纖維支氣管鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

纖維支氣管鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、支氣管鏡發(fā)展簡史60年代中期利用導(dǎo)光玻璃纖維束做為光通路的纖維支氣管鏡問世,日本學(xué)者池田（Ikeda）等將其應(yīng)用于臨床,命名為可曲性纖維支氣管鏡，簡稱“纖支鏡”。70年代末，兒童型纖支鏡問世，給兒科呼吸系統(tǒng)內(nèi)鏡工作

帶來了革命性的進(jìn)展。80年代末又發(fā)展了電子支氣管鏡。目前國外應(yīng)用已很普遍，國內(nèi)起步較晚，尚不普及。第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管鏡分類纖維支氣管鏡

工作原理：光源通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)到氣管內(nèi)，照亮觀察物體，物鏡通過光導(dǎo)纖維將氣管內(nèi)影像傳導(dǎo)到目鏡。根據(jù)鏡身插入部直徑有：5.0mm,4.0mm,3.6mm,2.8mm,2.2mm等。電子支氣管鏡

鏡前端為數(shù)碼攝像頭，將信號(hào)傳入計(jì)算機(jī)圖像處理，通過監(jiān)視器成像,5.3mm,3.8mm。第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

纖維支氣管鏡優(yōu)點(diǎn)既可診斷疾病又可進(jìn)行介入治療。其操作簡便、安全、患者痛苦少管徑細(xì)、可彎曲轉(zhuǎn)換方向、能插入深部支氣管可在直視下通過活檢通道進(jìn)行活檢、刷檢或灌洗直接檢查到局部的微小病變以及氣管支氣管動(dòng)力學(xué)狀況

纖維支氣管鏡優(yōu)點(diǎn)第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1、形態(tài)學(xué)檢查黏膜是否正常，管腔是否變形，管壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有無贅生物、異物、出血、竇道及分泌物等。用于原因不明的肺不張、反復(fù)或持續(xù)喘鳴、慢性咳嗽、咯血等病因診斷。先天發(fā)育異常的診斷三、纖維支氣管鏡的診斷治療作用第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月咽部淋巴濾泡聲帶發(fā)育異常扁桃體肥大腺樣體肥大第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管黏膜改變充血糜爛分泌物附著肉芽生成第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月管腔的改變可見狹窄、變形、異物阻塞、閉塞、分泌物等第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管異物第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月先天發(fā)育異常先天性氣管狹窄氣管、支氣管軟化第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、防污染病原學(xué)的檢測(cè)第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、活檢技術(shù)

1）組織活檢

纖支鏡獲取病理標(biāo)本有幾種方式:毛刷活檢、活檢鉗活檢和經(jīng)支氣管鏡針刺吸引活檢(transbroncho-scopicneedleaspiration,TBNA)。其中毛刷活檢和TBNA多用于細(xì)胞學(xué)檢查,活檢鉗活檢用于支氣管黏膜和肺組織學(xué)檢查。目前,兒科臨床活檢鉗活檢應(yīng)用較多。第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、活檢技術(shù)

2）BAL活檢

支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）：通過支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入無菌生理鹽水，并隨即抽吸獲取肺泡表面襯液，可以直接獲得肺內(nèi)炎癥免疫的效應(yīng)細(xì)胞，人們將BAL檢查稱為“液體肺活檢”，已用于多種疾病如肺感染、過敏性肺炎、哮喘等疾病的臨床診斷、預(yù)后評(píng)估和臨床治療。第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床經(jīng)驗(yàn)分享1）行纖支鏡的時(shí)機(jī)第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床經(jīng)驗(yàn)分享2）病原學(xué)檢測(cè)

1.FQ—PCR檢測(cè)BALF中MP—DNA是診斷早期支原體肺炎的可靠方法，優(yōu)于血清MP抗體檢測(cè)。

2.熒光定量PCR檢測(cè)80例大葉性肺炎兒童肺泡灌洗液病原及臨床分析：第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床經(jīng)驗(yàn)分享3）炎癥因子的檢測(cè)

IL-6、IL-10、IL-17、IL-33均參與大葉性肺炎免疫過程.IL-6可反映急性期大葉性肺炎的嚴(yán)重程度.IL-17升高提示大葉性肺炎病情較重.4）PS在重癥肺炎中的應(yīng)用第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例（一）

女，1歲11月，主因咳嗽喘息2月入院?；純河?月前無明顯誘因出現(xiàn)單聲咳嗽，伴喘息，活動(dòng)后及夜間明顯，無氣短及口唇發(fā)紺，無發(fā)熱，當(dāng)?shù)卦\所給予間斷口服、肌注藥物（具體不詳）治療20余天，效果不明顯，癥狀時(shí)輕時(shí)重，病情反復(fù)無明顯規(guī)律，為進(jìn)一步診治來我院，門診查血常規(guī)WBC9.0×10^9/L，NE%40.9%

LY%48.3%，以喘息性支氣管炎收入院。既往體健，無喘息史及家族史，否認(rèn)異物吸入。

五、臨床病例分享第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例（一）查體：精神反應(yīng)好，呼吸尚平穩(wěn)，雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音，右肺呼吸音稍低。入院診斷：喘息性支氣管炎。治療：給予抗感染、平喘及對(duì)癥治療。第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月右中間段支氣管異物

右側(cè)中間段支氣管內(nèi)高密度影，考慮異物可能性大，建議支氣管鏡檢查。第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月纖支鏡檢查：右側(cè)中葉開口白色異物，鉗夾取出，為骨頭碎塊。

