診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用培訓(xùn)課件

診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用教皇祈求上帝解除黑死病災(zāi)難2診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用3診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用4診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

5診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床表現(xiàn)發(fā)熱：＞38℃，不易退熱；雙峰熱咳嗽、呼吸急促、呼吸困難，肺部體征不明顯，部分病人可聞及少許干、濕羅音可伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、食欲不振、乏力、胸痛、皮疹、腹瀉甚至昏迷有不同程度片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變；少數(shù)病例進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；外周血WBC一般不升高或降低表現(xiàn)多樣化6診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用引起SARS的病原體？衣原體樣顆粒2003.2.18國(guó)家CDC，新華社副粘液樣病毒2003.3.19香港中文大學(xué)變異冠狀病毒2003.3.25美國(guó)CDC，香港大學(xué)2003.3.28WHO正式命名SARS2003.4.12廣州“呼研所”，香港大學(xué)2003.4.16WHO成功建立動(dòng)物模型（猩猩）建立了動(dòng)物模型是證實(shí)病原體的“金標(biāo)準(zhǔn)”2003.4.20衛(wèi)生部部長(zhǎng)被免職

7診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史：發(fā)病前2周內(nèi)，有密切接觸史或有明確傳染他人的證據(jù)或到過(guò)SARS疫區(qū)癥狀、體征：發(fā)熱伴一種或多種呼吸道癥狀或體征實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBC一般不升高或降低肺部影像學(xué)檢查：有不同程度片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變；少數(shù)病例進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為雙側(cè)，陰影吸收、消退緩慢；大部分病例肺部陰影與癥狀、體征不一致（癥狀輕，陰影較明顯）抗生素治療無(wú)效疑似：1+2+3或2+3+4；臨床確診：1+2+3+4或者2+3+4+5PCR及EIA試劑檢測(cè)有待評(píng)價(jià)。8診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用第一節(jié)概述診斷（diagnosis）：源于希臘文，是通過(guò)辨認(rèn)再進(jìn)行判斷的意思。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)中借用了這個(gè)詞來(lái)表示通過(guò)病情學(xué)、體癥學(xué)及其它醫(yī)學(xué)檢查手段來(lái)判斷疾病的本質(zhì)和確定病變的名稱，即通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在屬性的一道程序。9診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷學(xué)的發(fā)展（中國(guó)）我國(guó)是世界上最早形成系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的國(guó)家之一。公元前5世紀(jì)，“四診”已廣為流傳。公元前3世紀(jì)，我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)論著《內(nèi)經(jīng)》已有關(guān)于診法與致病機(jī)制的闡述。如“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)；審濁清而知部分；視喘息，聽聲音而知所苦；關(guān)權(quán)衡規(guī)矩而知病所主；按尺寸，觀浮、沉、滑、澀而知病所生”。10診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷學(xué)的發(fā)展（西方）公元前5、6世紀(jì)古希臘醫(yī)圣Hippocrates的著作《希波克拉底全集》代表了當(dāng)時(shí)的西方醫(yī)學(xué)，在診斷方面強(qiáng)調(diào)細(xì)致觀察病人、系統(tǒng)檢查、注意主訴和既往史。18世紀(jì)初，由于理化及生物學(xué)的進(jìn)步、診斷學(xué)飛躍發(fā)展，1761年奧地利醫(yī)師Auenbrugger根據(jù)酒店徒工叩打酒壇，由聲音的變化探測(cè)剩余酒量的啟示，發(fā)明了叩診法。11診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用1728年法國(guó)醫(yī)師Laennec首創(chuàng)了木制單筒聽診器。17世紀(jì)末，Leenwenhock發(fā)明顯微鏡。1724年，F(xiàn)ahrenheit發(fā)明體溫計(jì)。19世紀(jì)末，臨床上開始使用細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢查方法。20世紀(jì)，X線、CT、MRI、心電儀等高科技手段日新月異，大大推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。12診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)（diagnostictest）是指應(yīng)用臨床上的各種診斷方法，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷和臨床癥狀與體征等，對(duì)患者的疾病和健康狀況作出診斷的試驗(yàn)。13診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷試驗(yàn)的范疇各種實(shí)驗(yàn)室檢查詢問(wèn)病史和體檢獲得的臨床資料X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)14診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用本次課的目的：臨床流行病學(xué)中的診斷試驗(yàn)研究，側(cè)重于對(duì)一種新的診斷方法——包括：癥狀、體征、化驗(yàn)與特殊檢查的臨床評(píng)價(jià)。即通過(guò)臨床現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證來(lái)評(píng)價(jià)其科學(xué)性、優(yōu)越性、實(shí)用性以及如何利用該檢查結(jié)果以協(xié)助臨床的診斷問(wèn)題。也就是說(shuō)，臨床流行病學(xué)所討論的診斷問(wèn)題，并不是具體的診斷方法，而是用設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)的方法在臨床工作中進(jìn)行驗(yàn)證或與原有的老方法進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其實(shí)用價(jià)值。15診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用案例：200位成年男性體格檢查，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影和心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，結(jié)果：在110例冠脈造影顯示狹窄的人中，心電圖陽(yáng)性55例，陰性55例；90例冠脈造影顯示不狹窄的人中，心電圖陽(yáng)性9例，陰性81例。如何評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的意義。16診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)臨床流行病(臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià))應(yīng)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)(解決臨床問(wèn)題)17診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià)（DME）有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究有關(guān)診斷試驗(yàn)的研究有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究有關(guān)預(yù)后估計(jì)的研究18診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用研究和評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的意義面對(duì)具體的主訴不適或異常體征表現(xiàn)的病人，臨床醫(yī)師為了做出診斷需要花費(fèi)大量的時(shí)間，他們可能憑借個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、閱讀文獻(xiàn)介紹的方法而采用多種診斷試驗(yàn)以達(dá)到診斷的目的，這樣做難以避免片面性、盲目性。（1）了解診斷試驗(yàn)的特征、屬性和適用范圍，以合理的選擇診斷方法和準(zhǔn)確詮釋試驗(yàn)的結(jié)果。（2）尋求新的更為準(zhǔn)確的診斷方法，減少漏診和誤診。19診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用怎樣進(jìn)行診斷試驗(yàn)研究怎樣閱讀和評(píng)價(jià)有關(guān)診斷試驗(yàn)的文章臨床和科研工作中怎樣選擇診斷試驗(yàn)診斷疾?。红`敏度和特異度高篩檢無(wú)癥狀患者：簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全易接受疾病隨訪：重復(fù)性好,影響因素少判定疾病的嚴(yán)重程度；估計(jì)疾病的臨床過(guò)程及其預(yù)后;估計(jì)對(duì)治療的反應(yīng)；測(cè)定目前對(duì)治療的實(shí)際反應(yīng)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的目的20診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用第二節(jié)診斷試驗(yàn)的設(shè)計(jì)21診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用一、確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最準(zhǔn)確和最可靠的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是區(qū)分有病與無(wú)病的依據(jù)。但從安全性、經(jīng)濟(jì)性和復(fù)雜性等角度綜合考慮，金標(biāo)準(zhǔn)不一定是最好的方法。它往往是一種更復(fù)雜、更昂貴或侵入性的方法，如病理學(xué)活檢、手術(shù)探查、特殊的影像學(xué)檢查（如冠狀動(dòng)脈造影對(duì)急性心肌梗死病人的風(fēng)險(xiǎn)較大，常采用心電圖和一些酶學(xué)指標(biāo)來(lái)診斷）。22診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)的確定：病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)（如腎活檢）特殊的影像診斷（如冠脈造影）外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)（如膽結(jié)石）微生物培養(yǎng)（感染性疾?。╅L(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果（癌癥、退行性疾?。?quán)威機(jī)構(gòu)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)（不明病因的疾病如在“非典”初期衛(wèi)生部頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)）23診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況惟一性（公認(rèn)最好的）時(shí)間有限性（隨診斷技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展）空間有限性（大規(guī)模人群缺鐵研究，骨髓活檢不可能；肝癌篩查，活檢不可能，AFP）24診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用二、研究對(duì)象的選擇包括被金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例組與對(duì)照組

