結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療并發(fā)癥的分析

結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療并發(fā)癥的分析廣東省心血管病研究所錢明陽2023/7/181

背景近年來，隨著結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療迅速開展，介入器材的不斷完善，技術(shù)方法日臻成熟，各大醫(yī)院蓬勃開展起來，已成為治療先心病的重要手段之一。而先心結(jié)構(gòu)病介入治療的并發(fā)癥與平安性越來越引起關(guān)注。

2023/7/182本文總結(jié)了從1999年～2007年廣東省心血管病研究所所采用經(jīng)導(dǎo)管方法治療肺動(dòng)脈狹窄〔PS〕動(dòng)脈導(dǎo)管未閉〔PDA)房間隔缺損〔ASD〕室間隔缺損〔VSD〕等先天性結(jié)構(gòu)型心臟病，分析所發(fā)生的并發(fā)癥的原因及處理方法。2023/7/183

肺動(dòng)脈瓣狹窄

共548例，男340例，女208例，成功542例，6例因瓣膜或瓣環(huán)發(fā)育不良而不適合瓣膜成形術(shù)，技術(shù)成功率為98.9％。

并發(fā)癥有1例三尖瓣腱索斷裂，送外科手術(shù)治療；2例三尖瓣關(guān)閉不全，發(fā)生率為0.6％；26例右心室流出道痙攣，發(fā)生率為4.8%.2023/7/1842023/7/1851.三尖瓣腱索斷裂

主要原因是引導(dǎo)鋼絲穿過三尖瓣腱索，導(dǎo)致球囊在充脹時(shí)撕裂或損傷了三尖瓣腱索。

處理：在送球囊導(dǎo)管時(shí)，有阻力時(shí)停下，借助超聲心動(dòng)圖來確定，球囊導(dǎo)管有沒有從三尖瓣腱索中穿過。2023/7/186

2.三尖瓣關(guān)閉不全

球囊在充脹時(shí)，球囊導(dǎo)管滑落到三尖瓣，擴(kuò)張了三尖瓣瓣環(huán)引起返流。

處理：在充脹球囊時(shí)，將球囊導(dǎo)管固定好，不讓它往上沖和往下滑。2023/7/1872023/7/1883.右心室流出道痙攣主要是漏斗部反響性增高，右心室流出道繼發(fā)性肥厚，球囊導(dǎo)管偏大或反復(fù)刺激右心室流出道所致。處理：選擇適當(dāng)?shù)那蚰覍?dǎo)管，將球囊中央定位在肺動(dòng)脈瓣水平，盡量充脹球囊1～2次完成擴(kuò)張術(shù)，減少右心室流出道的刺激。2023/7/1892023/7/18104.肺動(dòng)脈、右心室流出道撕裂

較少見。主要原因是球囊導(dǎo)管選擇過大。

處理：應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)那蚰覍?dǎo)管，<1歲病例，球囊導(dǎo)管大小是肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑的90～100％；>1歲病例，球囊導(dǎo)管大小是肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑的120～130％。2023/7/18115.空氣栓塞

較少見。主要原因是球囊充脹時(shí)破裂，氣體溢出所致。

處理：在準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管內(nèi)的氣體完全排干凈。2023/7/1812動(dòng)脈導(dǎo)管未閉共1012例，男386例，女626例，成功1010例，成功率為99.8％。2例因PDA太大，年齡小，封堵失敗。并發(fā)癥有1例輕度溶血，7例發(fā)生股動(dòng)脈栓塞〔0.7％〕，均經(jīng)治療后恢復(fù)；11例降主動(dòng)脈血流速度稍增快〔1.1％〕，12個(gè)月后恢復(fù)正常；術(shù)后24小時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查剩余分流有36例〔3.6％〕；2例選用肌部VSD封堵器產(chǎn)生左肺動(dòng)脈輕度梗阻，在隨訪中。2023/7/18132023/7/18141.封堵器脫落主要原因是封堵器沒到位，或封堵器選擇不適宜。處理：在釋放前做主動(dòng)脈造影，顯示封堵器的腰部在PDA的最窄處呈凹征；封堵器選擇非常重要:PDA最窄處直徑2~4mm，封堵器的型號(hào)應(yīng)大2~3mm；PDA最窄處直徑5~8mm，封堵器型號(hào)應(yīng)大4~6mm；PDA最窄處直徑>8mm，封堵器型號(hào)應(yīng)大6~8mm。如發(fā)生封堵器脫落，應(yīng)立即用圈套器取出。2023/7/18152.器械性溶血主要原因是封堵器過小或移位形成剩余分流，高速血流通過封堵器引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞所致。處理：輕度溶血可先采取內(nèi)科保守治療；重度溶血可植入彈簧圈封堵剩余分流；如保守治療一周無效，或再次介入有困難者，應(yīng)采取外科手術(shù)治療。2023/7/18163.股動(dòng)脈栓塞主要原因是屢次穿刺及導(dǎo)管器械損傷血管內(nèi)膜而引起血栓形成，導(dǎo)致股動(dòng)脈栓塞。處理：盡量采用小的鞘管和導(dǎo)管，操作時(shí)要輕柔。可采用靜脈溶栓治療，股動(dòng)脈局部推注尿激酶，再靜脈維持12~24小時(shí)。2023/7/18174.穿刺口局部血腫主要原因是拔管后局部壓迫止血方法不當(dāng)、力量缺乏及時(shí)間過短；術(shù)后患肢過早活動(dòng)等均可引起穿刺口局部血腫。處理：立即進(jìn)行有效壓迫止血，并重新進(jìn)行加壓包扎；對(duì)局部出血明顯或血腫過大者，可考慮行外科手術(shù)修補(bǔ)或去除。2023/7/18185.降主動(dòng)脈或左肺動(dòng)脈梗阻

