肝膽疾病的實驗診療培訓課件

肝膽疾病的實驗診療實驗診斷的意義臨床疾病診斷療效判斷預后判斷疾病動態(tài)隨訪臨床科研……2肝膽疾病的實驗診療血液（體液）學檢查血常規(guī)*尿常規(guī)便常規(guī)其它體液常規(guī)出凝血機制檢查*特點：以形態(tài)學檢查為主部分結合生物化學反應原理屬于入院基礎常規(guī)檢測項目3肝膽疾病的實驗診療血液（體液）學檢查中應注意的幾個問題及時送檢4小時內(nèi)完成檢測正確采樣采樣量采血部位抽血是否順利抗凝劑的正確選擇抗凝效果4肝膽疾病的實驗診療

臨床生化檢驗肝功能檢測*腎功能檢測電解質(zhì)檢測血脂檢測蛋白電泳血氨檢測特定蛋白檢測5肝膽疾病的實驗診療肝功能檢測膽紅素代謝：總膽紅素、直接/間接膽紅素蛋白質(zhì)代謝：總蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白脂代謝：膽汁酸酶學：ALT、AST、GGT、ALP、AFULDH、ADA、ASTm

6肝膽疾病的實驗診療膽紅素的異常代謝溶血性黃疸總膽紅素上升

間接膽紅素上升顯著直接膽紅素微增

尿膽原陽性、尿膽紅素陰性肝細胞性黃疸總膽紅素增加

間接、直接膽紅素上升尿膽紅素陽性、尿膽原陽性阻塞性黃疸總膽紅素增加間接膽紅素微增直接膽紅素上升顯著

尿膽紅素陽性、尿膽原陰性7肝膽疾病的實驗診療尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性；溶血性黃疸時以尿膽原為主；梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。8肝膽疾病的實驗診療蛋白質(zhì)代謝功能檢測(4)血清前白蛋白（prealbumin,Pre-Alb）系由肝細胞合成的糖蛋白，蛋白電泳時遷移在白蛋白之前，故名前白蛋白，Pre-Alb其半壽期極短，僅為1.9天，是肝功能早期損害的指標，急性肝細胞損害時，明顯下降，因此可作為肝功能早期損害的指標之一。前白蛋白還可作為營養(yǎng)狀況指標，用于營養(yǎng)狀況的評價和治療效果的監(jiān)測。9肝膽疾病的實驗診療膽汁酸測定測定方法：酶學參考值：0～10μmol/L測定意義：反映肝細胞的合成、攝取、排泄功能反映膽道的排泄功能。（對膽汁淤積有較高的靈敏度和特異性）

送檢時應盡量采用新鮮標本，嚴格采空腹血，因餐后血清膽汁酸濃度上升。10肝膽疾病的實驗診療酶學檢測(1)肝病時血清酶學變化的原因肝細胞內(nèi)酶生成的亢進或降低肝細胞膜通透性的改變肝細胞的變形、壞死酶排出障礙由于激活劑或抑制劑的影響11肝膽疾病的實驗診療酶學檢測(2)酶學檢查的分類反映肝細胞變性壞死的酶(逸出酶)如AST、ALT、LDH、ADA反映膽汁淤積的酶(膽道系統(tǒng)酶)如ALP、GGT反映肝細胞合成功能的酶如CHE、LCAT反映其它情況的酶如MAO、β-NAH等12肝膽疾病的實驗診療乳酸脫氫酶（LDH）