病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型（構(gòu)成比要符合目標(biāo)人群的實(shí)際情況）

對(duì)照組應(yīng)選確實(shí)無(wú)該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾?。ú贿x正常人群）25診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用三、估計(jì)樣本量樣本量大小有關(guān)的因素?靈敏度?特異度?顯著性檢驗(yàn)水平?容許誤差26診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用27診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用28診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用四、確定臨界值臨界值（cutoffpoint）：大多數(shù)診斷試驗(yàn)，特別是實(shí)驗(yàn)室診斷多位連續(xù)性指標(biāo)，需要選擇一個(gè)（或多個(gè)）區(qū)分正常與異常的臨界值，以將觀察對(duì)象區(qū)分為病例組與對(duì)照組。（高血壓160/95、臨界高血壓140～160/90～95）。29診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用五、同步盲法比較（診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)）診斷性實(shí)驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)同期進(jìn)行，尤其是急性和自限性疾?。膊≡诓煌A段的病理形態(tài)和生理發(fā)展變化并不相同）；還要采用盲法比較（簡(jiǎn)單的說(shuō)，試驗(yàn)觀察者不知道誰(shuí)屬于病例組、誰(shuí)屬于對(duì)照組）。目的：減少偏倚(指系統(tǒng)誤差，研究的結(jié)果或推論偏離真實(shí)值，或?qū)е逻@種偏離的過(guò)程)①觀察者的主觀偏失（疑診偏倚如過(guò)度診斷偏倚）②器械錯(cuò)誤造成的偏差③錯(cuò)誤的研究設(shè)計(jì)造成的結(jié)果30診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用六、試驗(yàn)要具有可重復(fù)性診斷試驗(yàn)進(jìn)行重復(fù)的目的是考察診斷結(jié)果是否穩(wěn)定可靠。31診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2診斷方法的評(píng)價(jià)與選擇程序陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性32診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用第三節(jié)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)33診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)

診斷試驗(yàn)

患者非患者合計(jì)

陽(yáng)性真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N一、診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案

