臨床醫(yī)學-ICU護理文書書寫規(guī)范-課件

ICU護理文書書寫規(guī)范ICU護理文書書寫規(guī)范節(jié)約護士書寫時間提高基礎護理質量一、護理病歷更改的目的節(jié)約護士書寫時間提高基礎護理質量一、護理病歷更改的目的根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的（手術清點記錄）和病重（病危）患者護理記錄、工作日志及護理日夜交接報告?，F(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、服務水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證二、護理文書書寫的重要性1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、《病歷書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！恫v書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范三、護理病歷書寫基本規(guī)范基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范三、護理病歷書寫《病歷書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。《病歷書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，《病歷書寫基本規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書?！恫v書寫基本規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進行《病歷書寫基本規(guī)范》病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘?！恫v書寫基本規(guī)范》病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)《病歷書寫基本規(guī)范》

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。《病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指《病歷書寫基本規(guī)范》

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、身高等。《病歷書寫基本規(guī)范》體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容體溫單體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后或產后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。體溫單體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、體溫單格式為（年-月-日，例如：2010-03-20）。日期欄每頁第一日填寫（月-日），其余6日只需填寫日，如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。

體溫單體溫單手術（或分娩）后天數(shù)，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至7日止。若在7日內進行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。體溫單手術（或分娩）后天數(shù)，以手術（或分娩）的次日為手術（或體溫單在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅筆縱向頂格填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等，除手術。請假不寫時間外，其余均應當用漢字書寫相應時間并具體到分鐘患者拒絕測三測者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不相連，轉入時間由轉入科室填寫體溫單在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅筆縱向頂格填寫入體溫單體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制要求(1)所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(2)物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。體溫單體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制要求體溫單體溫曲線的繪制（3）常規(guī)體溫每日測試1次。新入院病人、手術后3天，每日測體溫3次，連測3天，記錄在相應的時間欄內。與下次測試的體溫、脈搏相連。（4）發(fā)熱患者(體溫≥39℃)每4小時測試1次。如患者體溫在39℃以下者，體溫正常后連測3天，再改常規(guī)測試。體溫單體溫曲線的繪制（3）常規(guī)體溫每日測試1次。新入院病體溫單體溫曲線的繪制（6）體溫在35℃（含35℃）以下者，可用藍筆在35℃處頂格用“”表示，占兩至三小格。體溫單體溫曲線的繪制（6）體溫在35℃（含35℃）以下者體溫單脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制要求(1)脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。(2)心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。(3)患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(4)體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。體溫單脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制要求體溫單脈搏曲線的繪制（5）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅色直線分別將“○”與“●”連接。室速和室上速心率以紅“○”表示，三測單上就以心率代替體溫單脈搏曲線的繪制（5）短絀脈的測試為二人同時進行，體溫單呼吸的繪制呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆，上下錯開（先上后下）填寫在?呼吸數(shù)?項的相應時間縱列內。使用呼吸機的患者呼吸以“R”表示。體溫單呼吸的繪制呼吸的繪制體溫單大便的記錄

⑴應在11測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用藍黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用＊表示。☆表示人工肛門。⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次體溫單大便的記錄

⑴應在11測試體溫時詢問患者24小體溫單血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。星期日的夜班登，入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。體溫單血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理體溫單體溫單四、護理記錄單的適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。四、護理記錄單的適用范圍1.告病2.病情3.需要觀ICU護理記錄單ICU護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病情危重，需要監(jiān)護的患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

ICU護理記錄單ICU護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病ICU護理記錄單危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄應當準確、及時，時間應具體到分鐘。格式：××××–××–××如：2013–1–22時間：24小時制如：13：00

