錄門（急）診初診病歷內(nèi)容6、診斷7、治療處理意見，特殊用藥交代副作用及采取的措施8、診治醫(yī)師右下方簽名9、與初診病歷內(nèi)容基本相同門（急）診留觀病歷1、不宜立即離開醫(yī)院又因各種原因不能住院的患者，可在觀察室留觀建立門（急）診留觀病歷，原則上不超過72小時2、經(jīng)治醫(yī)師記錄病情觀察內(nèi)容和處理措施，必要時要口頭交班3、患者出現(xiàn)藥物過敏或輸液反應(yīng)，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)及時處理，并記錄在留觀病歷上4、觀察期發(fā)現(xiàn)患者需要住院，應(yīng)聯(lián)系好相關(guān)科室，注明患者去向5、患者結(jié)束留觀離開醫(yī)院時，應(yīng)在門（急）診病歷上寫清楚院外治療措施和注意事項按歸檔病歷管理并保管住院病歷與入院錄書寫要求與格式住院病歷住院病歷的內(nèi)容要求1、實習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書寫，教學(xué)用，不作為住院病歷內(nèi)容2、內(nèi)容：一般項目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個人史，婚育史和月經(jīng)史，家族史，體格檢查，實驗室和器械檢查，病歷摘要，診斷，醫(yī)師簽名等住院病歷的格式

與入院病歷基本相同，在既往史中免去系統(tǒng)回顧，少了病史摘要1、體格檢查項，外科、耳鼻喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科，神經(jīng)科和精神科等?？菩钑鴮憣？魄闆r2、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷，病理診斷，及功能診斷，疾病分型分期等主要診斷在前，次要診斷在后，并發(fā)疾病需退兩格的形式列于引起該并發(fā)疾病的主病之后入院記錄入院記錄書寫要求由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫，是住院病歷的簡要形式，目前國內(nèi)大多采用表格式的電子病歷再次入院記錄再次入院記錄內(nèi)容要求1、患者因舊病復(fù)發(fā)或治療需再次入院，住院醫(yī)師書寫”第X次“入院錄，新發(fā)疾病按入院記錄書寫2、必須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細(xì)計入病史，重點描述本次發(fā)病情況3、既往史、個人史、家族史可從略，只補充新情況，注明”參閱前病歷“及前病歷的住院號24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入出院記錄內(nèi)容要求：1、住院不足24小時的出院患者可由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫~，出院后24小時完