表1診斷試驗(yàn)配對(duì)四格表34診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用二、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)真實(shí)性（validity）可靠性（reliability）效益（benefit）35診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用（一）真實(shí)性（validity）測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度,亦稱有效性，又稱效度。包括：◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽(yáng)性率◆正確率與正確指數(shù)◆似然比（綜合指標(biāo)）◆比數(shù)積36診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽(yáng)性率)

即實(shí)際有病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率β)

即實(shí)際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被判定為非病者的百分率

37診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用真陽(yáng)性率與假陰性率的關(guān)系

真陽(yáng)性率=1—假陰性率可見，診斷試驗(yàn)的敏感度越高，漏診率越低38診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用⒉特異度與假陽(yáng)性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率

?假陽(yáng)性率(falsepositiverate)(誤診率α)

即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率

39診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用真陰性率與假陽(yáng)性率的關(guān)系

真陰性率=1—假陽(yáng)性率診斷試驗(yàn)的特異度越高，誤診率越低40診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

診斷性試驗(yàn)的敏感度與特異度是我們選擇診斷試驗(yàn)的基礎(chǔ)。如因漏診造成嚴(yán)重后果，例如高度懷疑某些危險(xiǎn)的、但又可以治愈的諸如結(jié)核、淋病等疾病時(shí)，應(yīng)選擇敏感度高的診斷試驗(yàn)。另外，在疾病診斷初期，敏感度高的診斷也是非常有幫助的，如開始接觸病人時(shí)可能考慮很多種疾病的可能性，為了逐一排除，可以借助敏感度高的試驗(yàn)，這種情況下試驗(yàn)陰性結(jié)果更有價(jià)值，因?yàn)榧訇幮月实?。因此?duì)臨床醫(yī)師而言，一個(gè)敏感度高的試驗(yàn)，其陰性結(jié)果有助于排除相應(yīng)的疾病。41診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

特異度高的診斷試驗(yàn)因假陽(yáng)性率低，特別有助于肯定診斷。對(duì)于假陽(yáng)性結(jié)果可能對(duì)人的精神、身體有巨大傷害和帶來(lái)巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，應(yīng)選擇特異度高的試驗(yàn)，以減少誤診的可能性。如在對(duì)懷疑惡性腫瘤而要采取手術(shù)治療或放、化療前，通常需要活檢來(lái)明確診斷，而不是依靠特異度不高的診斷試驗(yàn)作出的診斷。因此，特異度高的診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)診斷更有價(jià)值。42診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

敏感度與特異度均很高的理想診斷試驗(yàn)，在實(shí)際的臨床診斷中通常是很少有的。一個(gè)診斷性試驗(yàn)的敏感度和特異度之間的關(guān)系是彼消此長(zhǎng)的關(guān)系，其中一個(gè)升高時(shí)，另一個(gè)必然降低。下面是一個(gè)說(shuō)明這種關(guān)系的例子：利用檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖水平來(lái)診斷糖尿病，不同濃度血糖的敏感度和特異度的變化見表11-3。43診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用由表可見,隨血糖濃度的升高,敏感度下降,而特異度升高,反之,則相反。因此,敏感度和特異度中提高任何一個(gè)值都是以犧牲另一個(gè)值為代價(jià)的。選擇其中一組的血糖濃度作為劃分正常和異常的診斷參考值,稱為臨界值。當(dāng)診斷參考值定為110mg/dl時(shí),此時(shí)域值的敏感度和特異度之和為最高,即漏診和誤診之和最低。44診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用3.正確率正確率（accuracy，Acc，Ac或π）也稱為準(zhǔn)確度、符合率、總符合率或一致率。指該診斷試驗(yàn)的全部真陽(yáng)性者和真陰性者占受試對(duì)象總和的比例，反映了診斷試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果符合或一致的程度。

Ac=(A+D)/N45診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用4.正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)（Youden’sindexYI）,是靈敏度和特異度之和減去1。表示診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真正的患者與非患者的總能力。

正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率）約登指數(shù)取值范圍0～1，其值越大，說(shuō)明診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好。理想狀態(tài)為YI=100%；等于0時(shí)，該診斷試驗(yàn)無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值。46診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用5.似然比(likelihoodratio,LR)

★是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)

★似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相同結(jié)果的概率之比。

★代表了一個(gè)診斷試驗(yàn)區(qū)分有病和無(wú)病的能力大小。47診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用?陽(yáng)性似然比：

診斷試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比陽(yáng)性似然比為出現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)確定有病的受試者陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果與出現(xiàn)在無(wú)病的受試者陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果的比值大小或倍數(shù)。說(shuō)明診斷試驗(yàn)正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性可能性的倍數(shù)。其值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大。48診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

?陰性似然比

診斷試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比陰性似然比為出現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)確定的有病的受試者陰性試驗(yàn)結(jié)果與出現(xiàn)在無(wú)病的受試者陰性試驗(yàn)結(jié)果的比值大小或倍數(shù)。說(shuō)明診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)。其值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為真陰性的可能性越大。49診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

陽(yáng)性似然比越大、陰性似然比越小，則一個(gè)診斷性試驗(yàn)的診斷價(jià)值就越高。因此，在選擇診斷試驗(yàn)方法時(shí)，應(yīng)該選擇陽(yáng)性似然比高的方法。50診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用6.比數(shù)積(0ddproduct,OP)也稱優(yōu)勢(shì)比：診斷正確數(shù)與診斷不正確數(shù)之比。OP是靈敏度與特異度的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，其值越大，則診斷價(jià)值越高。51診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用(二）可靠性(reliability)