升高主要見于：急性肝炎、慢性活動性肝炎和肝癌（尤其是轉移性肝癌），另外，急性心肌梗死（AMI）、骨骼肌損傷、胰腺炎、晚期惡性腫瘤等均可見LDH上升。

血清及胸腹水中LDH的測定常用來鑒定胸腹水的性質(zhì)，通常腹水LDH/血清LDH>0.4、胸水LDH/血清LDH>0.6提示為滲出液，否則為漏出液。由于紅細胞中含有豐富的LDH，因此溶血對檢測結果的真實性干擾嚴重，因此抽血送檢時請?zhí)貏e注意防止溶血13肝膽疾病的實驗診療現(xiàn)有肝臟生化功能檢測的不足肝臟強大的代償功能，易出現(xiàn)假陰性結果；正常人群中有1-4%可有異常表現(xiàn)；肝功能多樣性，每一指標只能反映某一側面，應綜合分析；肝功能實驗的非特異性，其它非肝病或生理影響（如妊娠）等，易出現(xiàn)假陽性；肝功能的結果受檢測方法、儀器等多種因素影響。14肝膽疾病的實驗診療肝臟生化功能評估的注意事項參考值的含義均值±2SD，95%正常人群某些指標的生理波動如ALT晝夜及每日的波動可達15%在慢性肝炎穩(wěn)定期的波動也可達50%不同測定系統(tǒng)的結果可比性要具體分析15肝膽疾病的實驗診療電解質(zhì)代謝血清鈣(Calcium,Ca)無機磷(InorganicPhosphates,P)鎂離子(Magnesium,Mg)二氧化碳結合力(TotalCarbonDioxcideContent,CO2CP)鉀離子(kaliumion，K+)鈉離子(Sodium,Na+)

氯離子(Chloride,Cl)16肝膽疾病的實驗診療血脂

總膽固醇(TC)<5.18mmol/L甘油三酯

(TG)<2.29mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.92-2.00mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<3.11mmol/L

載脂蛋白（ApoA-I)1.20-1.76g/L載脂蛋白（Apo-B)0.63-1.14g/L

脂蛋白a[Lp(a)]<300mg/L

游離脂肪酸（FFA）0.1-0.6mmol/L

17肝膽疾病的實驗診療FFA檢測的臨床意義肥胖者，尤其是腹型肥胖情況下，存在脂質(zhì)代謝紊亂。機體由于自身穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的作用，增多的脂肪組織更趨向于代謝分解，大量游離脂肪酸(FFA)進入血液，產(chǎn)生高游離脂肪酸血癥。脂肪氧化的增加，可以抑制葡萄糖的氧化。持續(xù)高FFA促進胰島素分泌。胰島素抑制甘油三酯的酯解，刺激TG的?；?，促進周圍組織攝取FFA,致FFA與IR形成惡性循環(huán)。過多游離脂肪酸的沉積即可導致脂肪肝、心腦血管內(nèi)皮細胞的損傷，并會引起肝酶水平升高，甚至肝臟結構的改變。用于胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病、心腦血管損傷等的輔助診斷。

18肝膽疾病的實驗診療代謝綜合癥（MS）的相關檢測

中華醫(yī)學會糖尿病學分會參考國際標準,在2004年提出MS的建議診斷標準:符合以下4個標準中的3個或全部者:(1)超重或肥胖:體重指數(shù)≥25.0kg/m2;(2)高血糖:空腹血糖≥6.1mmol/L和/或餐后2h血糖≥7.8mmol/L,和/或已確診糖尿病并治療者;(3)高血壓:收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg,和/或已確診為高血壓并治療者;(4)血脂紊亂:空腹TG≥1.70mmol/L和/或空腹HDL-C<0.9mmol/L,女<1.0mmol/L.文獻報道上海市的20歲以上的成年人中有1/6的患有代謝綜合征。19肝膽疾病的實驗診療MS與疾病的關系代謝綜合征作為心血管疾病的主要為危險因素已被證實，近期大量流行病學研究顯示代謝綜合征與多種癌癥有相關性，例如結直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌、肝癌等。20肝膽疾病的實驗診療MS相關檢測空腹血糖及餐后血糖糖化血清白蛋白胰島素C肽21肝膽疾病的實驗診療糖化白蛋白（GA）

糖尿病療效觀察的指標：測定糖化血清蛋白可反映患者近2-3周內(nèi)的血糖水平，測定時不受臨時飲食、血糖濃度等的影響。22肝膽疾病的實驗診療心衰標志物:B-型鈉尿肽（BNP）BNP是一個含32個氨基酸的多肽，主要來源于心室。含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀態(tài)相關。心室的體積和壓力增高可導致血漿內(nèi)BNP值的升高，BNP升高的程度與心室擴張和壓力超負荷呈正比。BNP是心功能紊亂時最敏感和特異的指標之一，是目前心衰檢測唯一的實驗室指標，已被歐洲（ESC）、美國心臟協(xié)會（ACC）和美國臨床生化科學院（NACB）納入診斷“金標準”。

