麻醉足量入泵

主要內(nèi)容01020304圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀臨床研究顯示凱紛?充分入泵治療帶來諸多臨床獲益鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的地位及多模式入泵應(yīng)用現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于多模式入泵劑量探討圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀不佳，尤以術(shù)后至出院后2周最為嚴(yán)重Apfelbaum

JL,

et

al.

Anesth

Analg.

2003

Aug;97(2):534-40.82%的患者在住院期間、診所、門診或手術(shù)中心接受鎮(zhèn)痛藥物治療，76%的患者出院后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)疼痛管理的患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率(%)一項(xiàng)評估患者術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀的調(diào)查研究，納入美國250例近期接受手術(shù)治療的患者10082%604020080術(shù)后至出院后2周出院后58%出院前75%44.5%的患者術(shù)后經(jīng)歷了中度以上疼痛142.0%的患者認(rèn)為住院期間最痛苦的經(jīng)歷是術(shù)后疼痛1僅20.6%的患者對傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法感到滿意1術(shù)后疼痛主要集中在術(shù)后24-48小時(shí)，近80%的患者對傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法不滿意王漢兵等.中華麻醉學(xué)雜志.2001;21(2):124-125中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床診療指南-疼痛學(xué)分冊(2007版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2007.1術(shù)后疼痛主要集中在術(shù)后24-48小時(shí)，術(shù)后24h疼痛達(dá)到峰值，屬于急性疼痛1-2鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵具有用藥個(gè)體化等諸多優(yōu)勢是解決術(shù)后疼痛最常用和最理想的方法中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2014).《2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》.人民衛(wèi)生出版社.2014;294-304起效快01血藥濃度穩(wěn)定02用藥個(gè)體化03患者滿意度高0405

無鎮(zhèn)痛盲區(qū)06

可通過沖擊(彈丸)劑量07

療效和副作用比值大及時(shí)控制爆發(fā)痛多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后個(gè)體化用藥的優(yōu)選方案中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2014).《2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》.人民衛(wèi)生出版社.2014;294-304Elia

N,

etal.Anesthesiology.

2005

Dec;103(6):1296-304.多模式鎮(zhèn)痛1

多模式鎮(zhèn)痛的療效與安全性優(yōu)于阿片類單藥治療2聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，是術(shù)后最常見的鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合阿片類/曲馬多+對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚+NSAIDs阿片類/曲馬多+NSAIDs等鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤/區(qū)域阻滯/神經(jīng)干阻滯+全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或阿片類藥物等)鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀

01疼痛強(qiáng)度評估——組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義嗎啡相關(guān)不良反應(yīng)評估——組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一項(xiàng)評估多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢的薈萃分析，納入52項(xiàng)RCT、4893例術(shù)后患者我國術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用率低，多模式入泵率不高一項(xiàng)調(diào)查研究，共納入我國51家綜合性三級甲等醫(yī)院、5092例成年住院患者張波,等.中國藥學(xué)雜志.2010;45(24):1959-196248.8%(2484例)的患者術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵36.1%(1837例)的患者使用PCIA治療，而使用

PCIA治療的患者中，32%的PCIA配方含有非阿片類藥物(如NSAIDs等)48.8%32%多模式入泵率低、藥物劑量不足，為術(shù)后鎮(zhèn)痛療效不佳的常見原因吳旭紅.護(hù)理與康復(fù).2011;10(12):1068-1069.張波,等.中國藥學(xué)雜志.2010;45(24):1959-1962.范輝,等.海峽藥學(xué).2015;27(9):203-205.向巍,等.華西醫(yī)學(xué).2012;27(11):1685-1687.術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳的原因鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間短4藥物副作用的影響1藥物劑量不足1多模式入泵率低2-3多模式入泵率僅32%2單用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的有效率僅38.2%32010年《臨床麻醉系列叢書：疼痛分冊》2《氟比洛芬酯注射液說明書》1“成人每次靜脈給予氟比洛芬酯50mg……根據(jù)需要使用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。”“作者推薦選擇持續(xù)輸注+PCA模式，術(shù)畢如無禁忌給予氟比洛芬酯100mg......如無禁忌芬太尼或舒芬太尼泵中可加入氟比洛芬酯