又稱信度，精確度，或可重復(fù)性，是指某一診斷方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。

影響因素：

?受試對(duì)象生物學(xué)變異（血壓隨時(shí)間波動(dòng)）?觀察者（技術(shù)水平、感覺(jué)差異、預(yù)期傾向等）?實(shí)驗(yàn)室條件（試劑、儀器等不同）

52診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

診斷性試驗(yàn)可靠性的評(píng)價(jià)方法與一致率（符合率、正確率）的評(píng)價(jià)基本相同。近年來(lái)人們常用Kappa分析評(píng)價(jià)兩種檢驗(yàn)方法和同一方法兩次檢測(cè)結(jié)果的一致性。該分析考慮了機(jī)遇因素的影響。Kappa值介于-1和1之間。若K＜0，說(shuō)明由機(jī)遇所致一致率大于觀察一致性；若K=0，表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致；若K＞0，說(shuō)明觀察一致性大于因機(jī)遇所致一致；若K=1，說(shuō)明兩結(jié)果完全一致；若K=-1，說(shuō)明兩結(jié)果完全不一致。53診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用1.變異系數(shù)（CV）

用標(biāo)準(zhǔn)差除以均數(shù)所得百分?jǐn)?shù)。

54診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

2.Kappa分析（一致性檢驗(yàn)）：

考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響

Kappa值＝實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性55診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用Kappa值計(jì)算

甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診斷一致性。

甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核正常乙醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核46a

b1056(r1)正常12cd3244(r2)58(c1)42(c2)觀察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%機(jī)遇一致率(pc)=((r1

c1)/N+(r2

c2)/N)/Npc=((5658)/100+(4442)/100)/100=51%非機(jī)遇一致率=1-pc非機(jī)遇一致率=100%-51%=49%實(shí)際一致率=po-pc實(shí)際一致率=78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pc

Kappa值=27%/49%=0.5556診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用Kappa值

一致性強(qiáng)度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強(qiáng)表2Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

57診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷試驗(yàn)

患病狀況

合計(jì)患者非患者+16580245-45730775合計(jì)2108101020表3某病患病狀況與診斷結(jié)果的關(guān)系靈敏度？特異度？正確指數(shù)？陽(yáng)性似然比？符合率？假陰性率？假陽(yáng)性率？Kappa指數(shù)？58診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用計(jì)算結(jié)果靈敏度=165/（165+45）×100%=78.6%特異度=730/（80+730）×100%=90.1%正確指數(shù)=78.6%+90.1%-1=68.7%陽(yáng)性似然比=78.6%/9.9%=7.94符合率=（165+730）/1020×100%=87.7%假陰性率=45/（165+45）×100%=21.4%假陽(yáng)性率=80/（80+730）×100%=0.24Kappa值=0.65+

165

80

患者

非患者

－

45

730

59診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用（三）預(yù)測(cè)值指根據(jù)診斷性試驗(yàn)的結(jié)果（陽(yáng)性、陰性）來(lái)判斷受試者的患病概率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是在診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的受試者中，金標(biāo)準(zhǔn)診斷有病的病例（真陽(yáng)性）所占比例;陰性預(yù)測(cè)值是在診斷試驗(yàn)陰性的受試者中，金標(biāo)準(zhǔn)診斷證實(shí)無(wú)病的受試者（真陰性）所占的比例。60診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

?陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）：是指診斷試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病的可能性?陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）：是指診斷試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性

61診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用驗(yàn)后概率與驗(yàn)前概率預(yù)測(cè)值也稱驗(yàn)后概率。換個(gè)角度看，具體到個(gè)人，則指某人在得到診斷性試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果后患相應(yīng)疾病的概率；或得到陰性結(jié)果后無(wú)相應(yīng)疾病的概率?；疾÷室卜Q驗(yàn)前概率。意即在獲得診斷性試驗(yàn)結(jié)果前某一人群的有病者的比例。具體到個(gè)人，則指某人在接受診斷性試驗(yàn)前的患病概率。62診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P）密切相關(guān)

三者的關(guān)系：63診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

預(yù)測(cè)值受患病率的影響，如果患病率很低，即使高特異性診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果，假陽(yáng)性也會(huì)占很大比例；同樣，高敏感性試驗(yàn)的陰性結(jié)果，在低患病率下，也會(huì)有較高比例的假陰性率。我們可以想象，如果我們面對(duì)一個(gè)無(wú)病的人群，不論診斷性試驗(yàn)的特異性如何高，所有的陽(yáng)性結(jié)果都是假陽(yáng)性。因此，當(dāng)患病率為零時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也為零。反之，面對(duì)一個(gè)全部為有病的人群，即使采用高敏感性的診斷試驗(yàn)，其所有的陰性結(jié)果也都是假陰性。所以，當(dāng)患病率為百分之百時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值則為零?？傊?，預(yù)測(cè)值受采用的診斷試驗(yàn)的敏感度、特異度和受試人群患病率的雙重影響，當(dāng)我們選定一個(gè)診斷試驗(yàn)時(shí)，即敏感度和特異度已經(jīng)恒定不變，診斷試驗(yàn)的預(yù)測(cè)值則只隨患病率而改變。64診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用患病率、敏感度和特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值之間的關(guān)系可以用下圖說(shuō)明65診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