纖支鏡檢查第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管異物的種類第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月隱匿性支氣管異物第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管異物可能年齡：1-3歲嬰幼兒病史：臨床反復(fù)咳嗽、喘息，抗生素治療無效。既往健康，無咳、喘家族史，個(gè)人過敏史。查體：局部阻塞性喘鳴音。輔助檢查：高分辨CT。高度可疑，盡早纖支鏡檢查。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例（二）入院查體：呼吸促，右側(cè)胸廓稍塌陷，右肺呼吸音明顯減低，雙肺可聞及大量痰鳴音、喘鳴音及少量水泡音。診斷：1、支氣管肺炎

2、缺鐵性貧血（輕度）

3、右側(cè)腹股溝斜疝

；4、肝臟低密度影原因待查。

第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部高分辨CT：右側(cè)肺炎，右側(cè)胸腔積液，右主支氣管異物不除外？右上縱膈增寬，考慮異位胸腺不除外？擴(kuò)張臍靜脈不除外。

第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

纖支鏡檢查術(shù)中于右支氣管內(nèi)取出大量干酪樣組織，病理回報(bào)示干酪樣結(jié)核。診斷右側(cè)支氣管結(jié)核，右肺門淋巴結(jié)結(jié)核。

第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月成人支氣管結(jié)核病變主要限于支氣管內(nèi)膜，稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核。而絕大多數(shù)兒童支氣管結(jié)核的發(fā)生是由于支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核長期侵蝕支氣管，發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，病變涉及支氣管外壁到內(nèi)膜全層，不只限于支氣管內(nèi)膜，故在兒童稱之為支氣管結(jié)核。兒童支氣管結(jié)核是原發(fā)性肺結(jié)核的最常見并發(fā)癥。目前由于原發(fā)性肺結(jié)核的誤診率較高，支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核得不到及時(shí)診治，致使支氣管結(jié)核的發(fā)生率隨之升高。兒童支氣管結(jié)核趙順英.兒童支氣管結(jié)核診斷與治療.中國實(shí)用兒科雜志,2012,27(12)：884-885第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童支氣管結(jié)核-臨床表現(xiàn)發(fā)熱和支氣管阻塞引起的咳嗽或喘息，咯血不常見，咳嗽可較劇烈，類似百日咳或異物阻塞樣咳嗽；病程長的患兒，咳嗽可不明顯，與肺部病變不一致。支氣管結(jié)核的病程較長，故對(duì)于長期發(fā)熱、咳嗽或喘息尤其是癥狀持續(xù)者，應(yīng)懷疑支氣管結(jié)核的可能?？砂橛谐?、盜汗、食欲減退等全身結(jié)核中毒癥狀。肺部查體可有雙相喘鳴音或呼氣相喘鳴音，濕性啰音不常見。趙順英.兒童支氣管結(jié)核診斷與治療.中國實(shí)用兒科雜志,2012,27(12)：884-885第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管支氣管結(jié)核黏膜型：黏膜充血、水腫、花班、血管走行粗重、縱形皺褶、糜爛、潰瘍、觸之易出血。管腔型：管口腫脹、炎性狹窄、不規(guī)則、牽拉、移位、閉塞、穿孔、結(jié)核性肉芽組織、增生、通氣不暢、管腔竇道形成、管外壓迫、隆突轉(zhuǎn)位等。干酪型：干酪壞死形成黃白色點(diǎn)斑樣病灶及膿苔不易脫落?；旌闲停旱?9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管支氣管結(jié)核第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例（三）難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）目前尚無確切定義，但臨床基本達(dá)成以下共識(shí)：①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，患兒病情仍未見好轉(zhuǎn)）；②患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害）；③病程較長（一般可＞3～4周），甚至遷延不愈，而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎。日本學(xué)者最近提出了RMPP的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。

第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月難治性MP肺炎原因診斷治療延誤：認(rèn)識(shí)不足、嬰幼兒病例、實(shí)驗(yàn)室檢查；重癥病例或有肺內(nèi)、外并發(fā)癥；引起氣道高反應(yīng)性，單用抗生素療效不佳；合并其它病原感染；免疫機(jī)制的參與第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月難治性MP肺炎支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：閉塞性支氣管炎—肺不張、肺浸潤BALF中中性粒細(xì)胞明顯增多—合并細(xì)菌感染第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月難治性MP肺炎治療重癥者，聯(lián)合用藥（抗生素、激素、丙球等），適當(dāng)延長療程，延長期內(nèi)減量給藥；針對(duì)肺外并發(fā)癥的治療；肺不張者，經(jīng)氣管鏡局部治療；耐藥者，用利福平。第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月支原體肺炎的胸片第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月六、適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥小兒氣管、支氣管軟化；支氣管、肺先天畸形；肺不張；咯血或痰中帶血；慢性刺激性咳嗽；局限性喘鳴；肺部團(tuán)塊狀陰影；肺部彌漫性陰影；取異物；引導(dǎo)氣管插管；胸部外科手術(shù)前的診斷和輔助診斷。第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥肺功能嚴(yán)重減退者或呼吸衰竭者；心臟功能嚴(yán)重減退，有心力衰竭者高熱患者；正在大咯血者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良，一般情況太衰弱者。第47頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月七、支氣管鏡檢查方法術(shù)前準(zhǔn)備：

----詳細(xì)詢問病史、體檢；

----做好相關(guān)檢查（常規(guī)檢查、凝血功能、肺功能、血?dú)夥治?、心臟彩超、肺CT及氣道重建等）；

----明確檢查指征、目的；

----預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備預(yù)案；

----術(shù)前禁飲食4～6小時(shí)

----術(shù)前用藥（阿托品、力月西、呋麻滴鼻液等）

第48頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管鏡檢查方法選擇合適的支氣管鏡：新生兒及小嬰兒外徑2．2mm、2．8m