主要原因是封堵器過大或采用肌部VSD封堵器，造成降主動(dòng)脈或左肺動(dòng)脈血流受阻。

處理：選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕鳎绶且捎幂^大的封堵器或肌部VSD封堵器，而引起上述并發(fā)癥時(shí)，說明此病例不適合做介入治療，應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。2023/7/18192023/7/18202023/7/1821

房間隔缺損

共679例，男292例，女387例，成功663例。12例因缺損太大或邊緣條件不好，不適合封堵，技術(shù)成功率為97.6％。并發(fā)癥有2例出現(xiàn)Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯〔0.3％〕，1例左房耳穿破，1例封堵器脫落〔0.2％〕，均送外科手術(shù)治療；5例發(fā)生空氣栓塞〔0.8％〕，經(jīng)內(nèi)科處理后恢復(fù)。

2023/7/18222023/7/18232023/7/18241.封堵器脫落主要是封堵器過小，缺損邊緣不理想，操作不正確或釋放過早均可引起封堵器脫落，堵塞房室瓣和肺動(dòng)脈。處理：再術(shù)前評(píng)估是否符適宜應(yīng)癥，選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?，ASD缺損<10mm,封堵器型號(hào)加0~2mm；缺損10~20mm，封堵器型號(hào)加2~4mm；缺損20~30mm，封堵器型號(hào)加4~6mm；缺損>30mm，封堵器型號(hào)加6~8mm。翻開封堵器時(shí)，應(yīng)在超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下，觀察左右傘是否分別在左右心房，封堵器位置滿意后才可釋放。如發(fā)生封堵器脫落，應(yīng)立即用圈套器取出或馬上送外科手術(shù)。

2023/7/18252.空氣栓塞

主要是導(dǎo)管或輸送鞘管內(nèi)排氣不徹底，或輸送封堵器時(shí)帶入氣體，引起冠狀動(dòng)脈空氣栓塞。

處理：以預(yù)防為主，在體外將導(dǎo)管特別是輸送鞘管內(nèi)的氣體排干凈，封堵器應(yīng)充分浸泡，在收進(jìn)短鞘后要徹底排氣。如出現(xiàn)空氣栓塞，應(yīng)立即吸氧和對(duì)癥治療，改善冠狀動(dòng)脈灌注等。2023/7/18263.心包填塞較常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多因缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)或操作粗暴導(dǎo)致導(dǎo)管或輸送鞘管穿破心房耳或肺靜脈而產(chǎn)生處理：以預(yù)防為主，主術(shù)者應(yīng)按治療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作，操作導(dǎo)管或鞘管是動(dòng)作輕柔，遇阻力時(shí)應(yīng)立即停下，確定平安時(shí)再進(jìn)行，必要時(shí)借助X光透視和超聲心動(dòng)圖。如出現(xiàn)心包填塞，應(yīng)馬上進(jìn)行心包穿刺引流，并同時(shí)對(duì)癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)立即外科手術(shù)治療。2023/7/18274.心律失常常見有房性早搏，房性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯。處理：標(biāo)準(zhǔn)操作，出現(xiàn)心律失常時(shí)立即撤管；封堵器選擇不宜過大，如出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，要立即收回封堵器，或內(nèi)科藥物治療，如一周內(nèi)不能恢復(fù)，那么需外科手術(shù)治療。2023/7/18285.剩余分流多發(fā)生在雙孔型缺損或橢圓形缺損，封堵器未能完全覆蓋，分流多從封堵器外周出現(xiàn)，<5mm剩余分流可不做處理，>5mm剩余分流可再植入另一個(gè)封堵器。剩余分流是從封堵器中部通過，那么不需處理，多在術(shù)后3~6個(gè)月消失。2023/7/18292023/7/18306.其它

