羊水栓塞搶救中的細(xì)節(jié)問(wèn)題

羊水栓塞搶救中的細(xì)節(jié)問(wèn)題第1頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概況羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型的表現(xiàn)為過(guò)敏性休克、肺動(dòng)脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。第2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率：各家報(bào)道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于發(fā)病后1h，占孕產(chǎn)婦死亡的10~15%，城市為第二死因，農(nóng)村為第三死因。產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主，產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主。第3頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)發(fā)病率低死亡率高起病急病情兇險(xiǎn)救治困難臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別第4頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率的變化：跨度大，1/8000～80000，最近1/1694原因：診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，誤診產(chǎn)后出血；漏診一過(guò)性羊水栓塞死亡率的變化：明顯下降，86％→26％原因：認(rèn)識(shí)水平的提高。預(yù)防、診斷、救治

第5頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月深圳市人民醫(yī)院歷年羊水栓塞發(fā)病數(shù)年份例數(shù)分娩數(shù)發(fā)生率（‰）2008年6月324131.242007年647671.252006年544871.112005年241420.482004年342410.712003年0335802002年135480.2822001年0327202000年0406801999年236010.561998年136380.28合計(jì)23415350.54第6頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我院發(fā)生率：1998.1～2008.6

23/41535，5.54/萬(wàn)剔除5例診所濫用催產(chǎn)素的輸入病例則為

18/41533，4.33/萬(wàn)死亡率：4/23，17.39%剔除2例診所濫用催產(chǎn)素的輸入病例則為

2/21，9.52%第7頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月考慮到我院病理妊娠的病例比較多，陽(yáng)性診斷率較高，推斷深圳地區(qū)合理的發(fā)病率應(yīng)為：1/8000～10000左右。孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛的變化：處理不當(dāng)?shù)难蛩ㄈ荒苊庳?zé)

羊水栓塞第8頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦8例剖宮產(chǎn)14例，死亡1例；陰道產(chǎn)9例，死亡3例。用肝素11例，存活10例；未用12例死亡3例深靜脈置管18例，陽(yáng)性16例，5例未置管血壓改變16例，7例無(wú)明顯下降第9頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況子宮切除14例，有2例死亡；9例未切子宮，2例死亡。心肺功能障礙9例，1例發(fā)生在產(chǎn)時(shí)；14例為陰道流血，均發(fā)生在產(chǎn)后。凝血功能改變19例，4例無(wú)明顯變化，預(yù)后均好。出血量800～6200ml，平均2650ml.第10頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況

經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦8例，平均出血2650ml例數(shù)死亡數(shù)剖宮產(chǎn)141陰道產(chǎn)93用肝素111未用肝素123第11頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況

陽(yáng)性

陰性凝血功能改變194

心肺功能障礙9死亡2例陰道流血14死亡2例子宮切除14（1）9（2）血壓改變167深靜脈置管18（16）5第12頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月同期孕產(chǎn)婦死亡順因死亡原因例數(shù)

（％）妊高癥合并腦出血318.75妊高癥合并心衰212.5重癥肝炎212.5羊水栓塞212.5妊高癥合并DIC16.25產(chǎn)后出血16.25重癥胰腺炎16.25膿胸、中毒性休克16.25先心病、肺動(dòng)脈高壓16.25甲亢危象16.25妊娠期急性脂肪肝16.25合計(jì)16100第13頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病機(jī)理羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有：宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開(kāi)放的血竇蛻膜血管通道發(fā)病過(guò)程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機(jī)械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細(xì)胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參與。第14頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、羊水栓塞的易發(fā)因素1、宮腔壓力高者2、有病理性血竇3、高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦4、人為因素5、某些病理妊娠第15頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：分娩前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后。發(fā)病類(lèi)型：輕型，爆發(fā)型，遲發(fā)型，隱匿型。不同情況：清宮鉗刮時(shí)，剖宮產(chǎn)時(shí)，陰道分娩。我們建議分為：爆發(fā)型和普通型三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。第16頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點(diǎn)

