鼻息肉診療規(guī)范

鼻息肉診療規(guī)范鼻息肉（nasalpolyps）是中鼻道、鼻竇粘膜由于水腫而突出的炎性組織，是多種機(jī)制導(dǎo)致的慢性炎性過程的終末產(chǎn)物。由于體積逐漸增大和重力，息肉常脫垂于總鼻道內(nèi)。持續(xù)性鼻塞是其主要臨床特征，而極明顯的復(fù)發(fā)傾向和與多種呼吸道炎癥疾病的密切關(guān)系又使其成為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身體健康的重要疾病。發(fā)病率占總?cè)丝诘?％～4％。但在支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎及囊性纖維化病人中，發(fā)病率可在15％以上。發(fā)病多在中年以上，男性多于女性，除囊性纖維化病外，幼兒極少發(fā)生。【病因和病理】鼻息肉的病因和發(fā)病機(jī)制不明，至今已有多種學(xué)說提出，主要有：1．中鼻道微環(huán)境學(xué)說中鼻道微環(huán)境有如下特點(diǎn)：間隙狹窄、凸凹不平，吸入氣流在此易形成紊流；纖毛功能較總鼻道減弱，加之中鼻道結(jié)構(gòu)復(fù)雜、狹細(xì)，粘膜稍有腫脹，即可互相接觸,繼而導(dǎo)致該部位纖毛活動(dòng)障礙；中鼻道粘膜血流較鼻內(nèi)其它部位明顯減少。提示中鼻道微環(huán)境某些改變使中鼻道天然防御功能減弱，局部易受有害因子損傷，為鼻息肉的形成創(chuàng)造了條件。2．鼻變態(tài)反應(yīng)雖然變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病人中鼻息肉的發(fā)生率（0.5％）低于一般人群，但鼻息肉組織可查到較多肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和IgE生成細(xì)胞，且其液體內(nèi)IgE水平增高，提示局部變應(yīng)性有一定作用。但I(xiàn)gE水平增高的確切機(jī)制不清，有推測與激活B細(xì)胞的金黃色葡萄球菌腸毒素超抗原作用有關(guān)。3．嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近90％的鼻息肉組織有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，提示鼻息肉與該細(xì)胞增多有密切關(guān)系。嗜酸性粒細(xì)胞是許多促炎細(xì)胞因子的重要來源，且含有大量損傷組織的毒性蛋白，因此可導(dǎo)致局部粘膜的炎性反應(yīng)。有證據(jù)表明在炎性因子刺激下主要來源于巨噬細(xì)胞、朗罕細(xì)胞、肥大細(xì)胞和上皮細(xì)胞的IL-5有促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞成熟和趨化作用，并能延緩嗜酸性粒細(xì)胞的凋亡(apoptosis)。4．細(xì)菌超抗原學(xué)說金黃色葡萄球菌是鼻腔常見共生菌之一。金黃色葡萄球菌腸毒素(staphylococcusenterotoxins,SEs)作為超抗原不經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞而直接激活中鼻道鼻粘膜內(nèi)的大量Th2細(xì)胞、B細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，使其合成釋放大量促炎細(xì)胞因子，加重中鼻道內(nèi)的局部炎癥反應(yīng)，促使息肉形成。目前一般認(rèn)為，中鼻道微環(huán)境的某些特性，使該部易感性增高。