24：00

0：10

1：05ICU護理記錄單危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，ICU護理記錄單體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無自主呼吸應記錄為0；Bp/ABp根據(jù)實際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60。§生命體征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計量單位。ICU護理記錄單體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血ICU護理記錄單意識：填寫內容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。§ICU護理記錄單意識：填寫內容為清楚、模糊、嗜睡、ICU護理記錄單瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。存在／消失§瞳孔：描述大?。鹤?右*；對光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。ICU護理記錄單瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔ICU護理記錄單、機械通氣：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度；f是指呼吸機上設定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導管平門齒的刻度為準；呼吸機其他參數(shù)的設置和調節(jié)，在“其他”欄目中描述。ICU護理記錄單、機械通氣：記錄呼吸機控制或輔助通ICU護理記錄單“靜脈給藥”包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進行階段性入量總結?！帮嬍场卑ū秋暋⑦M食/水、飲品、口服藥。ICU護理記錄單“靜脈給藥”包括靜脈滴注、靜脈注射“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應的速率記錄在“其他”欄，靜脈用藥只需要寫溶質名稱。例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質的總和。肌肉注射藥物不算入量。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。

“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應的速率記錄在“其ICU護理記錄單出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。1）引流：準確記錄引流的名稱，通暢與否、顏色和性狀。引流通暢可以用N表示；顏色及性狀，有異常情況，要據(jù)實記錄，例胃管引流顏色記錄為“墨綠”，性狀記錄為“粘稠”。2）“尿量”根據(jù)病情及時測量并記錄。3）出量內“其他”欄“項目”記錄出量欄內未列出名稱，如痰液、嘔吐物、傷口滲液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超濾液等。4）出入量小結和總結：根據(jù)病情每班小結1次，7Am總結1次并按要求畫雙標識線。12MN以后入院或轉科患者7Am可畫雙標識線總結1次但不必填寫在體溫單上。ICU護理記錄單出量：是指患者的排泄（小便、大便）ICU護理記錄單、靜脈置管：項目欄內填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時間對應欄內用“N”表示；如有異常在欄內如實記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內記錄。并在其他欄內如實、詳細描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等，如“輸液外滲面積3×3cm，局部紅腫，給予抬高肢體，局部50%硫酸鎂外敷?！盜CU護理記錄單、靜脈置管：項目欄內填寫PICC、ICU護理記錄單臥位：指患者所處的體位，如：左、右(側臥位）、半、平（臥位）等。ICU護理記錄單臥位：指患者所處的體位，如：左、ICU護理記錄單、受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內再如實、詳細描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等，如“骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，壓之不褪色，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼潰瘍貼保護”。ICU護理記錄單、受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或ICU護理記錄單其他：記錄患者的主訴、特殊治療和病情的動態(tài)變化及搶救記錄，如氣管插管、CRRT、心肺復蘇、心臟電復律等。ICU護理記錄單其他：記錄患者的主訴、特殊治療和病ICU護理記錄單▲因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間應具體到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“其他”欄內注明補記時間后簽全名。ICU護理記錄單▲因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記醫(yī)囑單1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術前準備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑單1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的醫(yī)囑單2、醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。3、長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士簽全名。5、臨時醫(yī)囑應由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名。醫(yī)囑單2、醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草4、重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時間據(jù)實書寫，對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間及內容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術后醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。4、重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅5、一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應視情況將上一頁剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁填寫醫(yī)囑。6、護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應由醫(yī)療機構保存2年。5、一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應視情況將上一頁感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！ICU護理文書書寫規(guī)范ICU護理文書書寫規(guī)范節(jié)約護士書寫時間提高基礎護理質量一、護理病歷更改的目的節(jié)約護士書寫時間提高基礎護理質量一、護理病歷更改的目的根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的（手術清點記錄）和病重（病危）患者護理記錄、工作日志及護理日夜交接報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、服務水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證二、護理文書書寫的重要性1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、《病歷書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！恫v書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范三、護理病歷書寫基本規(guī)范基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范三、護理病歷書寫《病歷書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?！恫v書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，《病歷書寫基本規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書?！恫v書寫基本規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進行《病歷書寫基本規(guī)范》病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘?！恫v書寫基本規(guī)范》病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)《病歷書寫基本規(guī)范》

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑?！恫v書寫基本規(guī)范》醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指《病歷書寫基本規(guī)范》

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、身高等。《病歷書寫基本規(guī)范》體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容體溫單體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后或產后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。體溫單體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、體溫單格式為（年-月-日，例如：2010-03-20）。日期欄每頁第一日填寫（月-日），其余6日只需填寫日，如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。