如頭暈、頭痛、視物模糊等，多是因?yàn)樾⊙撀涠氯X部小血管所致。

處理：在穿刺后，給足量肝素化，術(shù)后皮下注射低分子肝素，12小時(shí)一次。2023/7/1831

室間隔缺損共602例，男330例，女272例，成功560例。29例不符適宜應(yīng)癥，13例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，技術(shù)成功率為97.7％。并發(fā)癥有心律失常26例〔4.5％〕4例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，3例經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)，1例需轉(zhuǎn)外科手術(shù)；6例CRBBB加左前半分支傳導(dǎo)阻滯，6例CRBBB，10例PRBBB，在隨訪中；11例剩余分流〔1.9％〕，溶血7例〔1.2％〕，6例保守治療恢復(fù)，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)；剩余分流多在3~6個(gè)月消失；11例發(fā)生AI〔1.9％〕，其中2例損傷主動(dòng)脈瓣，均轉(zhuǎn)外科手術(shù)；3例出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全〔0.5％〕，在隨訪中；2例股動(dòng)脈血腫〔0.3％〕，經(jīng)處理后痊愈。2023/7/18322023/7/1833室間隔膜部瘤樣缺損封堵2023/7/18341.封堵器脫落主要是封堵器選擇偏小，操作不當(dāng)及封堵器沒有到位釋放。處理：應(yīng)選擇適合的封堵器，VSD缺損2~7mm，封堵器型號(hào)加2~3mm;缺損≥8mm，封堵器型號(hào)加3~5mm。要標(biāo)準(zhǔn)操作，左側(cè)傘盤翻開后，回撤緊貼缺損口，再翻開右傘盤，并在超聲心動(dòng)圖及左心室造影確定后才釋放封堵器。如發(fā)生封堵器脫落，應(yīng)立即用圈套器取出或馬上送外科手術(shù)。2023/7/1835

2.心律失常

主要是傳導(dǎo)阻滯為主，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯，左前半分支傳導(dǎo)阻滯，完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等。由于膜周部VSD后下方2~4mm處有房室束及其分支通過，操作鋼絲和導(dǎo)管過缺損口時(shí)對(duì)周圍組織刺激，以及封堵器放置后的壓迫和摩擦，而引起周圍組織的水腫和損傷，都可以產(chǎn)生房室和束支傳導(dǎo)阻滯。

2023/7/1836介入術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素年齡<5歲；VSD為膜周部流入道型和膜周小梁部型；過缺損口時(shí)間長，超過15分鐘甚至20分鐘；術(shù)中出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯者2023/7/1837處理：要按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作，操作導(dǎo)管或鞘管時(shí)動(dòng)作輕柔，過缺損口要熟練完成，減少對(duì)室間隔刺激，對(duì)有危險(xiǎn)因素的病例應(yīng)預(yù)防使用激素3~5天，5~10mg/天；如出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即放置臨時(shí)起搏器，應(yīng)用激素及營養(yǎng)心肌藥物等處理，如一周后沒有恢復(fù)應(yīng)馬上送外科手術(shù)治療。2023/7/18383.剩余分流和機(jī)械性溶血封堵器選擇過小，封堵器移位以及不規(guī)那么型封堵器不能完全覆蓋，都可引起分流。處理：分流<1mm，分流<2.5m/s，對(duì)分流血流動(dòng)力學(xué)影響不大，可隨訪觀察；分流束>2mm，速度>3m/s，影響血流動(dòng)力學(xué)改變，容易產(chǎn)生機(jī)械性溶血，輕度溶血可先采取內(nèi)科保守治療，如保守治療無效，應(yīng)采取外科手術(shù)治療。2023/7/18392023/7/18404、主動(dòng)脈瓣損傷和關(guān)閉不全操作不當(dāng)，缺損口與主動(dòng)脈瓣的距離太短，主動(dòng)脈瓣脫垂和封堵器選擇過大都會(huì)影響主動(dòng)脈瓣，造成主動(dòng)脈瓣損傷和關(guān)閉不全。處理：應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，缺損口與主動(dòng)脈瓣的距離>2mm。2023/7/18412023/7/18425、三尖瓣關(guān)閉不全

主要原因是