受試人群的患病率高，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也高，診斷試驗(yàn)也越有價(jià)值。受試人群的患病率太低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也變的很低，甚至接近于零，此時(shí)診斷試驗(yàn)就失去了診斷價(jià)值。所以，在不同等級(jí)的醫(yī)院和不同的門診，面臨的就診人群的患病率差異很大，同一診斷試驗(yàn)的預(yù)測(cè)值結(jié)果也會(huì)有較大差異，如某一疾病的專科門診會(huì)比普通門診的這一疾病的患病率高，因此針對(duì)這一疾病的診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)選值也必然高，故診斷試驗(yàn)使用價(jià)值也高。66診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用三、評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用

（一）靈敏度和特異度的應(yīng)用：

大多數(shù)診斷試驗(yàn)，特別是實(shí)驗(yàn)室診斷多為生理性連續(xù)指標(biāo)，需要選擇一個(gè)(或多個(gè))區(qū)分正常與異常的診斷臨界值，將研究對(duì)象分為有病組和無(wú)病組。

臨界值也叫截?cái)嘀担╟utoffvalue），臨床上的臨界值確切說(shuō)，應(yīng)該稱為正常值范圍。分為單側(cè)界限（轉(zhuǎn)氨酶）和雙側(cè)界限（體溫）。在診斷試驗(yàn)中，通常將正常值范圍定為均數(shù)±2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，在此范圍內(nèi)為正常。

67診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)兩個(gè)組的變量無(wú)重疊時(shí)，可以同時(shí)提高診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度，降低假陽(yáng)性率和假陰性率。（見圖a）當(dāng)兩個(gè)組的變量有重疊時(shí)，選取不同的臨界值，試驗(yàn)的靈敏度和特異度不同，如選擇圖b的C點(diǎn)，則試驗(yàn)的特異度很高而靈敏度很低，此時(shí)臨床漏診率很高；如選擇圖b的A點(diǎn)，則試驗(yàn)的靈敏度很高而特異度很低，此時(shí)臨床誤診率很高；因此，正常與異常的臨界值選擇必須權(quán)衡假陽(yáng)性和假陰性造成的后果，通常采用折衷選值(如B點(diǎn))以減少過(guò)多的假陽(yáng)性和假陰性。

68診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用圖4-l診斷試驗(yàn)靈敏度與特異度的關(guān)系（趙水平2001）假陽(yáng)性(誤診)假陰性(漏診)69診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

70診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用例：在360例疑診急性心肌梗死（AMI）的胸痛患者中，230例證實(shí)為AMI，130例無(wú)AMI。在起病后12～24小時(shí)測(cè)定血肌酸磷酸激酶（CPK）的水平，其結(jié)果如表4-3，不同CPK陽(yáng)性水平的AMI診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)見表4-4。

71診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用72診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用73診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用由于臨床病人的表現(xiàn)是復(fù)雜的，因此實(shí)際工作中就會(huì)遇到應(yīng)以何者為主的問(wèn)題，要具體情況具體分析。高靈敏度試驗(yàn)主要用于：①篩檢、初步診斷或排除診斷，篩檢無(wú)癥狀病人而該病的發(fā)病率又較低；②因漏診而延誤診斷，會(huì)失去治療最佳時(shí)機(jī)并造成嚴(yán)重后果者；③有幾個(gè)診斷假設(shè)，為了排除某病的診斷。74診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

高特異度試驗(yàn)主要用于確診有病的對(duì)象，其適應(yīng)對(duì)象包括：①用于肯定診斷；②因誤診會(huì)導(dǎo)致病人精神肉體上的嚴(yán)重傷害，采取一些不恰當(dāng)?shù)脑\斷治療措施，有可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥或毒副作用者，如腫瘤、AIDS等。75診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用1992年9月，廣西上林縣大豐鎮(zhèn)中心小學(xué)女教師鐘群被醫(yī)院診斷為乳腺癌晚期，醫(yī)生估計(jì)即使做手術(shù)一般也僅能延續(xù)一兩年生命。在施行手術(shù)切除雙乳后，接著是近10年時(shí)間的放療、化療，鐘群在煉獄般的日子里堅(jiān)強(qiáng)地走了過(guò)來(lái)，成了遠(yuǎn)近聞名的“抗癌明星”。

鐘群所創(chuàng)造的“生命奇跡”使腫瘤界權(quán)威專家大為吃驚，當(dāng)他們組織病理專家對(duì)鐘群的病理切片進(jìn)行深入研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，鐘群根本沒(méi)有患癌癥。于是，一場(chǎng)罕見的醫(yī)療官司在10年后正式拉開帷幕。2002年11月6日，南寧市城北區(qū)人民法院判決醫(yī)院賠償108萬(wàn)。76診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