100-200mg?！?012年《麻醉藥以及麻醉相關(guān)藥使用指南》——日本麻醉科學(xué)會3“持續(xù)靜脈注射：對于成人患者，在單次針劑注射50mg后，可在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)注射100~200mg?！眲P紛?：可用于多模式入泵的NASIDs，受到國內(nèi)外指南/共識的一致推薦氟比洛芬酯注射液說明書馮藝主編.臨床麻醉系列叢書:疼痛分冊.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010;34日本麻醉科學(xué)會.麻醉藥以及麻醉相關(guān)藥物使用指南(第3版).2012;38-81經(jīng)典教科書指出藥物療效的增強(qiáng)離不開劑量的增加，提示凱紛?在充分使用時(shí)能發(fā)揮最大的抗炎和鎮(zhèn)痛療效藥物的劑量-效應(yīng)關(guān)系：藥理效應(yīng)與劑量在一定范圍內(nèi)成比例縱坐標(biāo)表示效應(yīng)強(qiáng)度，橫坐標(biāo)表示藥物劑量楊寶峰主編.藥理學(xué)(第8版).人民衛(wèi)生出版社.2013:22-23提示入泵藥物(如凱紛?)在充分使用時(shí)能夠發(fā)揮最大的抗炎和鎮(zhèn)痛療效入泵藥物的充分使用真的會給患者帶來

更多臨床獲益嗎？術(shù)前靜注凱紛?

1

mg/kg，術(shù)后凱紛?2-3

mg/kg單日劑量多模式入泵顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效術(shù)后鎮(zhèn)痛泵均采用雙泵設(shè)置，泵1：F1、F2、F3組分別為舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯1、2、3

mg/kg/天C組舒芬太尼100μg+生理鹽水至100ml，恒速泵注2ml/h。泵2：(補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，PCA輸注)。F1、F2、F3組患者手術(shù)開始前5min均給予氟比洛芬酯1

mg/kg。王戡,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2011;27(10):941-943.術(shù)后VAS評分5.04.54.03.53.02.52.01.51.00.503.2±0.924h48h3.0±0.93.0±0.82.7±1.0?

#2.2±0.7?2.5±0.7?2.4±0.6?2.1±0.5F2組芬太尼+凱紛2mg/kg/天

F3組芬太尼+凱紛2mg/kg/天*P＜0.05

vs.C組；#P＜0.05

vs.F1組C組(對照組)F1組芬太尼+凱紛1mg/kg/天術(shù)后凱紛?200mg多模式入泵鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于地佐辛聯(lián)合治療，且鎮(zhèn)靜作用小部分?jǐn)?shù)據(jù)未顯示，請參考引用文獻(xiàn)術(shù)后均行PCIA，鎮(zhèn)痛藥配方分別為：地佐辛30mg+芬太尼0.5mg(A組，n=40)；地佐辛30mg+凱紛?200mg(B組，n=40)；芬太尼0.5mg+凱紛?200mg(C組，n=40)。賀克強(qiáng)等.臨床麻醉學(xué)雜志.2012;28(08):749-751.0123248術(shù)后時(shí)間(h)2448VAS評分兩組間*P<0.05**4

45

56

60123482448Ramsay鎮(zhèn)靜評分術(shù)后時(shí)間(h)***兩組間*P<0.05A組：地佐辛+芬太尼

C組：凱紛?+芬太尼7

73.92.22.32.32.65.92.94.42.72.32.02.12.12.53.52.33.12.5術(shù)后凱紛?200mg多模式入泵顯著降低鎮(zhèn)痛藥用量和不良反應(yīng)發(fā)生率術(shù)后均行PCIA，鎮(zhèn)痛藥配方分別為：地佐辛30mg+芬太尼0.5mg(A組，n=40)；地佐辛30mg+凱紛?200mg(B組，n=40)；芬太尼0.5mg+凱紛?200mg(C組，n=40)。賀克強(qiáng)等.臨床麻醉學(xué)雜志.2012;28(08):749-751.不良反應(yīng)發(fā)生率(%)**080402060眩暈惡心嘔吐10.0%5.0%15.0%2.5%12.5%*2.5%兩組間*P<0.05術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)*A組：地佐辛+芬太尼

C組：凱紛?+芬太尼16

1000146210A組：地佐辛+芬太尼C組：凱紛?+芬太尼12.1±1.310.0±1.68412兩組間*P<0.05術(shù)后鎮(zhèn)痛泵均采用雙泵設(shè)置，泵1：F1、F2、F3組分別為舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯1、2、3

mg/kg/天C組舒芬太尼100μg+生理鹽水至100ml，恒速泵注2ml/h。泵2：(補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，PCA輸注)。F1、F2、F3組患者手術(shù)開始前5min均給予氟比洛芬酯1

mg/kg。王戡,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2011;27(10):941-943.術(shù)前靜注凱紛?