23肝膽疾病的實驗診療心肌損傷三聯(lián)檢測:肌紅蛋白（Myo）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（TnI）（急診項目，標注“急”）用于判斷心肌是否損傷，以及受損的嚴重程度,輔助診斷心肌梗死。心肌損傷標志物檢測的臨床應用：(1)有助于急性心肌梗死（AMI）的早期診斷；(2)有助于急性冠狀動脈硬化（ACS）的早期診斷;(3)ACS的預后評估及危險分層；(4)檢測心臟手術造成的心肌損傷程度；(5)心肌梗死面積評估；(6)AMI后溶栓和介入治療的指標物24肝膽疾病的實驗診療MyoCK-MBTnI1-3小時升高4-8小時達到高峰20-36小時回到正常水平3-8小時升高8-24小時達到高峰3天回到正常水平4-8小時升高8-16小時達到高峰5-10天回到正常水平AMI早期診斷最重要的指標;AMI復發(fā)檢測、再灌注治療;監(jiān)測最靈敏的指標早期陰性排除指標AMI診斷臨床醫(yī)生最信賴的心肌酶介入治療的標志物;非ST段抬高MI最具價值的標志物在心肌損傷檢測中具有無與倫比的靈敏度和特異性;AMI診斷的“金標準”25肝膽疾病的實驗診療血氨(Plasmaammonia）[檢測方法]化學干試法[參考范圍]50-120umol/L[臨床意義]升高：可能預示人體患腦炎、肝硬化后期的肝昏迷、肝功能極度衰竭，門靜脈高壓急性和亞急性肝壞死和REYE綜合癥。腎炎，尿毒癥。飲食中蛋白質(zhì)攝入增多也可能造成血氨過高。[標本要求]靜脈采血量4ml及時送檢，需要與生化室預約。26肝膽疾病的實驗診療特定蛋白檢測IgG,IgA,IgMCRPCER(銅藍蛋白)α2-巨球蛋白（AMG）α1-酸性糖蛋白（AAG1）觸珠蛋白（HPT）

27肝膽疾病的實驗診療C-反應蛋白(CRP)[檢測方法]免疫比濁法[參考范圍]成人<5mg/L[臨床意義]屬急性時相反應蛋白，急性事件6h后上升，24-48h達高峰后下降，3天內(nèi)正常。有利于并發(fā)感染的識別：C-反應蛋白可作為患者手術早期恢復情況和有無感染或其它并發(fā)癥的診斷參考指標?？捎糜阼b定細菌性（特別是G-）性和病毒性感染。28肝膽疾病的實驗診療銅藍蛋白(Ceruloplasmin,Cer)[參考范圍]200-600mg/L[臨床意義]銅藍蛋白(CER)又稱銅氧化酶，血清中90%的銅與CER結合運輸。同時CER也是一種急性時相反應蛋白。升高：見于結核、矽肺、甲亢、惡性腫瘤(如白血病、霍奇金病、肝癌等)等；在生理情況下妊娠、口服避孕藥，CER亦可升高。降低：見于嚴重的低蛋白血癥、腎病綜合征等。特別是對Wilson病(肝豆狀核變性)，有重大診斷價值。29肝膽疾病的實驗診療病原體抗原-抗體的檢測30肝膽疾病的實驗診療乙型肝炎血清“二對半”

表面抗原(HBsAg)、表面抗體(HBsAb)e抗原(HBeAg)、e抗體(HBeAb)

核心抗體IgG(HBcAb-IgG)特點：化學發(fā)光微粒子免疫分析法

定量分析31肝膽疾病的實驗診療有關丙型肝炎的抗體檢測HCV抗體不是保護性抗體，是存在HCV感染的標志?？笻CV通常在發(fā)病后6-12W可檢測到，而HCV-RNA在1-2周內(nèi)即可檢出。如果抗HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉為慢性。低滴度抗HCVIgG提示病毒處于靜止狀態(tài)，高滴度提示病毒復制活躍。建議同時檢測抗HCV及HCVRNA有利于抗病毒治療、防止漏診。32肝膽疾病的實驗診療

腫瘤標志物的檢測33肝膽疾病的實驗診療肝癌血清標志物--甲胎蛋白（AFP）根據(jù)小扁豆凝集素（LCA）親和能力強弱程度LCA非結合型AFP-L1：來自良性肝病AFP-L2：來自卵黃囊瘤及孕婦LCA結合型：