受試者工作特性曲線（ROC）的應(yīng)用：

是以靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)，以假陽(yáng)性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)作圖所得的曲線。曲線上任意一點(diǎn)代表某項(xiàng)診斷試驗(yàn)的特定陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度對(duì)子。一般多選擇最接近曲線轉(zhuǎn)彎處，即靈敏度與特異度均較高的點(diǎn)為分界值。77診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用CPK診斷心梗的ROC曲線真陽(yáng)性率（靈敏度）

假陽(yáng)性率（1-特異度）

78診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用CPK和EKG診斷心梗ROC曲線比較真陽(yáng)性率（靈敏度）假陽(yáng)性率（1-特異度）

79診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

ROC曲線常用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)80診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

ROC曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。81診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用ROC曲線的用途：用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)比較兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的價(jià)值ROC是一種全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)或比較診斷試驗(yàn)非常有效的方法，除直觀法比較外，還可以計(jì)算橫軸上ROC曲線下的面積（AUCROC），來(lái)比較幾種診斷試驗(yàn)的診斷效率。82診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

倘若將整個(gè)坐標(biāo)內(nèi)的面積設(shè)為1，AUCROC越大，越接近1.0，其診斷的真實(shí)性越高；AUCROC越接近0.5，則診斷的真實(shí)度越差（圖右）。AUCROC的計(jì)算方法可將曲線下的面積分成多個(gè)梯形，求每個(gè)梯形面積，將多個(gè)梯形面積之和相加，即為AUCROC。AUCROC的計(jì)算和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，可以通過(guò)專門的統(tǒng)計(jì)軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)。83診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用（二）預(yù)測(cè)值（PV）的應(yīng)用：

+PV和-PV的大小不僅與靈敏度和特異度有關(guān)，還與受試者中患病率P有關(guān)。若受試者來(lái)自普通人群，P則較??；若受試者來(lái)自醫(yī)院就診患者，P則較大；若受試者來(lái)自某病的可疑患者，P則更大。

84診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用例：心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是診斷潛在性冠心病的一種較好的方法，靈敏度為80%，特異度為74%。設(shè)有下列三種情況：①有典型心絞痛臨床癥狀的老年人（患冠心病的可能性為90%）；②心前區(qū)有陣發(fā)性疼痛不適的中年人（患冠心病的可能性為50%）；③隨情緒變化而突發(fā)胸痛的青年人（患冠心病的可能性為10%）。試比較何種情況最有必要做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。85診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用情況①患冠心病的可能為90%，做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后較原估計(jì)增加了6.5%；情況②患冠心病的可能為50%，做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后增加25.5%。情況③原估計(jì)患病率為10%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后提高15.5%。86診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用提示：情況②提高預(yù)測(cè)值最多，最有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查。情況①因已可基本確診，老年人做此項(xiàng)檢查又有一定危險(xiǎn)性，因此以少做為宜。情況③患病率太低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也很低，實(shí)際價(jià)值不大。87診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用（三）似然比（LR）的應(yīng)用：似然比既反映了靈敏度與特異度兩方面的特性，又不受患病率高低的影響，是一個(gè)穩(wěn)定的指標(biāo)。驗(yàn)前概率：實(shí)施該項(xiàng)診斷試驗(yàn)前能確定診斷的概率

驗(yàn)后概率：實(shí)施該項(xiàng)診斷試驗(yàn)后能確定診斷的概率

88診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用例：89診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

在確定某項(xiàng)檢驗(yàn)或某項(xiàng)體征的似然比后，根據(jù)患者的病史、體征作出驗(yàn)前概率（患病率）的估計(jì)，計(jì)算驗(yàn)前比（pretestodds），應(yīng)用似然比，得到驗(yàn)后比(posttestodds），就能進(jìn)一步幫助推斷患者患某病的概率（即驗(yàn)后概率），有助于作出正確的診斷。計(jì)算公式如下：90診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

例：某患者女，45歲，活動(dòng)后即感胸前區(qū)疼痛而就診，試問(wèn)患冠心病的可能性有多大?解：(1)從文獻(xiàn)復(fù)習(xí)了解45歲女性冠心病的患病率為1%；(2)若患者訴述的癥狀系典型的心絞痛，+LR≈100；(3)計(jì)算：答：該患者患冠心病的機(jī)會(huì)有50%。91診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

除運(yùn)用上述公式進(jìn)行計(jì)算外，還可利用似然比應(yīng)用圖10-8，將直尺的一端放在驗(yàn)前概率，讓直尺通過(guò)該試驗(yàn)的似然比所在點(diǎn)，直尺的另一端所指的就是驗(yàn)后概率。92診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用處理綜合診斷試驗(yàn)結(jié)果：

驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×試驗(yàn)1似然比×試驗(yàn)2似然比93診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用似然比資料來(lái)源文獻(xiàn)資料臨床試驗(yàn)資料94診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用選擇患病率高的人群（高危人群）應(yīng)用診斷試驗(yàn)用篩檢試驗(yàn)提高診斷效率采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法平行試驗(yàn)系列試驗(yàn)四、提高診斷試驗(yàn)效率的方法95診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

