傳染性非典型肺炎診療常規(guī)

傳染性非典型肺炎診療常規(guī)【概述】傳染性非典型肺炎是SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織將其命名嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等多種呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影；實驗室檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?；抗菌藥物治療無效是其重要特征。重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征。2004年8月28日第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議修訂，自2004年12月1日起施行的《傳染病防治法》將“傳染性非典型肺炎”列入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。病原學(xué)SARS病毒屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為80-140mm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，形似日冕狀，與經(jīng)典冠狀病毒相似。在患者尸體解剖標(biāo)本切片中也可見到形態(tài)多樣的病毒顆粒。室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活4天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活2-3天。病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活1天，56℃加熱15分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。大多數(shù)情況下，SARS病毒感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。SARS病毒可以直接侵犯免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞減少和外周淋巴組織的病理損傷。多數(shù)SARS患者外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞較正常人明顯降低，病情越重，T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降越明顯。流行病學(xué)一、傳染源SARS患者是最主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)SARDS時傳染性較強。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。二、傳播途徑呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式。通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入人機體而實現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)，但在預(yù)防中均不可以掉以輕心。影響傳播的因素很多，其中接觸密切是最主要的因素，包括治療或護理、探視患者；與患者共同生活；直接接觸患者的呼吸道分泌物體或體液等。在醫(yī)院搶救和護理危重患者、吸痰、氣管插管以及咽拭子取樣時，很容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、醫(yī)護或探訪人員個人防護不當(dāng)使感染危險性增加。另外如飛機、電梯等相對密閉、不通過的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場所。改善通風(fēng)條件，良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣和防護措施，會使傳播可能性大大降低。三、人群易感性一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險人群。醫(yī)護人員和患者家屬與親友在治療、護理、陪護、探望患者時，同患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時間長，如果防護措施不力，很容易感染SARS。臨床特癥一、流行病學(xué)史若患者在近2周內(nèi)有SARS患者接觸，尤其是密切接觸（指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經(jīng)接觸SARS患者的排泄物，特別是氣道分泌物）的歷史；或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一；或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據(jù)，可以認(rèn)為該患者具有SARS的流行病學(xué)依據(jù)。二、臨床表現(xiàn)1、潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約3-5天。2、臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起2-3周內(nèi)病情都可處于進展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱，抗生素治療無效，使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝灒瑖?yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病10-14天以后。（3）其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。按臨床癥狀出現(xiàn)的先后順序可分為：前驅(qū)期、進展期、極期、恢復(fù)期；按臨床癥狀的輕重又可分為輕型、普通型、重型、極重型。3、體癥：SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。三、一般實驗室檢查1、外周血象：白細(xì)胞計數(shù)一般正常或降低；常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少（若淋巴細(xì)胞計數(shù)＜0.9×109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細(xì)胞計數(shù)介于（0.9-1.2）×109/L，對診斷的提示僅為可疑）；部分患者血小板減少。2、T淋巴細(xì)胞亞群計數(shù)：常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細(xì)胞計數(shù)降低，二者比值正常或降低。四、胸部影像檢查病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡溥，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需每1-2天動態(tài)復(fù)查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或心影和/或大血管重合的病變。必須定期進行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動態(tài)變化情況。五、特異性病原學(xué)檢測1、SARS病毒血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS病毒的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進展期至恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。首份血清標(biāo)本需盡早采集。2、SARS病毒RNA檢測：準(zhǔn)確的SARS病毒RNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術(shù)問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARS病毒的RNA，尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測SARS病毒RNA陽性，對病原學(xué)診斷有重要支持意義?！驹\斷及鑒別診斷】1、臨床診斷：對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS病毒RNA檢測陽性，或血清SARS病毒抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以增高，則可作出確定診斷。2、疑似病例：對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。3、重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）生命體征不穩(wěn)，咯血痰，煩躁，呼吸困難明顯，靜息無躁動時呼吸頻率＞30次/分（2）淋巴細(xì)胞絕對值低于正常值且進行性下降，CD8+T細(xì)胞＜600cells/μl；或伴有明顯腎功能、肝功能及心肌損傷（3）胸片顯示大于或等于2葉病變且進展較快；或病變小于2葉但48小時內(nèi)病灶進展大于50%。（4）動脈血氧分壓PaO2＜70mmHg和動脈血氧飽和度SaO2＜93%（5）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征?！局委煛?、一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少患者在發(fā)病后的2-3周內(nèi)都可能屬于進展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝賢功能、心肌酶譜和X線胸片等。2、對癥治療①發(fā)熱＞38.5℃或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。②咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。③有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。④腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡。3、糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、操作，防止或減輕后期的肺纖維化。甲潑尼松龍80～320mg/d,必要時可增加劑量。4、抗病毒治療利巴韋林0.3/d,加入10%葡萄糖靜滴5、免疫治療可用干擾素，丙種球蛋白，胸腺素等6、抗菌藥物的使用青霉素，頭胞哌酮舒巴坦，泰能等7、重癥SARS的治療原則（1）監(jiān)護與一般治療（2）呼吸支持治療①氧療；②無創(chuàng)正壓人工通氣：可以改善呼吸困難的癥狀，改