體溫單體溫單手術（或分娩）后天數(shù)，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至7日止。若在7日內進行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。體溫單手術（或分娩）后天數(shù)，以手術（或分娩）的次日為手術（或體溫單在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅筆縱向頂格填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等，除手術。請假不寫時間外，其余均應當用漢字書寫相應時間并具體到分鐘患者拒絕測三測者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不相連，轉入時間由轉入科室填寫體溫單在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅筆縱向頂格填寫入體溫單體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制要求(1)所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(2)物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。體溫單體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制要求體溫單體溫曲線的繪制（3）常規(guī)體溫每日測試1次。新入院病人、手術后3天，每日測體溫3次，連測3天，記錄在相應的時間欄內。與下次測試的體溫、脈搏相連。（4）發(fā)熱患者(體溫≥39℃)每4小時測試1次。如患者體溫在39℃以下者，體溫正常后連測3天，再改常規(guī)測試。體溫單體溫曲線的繪制（3）常規(guī)體溫每日測試1次。新入院病體溫單體溫曲線的繪制（6）體溫在35℃（含35℃）以下者，可用藍筆在35℃處頂格用“”表示，占兩至三小格。體溫單體溫曲線的繪制（6）體溫在35℃（含35℃）以下者體溫單脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制要求(1)脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。(2)心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。(3)患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(4)體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。體溫單脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制要求體溫單脈搏曲線的繪制（5）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅色直線分別將“○”與“●”連接。室速和室上速心率以紅“○”表示，三測單上就以心率代替體溫單脈搏曲線的繪制（5）短絀脈的測試為二人同時進行，體溫單呼吸的繪制呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆，上下錯開（先上后下）填寫在?呼吸數(shù)?項的相應時間縱列內。使用呼吸機的患者呼吸以“R”表示。體溫單呼吸的繪制呼吸的繪制體溫單大便的記錄

⑴應在11測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用藍黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用＊表示?！畋硎救斯じ亻T。⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次體溫單大便的記錄

⑴應在11測試體溫時詢問患者24小體溫單血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。星期日的夜班登，入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。體溫單血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理體溫單體溫單四、護理記錄單的適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。四、護理記錄單的適用范圍1.告病2.病情3.需要觀ICU護理記錄單ICU護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病情危重，需要監(jiān)護的患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

ICU護理記錄單ICU護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病ICU護理記錄單危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄應當準確、及時，時間應具體到分鐘。格式：××××–××–××如：2013–1–22時間：24小時制如：13：00

24：00

0：10

1：05ICU護理記錄單危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，ICU護理記錄單體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無自主呼吸應記錄為0；Bp/ABp根據(jù)實際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60?！焐w征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計量單位。ICU護理記錄單體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血ICU護理記錄單意識：填寫內容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)?！霫CU護理記錄單意識：填寫內容為清楚、模糊、嗜睡、ICU護理記錄單瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。存在／消失§瞳孔：描述大?。鹤?右*；對光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。ICU護理記錄單瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔ICU護理記錄單、機械通氣：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度；f是指呼吸機上設定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導管平門齒的刻度為準；呼吸機其他參數(shù)的設置和調節(jié)，在“其他”欄目中描述。ICU護理記錄單、機械通氣：記錄呼吸機控制或輔助通ICU護理記錄單“靜脈給藥”包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進行階段性入量總結?！帮嬍场卑ū秋?、進食/水、飲品、口服藥。ICU護理記錄單“靜脈給藥”包括靜脈滴注、靜脈注射“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應的速率記錄在“其他”欄，靜脈用藥只需要寫溶質名稱。例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質的總和。肌肉注射藥物不算入量。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。

“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應的速率記錄在“其ICU護理記錄單出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。1）引流：準確記錄引流的名稱，通暢與否、顏色和性狀。引流通暢可以用N表示；顏色及性狀，有異常情況，要據(jù)實記錄，例胃管引流顏色記錄為“墨綠”，性狀記錄為“粘稠”。2）“尿量”根據(jù)病情及時測量并記錄。3）出量內“其他”欄“項目”記錄出量欄內未列出名稱，如痰液、嘔吐物、傷口滲液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超濾液等。4）出入量小結和總結：根據(jù)病情每班