由于同時(shí)具有很高的靈敏度與特異度的診斷試驗(yàn)不多，因而需要采用聯(lián)合試驗(yàn)方法提高靈敏度與特異度。聯(lián)合試驗(yàn)的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。96診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用平行試驗(yàn)(并聯(lián)試驗(yàn)）同時(shí)做幾項(xiàng)診斷試驗(yàn)，有任何一個(gè)陽(yáng)性即定為陽(yáng)性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值(漏診減少，誤診增加)。在臨床工作中，當(dāng)必須迅速作出診斷時(shí)，或目前尚無(wú)其他可替代的試驗(yàn)，或者費(fèi)用貴、安全系數(shù)低、環(huán)境條件不允許時(shí)，可用幾種靈敏度不太高的試驗(yàn)作并聯(lián)試驗(yàn)，以提高靈敏度。97診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度＋[(1－試驗(yàn)A靈敏度)×試驗(yàn)B靈敏度]特異度＝試驗(yàn)A特異度×試驗(yàn)B特異度98診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)，是否作下一個(gè)試驗(yàn)要根據(jù)上一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果來(lái)決定。在一系列多項(xiàng)試驗(yàn)中，每一次試驗(yàn)均為陽(yáng)性時(shí)才判定為陽(yáng)性，其它定為陰性。提高特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(誤診減少但漏診增加)。系列試驗(yàn)（串連試驗(yàn)）99診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

在臨床工作中，當(dāng)不必迅速作出診斷時(shí)，或目前對(duì)該病的幾種診斷試驗(yàn)特異度都不太高時(shí)，或某些昂貴或不安全的試驗(yàn)必須做時(shí)，可用串聯(lián)試驗(yàn)。串聯(lián)試驗(yàn)的策略，是首先使用特異性較高的試驗(yàn)，以減少需要做下一試驗(yàn)的人數(shù)，可以節(jié)省人力、物力和財(cái)力，減少檢測(cè)工作量，提高診斷效益。對(duì)昂貴的或不太安全的試驗(yàn)，可以放在后面做，這樣可以達(dá)到節(jié)省和減少損傷的目的。若某病少見，或者病死率高，或一旦檢出后能明顯改善疾病預(yù)后，則初篩可選用高靈敏度方法，以減少漏診，然后第二項(xiàng)試驗(yàn)再選用高特異度方法。100診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

例如：梅毒的診斷，首先做USR試驗(yàn)（梅毒血清不需加熱的反應(yīng)素玻片試驗(yàn)），然后將所有USR陽(yáng)性者再做FTA-ABS試驗(yàn)（熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)），見下圖。101診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度×試驗(yàn)B靈敏度特異度＝試驗(yàn)A特異度＋[(1－試驗(yàn)A特異度)×試驗(yàn)B特異度]102診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用試驗(yàn)結(jié)果

尿糖

血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計(jì)

1997641表5聯(lián)合試驗(yàn)診斷糖尿病的結(jié)果▲串聯(lián)：全陽(yáng)為陽(yáng)，否則為陰▲并聯(lián)：一陽(yáng)即陽(yáng)，全陰才陰103診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用血糖試驗(yàn)

75.3899.58尿糖試驗(yàn)

65.8399.59串聯(lián)試驗(yàn)58.7999.73并聯(lián)試驗(yàn)82.4199.45實(shí)驗(yàn)方法靈敏度（%）特異度（%）104診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用平行試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算105診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用系列試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算106診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用五、閾值分析

在申請(qǐng)?jiān)\斷試驗(yàn)時(shí)，必須明確該項(xiàng)診斷試驗(yàn)對(duì)臨床決策有無(wú)意義。如果診斷試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)治療決策影響不大，那么就沒(méi)有必要進(jìn)行該項(xiàng)檢查。

107診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用①如果驗(yàn)前概率在A與B點(diǎn)之間的情況需要進(jìn)行診斷試驗(yàn)來(lái)決定是否接受治療；

②如果驗(yàn)前概率(患病率)低于A點(diǎn)，不必要進(jìn)行診斷試驗(yàn)，因?yàn)槠浠荚摬〉母怕瘦^?。?/p>

③如果驗(yàn)前概率(患病率)高于B點(diǎn)時(shí)，也不必要進(jìn)行診斷試驗(yàn)，因?yàn)槠浠荚摬〉母怕瘦^大。108診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

109診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

第四節(jié)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)110診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用一種新的診斷方法在廣泛應(yīng)用于臨床之前，一定要經(jīng)過(guò)科學(xué)的評(píng)價(jià)和嚴(yán)格的鑒定。臨床醫(yī)生在閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)，對(duì)某種診斷方法臨床應(yīng)用的報(bào)道也需要用一定的標(biāo)準(zhǔn)和原則進(jìn)行客觀分析和評(píng)價(jià)，以衡量其結(jié)論是否可靠。111診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用1.是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比研究2.選擇的被檢對(duì)象是否有代表性3.樣本含量是否足夠4.具體執(zhí)行過(guò)程是否采用了盲法5.臨界值的確定是否合理6.診斷試驗(yàn)的重復(fù)性及測(cè)量變異如何7.診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算是否正確8.對(duì)聯(lián)合試驗(yàn)的評(píng)價(jià)是否得當(dāng)評(píng)價(jià)原則112診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