AFP-L3：來自肝癌

AFP-L3定量檢測具有重要意義必須與AFP檢測同時開醫(yī)囑！34肝膽疾病的實驗診療消化系腫瘤常用腫瘤標志物肝癌：AFP、AFP-L3膽管癌：CA199胰腺癌：CA199、CEA、CA242結腸癌：CEA、CA199胃癌：CA724、CEA、CA199食道癌：CEA、SCC35肝膽疾病的實驗診療其它常用腫瘤標志物肺癌：NSE、CEA、CYFRA21-1卵巢癌：CA125、CA724乳腺癌：CA153、CEA宮頸癌：CEA、SCC前列腺癌：PSA、fPSA（開醫(yī)囑時注意性別?。?6肝膽疾病的實驗診療推薦目前本院患者TM組合AFP、AFP-L3CEACA199CA125CA724CA242PSA（男）37肝膽疾病的實驗診療自身抗體檢測ENA8項（11項）自身免疫性肝病4項LKM、AMA(M2)、SLA/LP、LC-138肝膽疾病的實驗診療AMA亞型與疾病的相關性AMA－1：梅毒、干燥綜合癥；AMA－2：PBC；AMA－3：假性紅斑狼瘡綜合癥、藥物誘導的系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AMA－4：PBC與慢性自身免疫性肝炎重疊；AMA－5：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血；AMA－6：由異丙肼引起的藥物性肝炎；AMA－7：自身免疫性肝炎；AMA－8：自身免疫性肝炎、閉塞性血栓性血管炎；AMA－9：藥物性肝炎。39肝膽疾病的實驗診療

肝纖維化四項

[檢測方法]化學發(fā)光法[具體指標]

透明質(zhì)酸III型前膠原IV型膠原層粘連蛋白41肝膽疾病的實驗診療臨床分子生物學檢驗

乙型肝炎病毒核酸定量檢測HBV-DNA（PCR）丙型肝炎病毒核酸定量檢測HCV-RNA（RT-PCR）乙型肝炎病毒拉米夫定耐藥基因（YMDD）突變檢測（PCR）HBV-DNA基因分型

42肝膽疾病的實驗診療HBVDNA檢測的臨床意義研究表明并不是所有“大三陽”的病人都處于HBV復制期，具有傳染性；也不是所有“小三陽”的病人HBV都無復制。因此，要準確知道HBV是否處于復制狀態(tài)，最準確的方法還是通過檢測HBVDNA來決定。HBV的高突變性決定了免疫學檢測存在缺陷，HBV-DNA檢測的重要性愈發(fā)突出。43肝膽疾病的實驗診療YMDD變異檢測的意義拉米夫定(賀普丁)是治療慢性乙肝的首選藥物之一，能夠迅速抑制病毒復制，耐受性好，副作用小，但長期使用容易產(chǎn)生耐藥。YMDD變異比DNA和ALT反彈早2-20周以上，拉米夫定治療6-12個月，如果血清HBVDNA仍然高于104拷貝/毫升，出現(xiàn)YMDD變異的比率超過50%，檢測YMDD變異可以及時指導臨床調(diào)整治療方案。

44肝膽疾病的實驗診療有關YMDD變異株的檢測YMDD是四個AA的縮寫：酪氨酸－蛋氨酸－天門冬氨酸－天門冬氨酸。如發(fā)生YMDD變異，則其中的蛋氨酸（M）突變?yōu)楫惲涟彼幔╥soleucine，I）或纈氨酸（valine，V）形成YIDD變異株或YVDD變異株。YMDD位于HBV-DNA多聚酶的關鍵功能區(qū)。45肝膽疾病的實驗診療有關HBV基因分型檢測HBV基因分型（A-H）報告格式B型、C型、(BC混合型)、非B非C型臨床意義HBV感染者病理轉歸、預后判斷抗病毒藥物療效反應性預測等46肝膽疾病的實驗診療臨床微生物學檢測血培養(yǎng)呼吸道標本培養(yǎng)穿刺液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)加菌落計數(shù)膿液培養(yǎng)糞便培養(yǎng)濃縮涂片查抗酸桿菌革蘭染色檢查注意標本的正確留取并及時送檢！！提高送檢率對合理有效地指導抗生素使用意義重大！47肝膽疾病的實驗診療標本采集輸送的注意事項血培養(yǎng)標本的運送血培養(yǎng)標本應按要求盡快送往實驗室，不得超過2h。如無法及時送檢，血培養(yǎng)標本需室溫（20-25度）保存，切勿冷藏。日常待用的血瓶應