1mg/kg，術(shù)后凱紛?2-3mg/kg單日劑量多模式入泵可降低補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥用量舒芬太尼補(bǔ)救用量(μg)50201010.4±8.724hC組(對照組)F2組芬太尼+凱紛2mg/kg/天48h251510.9±7.57.6±5.77.5±8.516.9±12.213.1±9.2#11.9±12.2F3組芬太尼+凱紛2mg/kg/天#P＜0.05

vs.F1組19.2±15.8F1組芬太尼+凱紛1mg/kg/天納入擇期行上腹部手術(shù)患者216例，其中9例退出研究地佐辛組(D組，n=105和舒芬太尼組(S組，n=102)：D組于手術(shù)結(jié)束前30min緩慢靜注地佐辛5mg+凱紛50mg，隨后泵注地佐辛25mg+凱紛250mg；S組于手術(shù)結(jié)束前30min緩慢靜注舒芬太尼3μg，隨后泵注舒芬太尼3

μg/kg。劉曉宇,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2012;28(3):213-215術(shù)畢靜注凱紛?

50mg，術(shù)后凱紛?250mg多模式入泵顯著減少不良反應(yīng)S組(舒芬太尼)D組(地佐辛+凱紛)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)04016.7%惡心6020*P＜0.05

vs.S

組出汗寒戰(zhàn)13.7%9.8%?7.6%?6.7%?0%術(shù)畢靜注凱紛?

50mg，術(shù)后凱紛?200mg多模式入泵顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率納入60例開胸手術(shù)患者，術(shù)后行PCIA，隨機(jī)均分為兩組：芬太尼組(n=30)術(shù)后鎮(zhèn)痛給予芬太尼1.25mg+昂丹司瓊8mg至100ml；氟比洛芬酯組(n=30)關(guān)胸前給予氟比洛芬酯50mg，術(shù)后鎮(zhèn)痛給予芬太尼0.5mg+氟比洛芬酯200mg+昂丹司瓊8mg至100ml。陳蕾,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2006;22(11):836-838.不良反應(yīng)發(fā)生率(%)080604020.0%嘔吐芬太尼組(n=30)氟比洛芬酯組(n=30)10020*P＜0.05

vs.芬太尼組惡心頭暈16.7%23.4%0%

0%呼吸抑制?6.7%?6.7%?3.3%術(shù)后鎮(zhèn)痛泵均采用雙泵設(shè)置，泵1：F1、F2、F3組分別為舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯1、2、3

mg·kg-1·d-1C組舒芬太尼100μg+生理鹽水至100ml，恒速泵注2ml/h。泵2：(補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，PCA輸注)。F1、F2、F3組患者手術(shù)開始前5min均給予氟比洛芬酯1

mg/kg。王戡,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2011;27(10):941-943術(shù)前靜注凱紛?

1

mg/kg，術(shù)后凱紛?2-3

mg/kg單日劑量多模式入泵顯著降低炎癥反應(yīng)給藥后各時(shí)點(diǎn)C組(n=26)F1組(n=30)F2組(n=31)F3組(n=25)6h0.09±0.62-0.22±0.66-0.40±0.74-0.29±1.2424h0.39±1.35-0.03±0.66-0.35±0.66*-0.34±0.99*48h0.27±1.17-0.03±0.73-0.42±0.67*-0.23±0.95*P＜0.05

vs.

C組給藥后各時(shí)點(diǎn)四組患者的平均△TNF-α(ng/mL)指南/共識推薦凱紛?用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療模式圍手術(shù)期張紅,等.中華麻醉學(xué)雜志.2011;31(4):43