1.是否和公認(rèn)的可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行盲法對(duì)照比較；2.所觀察的病例是否包括了多種不同的臨床情況，如輕的、重的、治療過(guò)的和未治療過(guò)的以及包括那些容易混淆的其他疾病；3.是否介紹了病例組和對(duì)照組病例的來(lái)源，是如何選擇的；4.該試驗(yàn)測(cè)定的重復(fù)性與精確性，以及其觀察誤差的大??；5.正常值的確定是否合理；6.若該試驗(yàn)是作為一組試驗(yàn)或作為序列試驗(yàn)志一，應(yīng)當(dāng)檢驗(yàn)該試驗(yàn)在該組試驗(yàn)總的效力中的作用；7.該試驗(yàn)的操作方法及注意事項(xiàng)是否作了詳細(xì)介紹；8.該試驗(yàn)是否經(jīng)過(guò)效用（utility）分析?！杜R床流行病學(xué)》，王蓓113診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

1.診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較2.納入受試者的合理性3.充分告知研究的地點(diǎn)、環(huán)境、受試者來(lái)源4.診斷性試驗(yàn)的重復(fù)性5.診斷性試驗(yàn)的參考值是否合理、可靠6.如果是聯(lián)合診斷試驗(yàn)，是否每一個(gè)試驗(yàn)的敏感度與特異度等重要指標(biāo)都進(jìn)行了測(cè)量7.對(duì)診斷試驗(yàn)操作步驟、注意事項(xiàng)等是否有詳細(xì)描述8.診斷試驗(yàn)的實(shí)用價(jià)值是否予以描述——《臨床流行病學(xué)》第2版，王家良114診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)舉例評(píng)價(jià)血小板相關(guān)抗體定量測(cè)定法對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷價(jià)值【材料與方法】1.研究對(duì)象病例來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液科，共106例，其中男59例，女47例；年齡為（52.2±19.1）歲。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）20例，非ITP86例。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)按照張之南主編的《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。3.方法應(yīng)用酶聯(lián)免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制試驗(yàn)（ELISA）定量測(cè)定血小板相關(guān)抗體（PAIgG、IgA、IgM）?！局饕Y(jié)果】詳見表10-10。靈敏度為95%，特異度為48.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為30.2%。附：（課后閱讀材料）115診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

根據(jù)ROC曲線推斷PAIgG、PAIgA、PAIgM診斷ITP的最佳臨界值，分別為160ng/107（靈敏度75%,特異度80%）、25ng/107（靈敏度70%，特異度70%）、35ng/107（靈敏度60%，特異度60%）?！窘Y(jié)論】考慮到PAIg試驗(yàn)診斷ITP的特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，而且成本較高，幫助診斷ITP的臨床價(jià)值有限，所以診斷ITP時(shí)不一定需要檢測(cè)血小板相關(guān)抗體。116診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

【論文評(píng)閱評(píng)語(yǔ)】按照臨床流行病學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)1.有公認(rèn)的血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，但不是金標(biāo)準(zhǔn)；未采用盲法。2.病例包括結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）17例，慢性肝病脾功能亢進(jìn)9例，腎臟疾病5例，腦瘤6例，甲狀腺功能亢進(jìn)5例，再生障礙性貧血4例，皮膚?。ò遵帮L(fēng)、銀屑病等）4例，糖尿病4例，淋巴瘤3例，過(guò)敏性紫癜3例，病毒感染2例，缺鐵性貧血2例，其他疾病22例。這些疾病鑒別甚為重要，也是臨床易混淆的疾病。3.病例來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液專科門診及住院的連續(xù)2次以上血小板減少（<100×109/L）的患者。對(duì)研究工作的安排作了敘述。4.本試驗(yàn)的臨床意義明確，有助于ITP的臨床診斷，對(duì)其重復(fù)性，作者未作闡述。5.根據(jù)ROC曲線推斷PAIgG、PAIgA、PAIgM診斷ITP的最佳臨界值，因此結(jié)果還比較可靠。6.檢測(cè)血小板抗體的方法很多，該試驗(yàn)選擇了操作簡(jiǎn)便、結(jié)果可靠的ELISA法測(cè)定血小板相關(guān)抗體，結(jié)果較可靠。7.本試驗(yàn)步驟方法所用試劑都作了詳述，可以模擬重復(fù)作此實(shí)驗(yàn)。8.PAIg試驗(yàn)診斷ITP的特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，幫助診斷ITP的臨床價(jià)值有限，即使用新的臨界值提高了試驗(yàn)的特異度，但診斷ITP的價(jià)值仍不大。從以上評(píng)價(jià)來(lái)看，本文是一篇比較好的診斷試驗(yàn)研究文獻(xiàn)。117診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

第五節(jié)診斷試驗(yàn)與篩檢118診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

篩查起源于19世紀(jì)的結(jié)核病預(yù)防。一直以來(lái)廣泛運(yùn)用于慢性病的早期診斷。從疾病防治的過(guò)程來(lái)看，它屬于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防；從對(duì)象和目的來(lái)看，它具有突出的公共衛(wèi)生意義；從實(shí)施來(lái)看，它要求檢測(cè)方法快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全。119診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用全面撒網(wǎng)重點(diǎn)捕撈篩而查之方知廬山真面目120診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用122診療試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和應(yīng)用

篩檢試驗(yàn)（screeningtest）