是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病。爆發(fā)型普通型搶救治療的方式方法可有不同。第17頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、診斷與鑒別診斷問(wèn)題1、擬診:此時(shí)即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。2、臨床診斷：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（臨床表現(xiàn)+排除診斷）3、確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無(wú)臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。第18頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)典型，排除其他疾病可診斷猝死性疾?。盒哪X疾病，肺栓塞等呼吸困難的疾?。悍嗡[、心衰、氣胸等各種休克：過(guò)敏、失血、感染、心源性等栓塞性疾?。貉ㄋㄈ?，空氣、脂肪栓塞抽搐性疾?。鹤影B、癲癇、低血糖昏迷等出血性疾?。簩m縮乏力、軟產(chǎn)道損傷等第19頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、診斷與治療同時(shí)進(jìn)行典型病例蔡--，30歲，經(jīng)產(chǎn)婦，停經(jīng)38+3周，胎動(dòng)消失1天于2004年4月12日11時(shí)50入院。LMP2003-7-15，EDC2004-4-22，40-天有早孕反應(yīng)，4+有胎動(dòng)，孕期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)檢查。32周B超提示羊水偏多，到婦幼保健院進(jìn)一步檢查B超提示：羊水偏多，臍帶繞頸一周，胎兒腸道回聲增強(qiáng)，臀位。經(jīng)胸漆臥位2周后轉(zhuǎn)為頭位。一天前出現(xiàn)胎動(dòng)消失，B超：宮內(nèi)死胎，臍帶繞頸一周，羊水指數(shù)18cm，羊水平段7.7cm。生化及凝血功能檢查無(wú)異常。入院診斷：孕2產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠38+未產(chǎn)，死胎。第20頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院第二天，4月13日16：00臨產(chǎn)，21：00自然破膜，20ml淡紅色羊水，宮縮30``/3-4`，21：20宮口3cm,S+1，9：50娩男死胎，外觀無(wú)畸形，全身皮膚脫落，臍帶紫黑色，水腫。后羊水血性，20ml。22：00胎盤(pán)自然娩出，檢查胎盤(pán)胎膜完整。胎盤(pán)娩出同時(shí)子宮涌出約200ml不凝血，鮮紅色，陰道持續(xù)流出不凝血。此時(shí)，患者神清，臉色及四肢發(fā)紺，血壓80/50mmHg,呼吸平順，雙肺無(wú)羅音，心率106次/分，律整，無(wú)雜音。宮底平臍，收縮中，軟產(chǎn)道完整。經(jīng)處理后，Bp98/80mmHg,HR110次/分，陰道流血減少，仍無(wú)凝血塊。22:35患者呈嗜睡狀，Bp80/50mmHg，四肢發(fā)紺，HR112次/分，雙肺無(wú)羅音，陰道持續(xù)流出不凝血，病人昏迷，血壓進(jìn)一步下降。第21頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例

2006.7.19.11:30某，雙胎，試管嬰兒，剖宮產(chǎn)一男一女，體重分別為2.9kg、2.8kg。關(guān)腹后心跳呼吸停止，心外按壓25分鐘。

不要輕易放棄，也要學(xué)會(huì)適時(shí)放棄。

第22頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不典型病例

嚴(yán)某，經(jīng)產(chǎn)婦，9am順產(chǎn)，已到病房，產(chǎn)后3小時(shí)出現(xiàn)陰道流血，各種方法止血無(wú)效，查凝血功能有改變，F(xiàn)b0.378g/L，下午4時(shí)手術(shù)，全宮切除。第23頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不典型病例

黃某，經(jīng)產(chǎn)婦，36周中央性前置胎盤(pán)擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)后出血不止，后宮腔填紗13:30術(shù)畢到14:20仍有出血，再次開(kāi)腹切子宮16:40殘端仍滲血。按羊水栓塞搶救有效。肝素加成分輸血，雙管引流，第一天900ml，第二天穩(wěn)定。治療過(guò)程生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴。有羊水成分。第24頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、頑固性宮縮乏力與陰道出血先有凝血塊，很快就變成不凝血李某，經(jīng)產(chǎn)婦，有生殖器結(jié)核史，入院2h順產(chǎn)，僅出血300ml，面色蒼白，心肺未聞及異常，先500ml有血塊，后不凝血，心跳呼吸停止。右心房血有胎糞、毳毛和上皮細(xì)胞。教訓(xùn)：

1、及時(shí)交代病情，千萬(wàn)不要說(shuō)放棄搶救。

2、不要向家屬說(shuō)搶救細(xì)節(jié)，更不能說(shuō)搶救中存在的困難，如針打不進(jìn)去、血來(lái)不了等?；\統(tǒng)的說(shuō)在積極搶救。

3、千萬(wàn)不要在這時(shí)與家屬發(fā)生沖突。成為日后家屬討價(jià)還價(jià)的籌碼。第25頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月袁某，經(jīng)產(chǎn)婦，診所使用催產(chǎn)素后入院7分鐘分娩，胎盤(pán)娩出后不久出現(xiàn)活動(dòng)性出血，初有凝血塊，后為不凝血，子宮收縮時(shí)好時(shí)壞。Fb0.39/L。第26頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、羊水栓塞的搶救羊水栓塞的治療分三個(gè)方面：1、改善低氧血癥2、保持心輸出量和血壓3、防止血管內(nèi)凝血第27頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞的搶救程序1、正壓給氧2、抗過(guò)敏3、解除肺動(dòng)脈痙攣4、解除支氣管痙攣5、抑制迷走神經(jīng)反射6、肝素抗凝7、抗休克8、強(qiáng)心9、利尿10、糾酸11、預(yù)防感染第28頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科處理產(chǎn)前：即刻結(jié)束分娩。根據(jù)宮口開(kāi)大的情況決定。產(chǎn)時(shí)：陰道助產(chǎn)。產(chǎn)鉗、吸引器。產(chǎn)后：出血不凝，內(nèi)科方法治療無(wú)效，全子宮切除。第29頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素的使用問(wèn)題U與mg的轉(zhuǎn)換適應(yīng)癥劑量用法時(shí)機(jī)何時(shí)停用：臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)試管法監(jiān)控問(wèn)題對(duì)抗問(wèn)題第30頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮切除的問(wèn)題適應(yīng)證的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)中的處理引流管的放置、術(shù)后管理術(shù)后腹腔積液的處理殘端血腫和腹壁血腫的問(wèn)題第31頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵葧r(shí)的化驗(yàn)檢查實(shí)時(shí)試管法凝血時(shí)間凝血4項(xiàng)和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚體和FDP、3P實(shí)驗(yàn)頸內(nèi)靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分陽(yáng)性率：液基細(xì)胞涂片其他化驗(yàn)：血常規(guī)、血?dú)?、腎功電介質(zhì)等第32頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第33頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月成分輸血問(wèn)題最好有血液科的指導(dǎo)，但不能完全依賴(lài)紅懸液、血漿、冷沉淀、Fb、血小板等最好用新鮮冰凍血漿代用品的使用早期晶體液的應(yīng)用合并其他疾病時(shí)死亡率增加第34頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第35頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生命體征的監(jiān)測(cè)重視血氧飽和度中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓第37頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、搶救時(shí)的管理向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，增加醫(yī)生和護(hù)士人手，做好分工。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全院協(xié)調(diào)，產(chǎn)科主任負(fù)責(zé)總指揮。操作實(shí)施組觀察組紀(jì)錄組聯(lián)系組化驗(yàn)檢查組第38頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第39頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月九、預(yù)防1、掌握催產(chǎn)素應(yīng)用的指征，專(zhuān)人看管，防止宮縮過(guò)強(qiáng)。2、嚴(yán)格掌握破膜指征，不做剝膜術(shù)，不在宮縮時(shí)破膜。3、掌握晚期妊娠引產(chǎn)的指征，選擇合適的引產(chǎn)方式4、剖宮產(chǎn)時(shí)注意防止羊水進(jìn)入開(kāi)放的血竇。5、對(duì)有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。6、中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時(shí)，先破膜羊水流盡后，再鉗夾和使用催產(chǎn)素。7、做好第四產(chǎn)程的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與出血不相符的休克。

最好的預(yù)防方法是不要生小孩，但可以懷孕。第40頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濫用催產(chǎn)素病例陳××，停經(jīng)40+4，陰道流水7h，下腹劇痛6h，于2004年11月1日10:00時(shí)入院，初產(chǎn)婦，無(wú)產(chǎn)檢。凌晨3時(shí)出現(xiàn)陰道流水，到私人診所就診，4:00點(diǎn)滴30u催產(chǎn)素，