在炎性因子刺激下，上皮細(xì)胞和免疫活性細(xì)胞合成、釋放IL-5及多種促炎細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，使嗜酸性粒細(xì)胞在局部聚集、釋放多種毒性蛋白和細(xì)胞因子，致使血管通透性增高，血漿滲出、組織水腫，張力增高，上皮破裂繼之增殖，細(xì)胞外基質(zhì)也隨之增生，血管、腺體長入，逐漸形成息肉。上述病理過程是多因素共同作用的結(jié)果。病理上可見鼻息肉由高度水腫的鼻粘膜形成。表面為假復(fù)層柱狀纖毛上皮所覆蓋，上皮基底膜廣泛增厚并擴(kuò)展到粘膜下層，形成不規(guī)則的透明膜層。上皮下為水腫的疏松結(jié)締組織，組織間隙明顯擴(kuò)大，并可有增生的腺體。其間有較多漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞，如繼發(fā)感染，可見嗜中性粒細(xì)胞?！九R床表現(xiàn)】鼻息肉好發(fā)于雙側(cè)，單側(cè)者較少。常見的癥狀為持續(xù)性鼻塞并隨息肉體積長大而加重。鼻腔分泌物增多，時(shí)伴有噴嚏，分泌物可為漿液性、粘液性，如并有鼻竇感染，分泌物可為膿性。多有嗅覺障礙。鼻塞重者說話呈閉塞性鼻音，睡眠時(shí)打鼾。息肉蒂長者可感到鼻腔內(nèi)有物隨呼吸移動(dòng)。后鼻孔息肉可致呼氣時(shí)經(jīng)鼻呼氣困難，若息肉阻塞咽鼓管口，可引起耳鳴和聽力減退。息肉阻塞鼻竇引流，可引起鼻竇炎，患者出現(xiàn)鼻背、額部及面頰部脹痛不適。鼻鏡檢查可見鼻腔內(nèi)有一個(gè)（單發(fā)型）或多個(gè)（多發(fā)型）表面光滑、灰白色、淡黃色或淡紅色的如荔枝肉狀半透明腫物，前者只有一根蒂（圖1-15-1，1-15-2），后者則根基較廣（圖1-15-3）。觸之柔軟，不痛，不易出血。多次手術(shù)復(fù)發(fā)者基底寬，不易移動(dòng)，質(zhì)地柔韌。息肉小者須用血管收縮劑收縮鼻甲或用鼻內(nèi)鏡才能發(fā)現(xiàn)。息肉大而多者，向前發(fā)展可突至前鼻孔，其前端因常受外界空氣及塵埃刺激，呈淡紅色，有時(shí)表面有潰瘍及痂皮。鼻息肉向后發(fā)展可突至后鼻孔甚至鼻咽。巨大鼻息肉可引起外鼻變形，鼻背變寬，形成“蛙鼻”。鼻腔內(nèi)可見到稀薄漿液性或粘稠、膿性分泌物?！静l(fā)癥】鼻息肉病與下列疾病有密切關(guān)系：1.支氣管哮喘大量臨床資料表明，鼻息肉病病人中約20％～30％并有哮喘或哮喘病史。早年曾認(rèn)為與鼻肺反射有關(guān)，近則認(rèn)為二者均系呼吸粘膜嗜酸性粒細(xì)胞增多性炎性反應(yīng)，推測鼻息肉組織產(chǎn)生的IL-5及其他細(xì)胞因子作用于支氣管粘膜所致。如此類病人再有阿司匹林耐受不良，則為阿司匹林耐受不良三聯(lián)征(aspirinintolerancetriad)或Widal三聯(lián)征。2.鼻竇炎和增生性鼻竇?。╤yperplasticsinusdisease,HSD）中鼻道與鼻竇粘膜連續(xù)或因竇口阻塞，易有鼻竇炎的發(fā)生。竇粘膜水腫增厚，如繼發(fā)感染，可有化膿性炎癥。而HSD主要表現(xiàn)為竇粘膜有較多嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和伴有腺體增生。3．分泌性中耳炎當(dāng)息肉體積增大、或并發(fā)鼻竇炎時(shí)，通過對咽鼓管咽口壓迫或炎性刺激，可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，發(fā)生分泌性中耳炎?！驹\斷】根據(jù)病史、癥狀及檢查，診斷并不困難。鼻息肉分為單發(fā)型和多發(fā)型，前者只有一體部和細(xì)長根蒂，鼻內(nèi)其他部位粘膜大都正常，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，臨床診斷為鼻息肉。多發(fā)型者?？梢姅?shù)個(gè)息肉體部，根蒂不清，鼻粘膜廣泛水腫增生，并波及鼻竇粘膜，增生性水腫肥厚，并發(fā)增生性鼻竇?。╤yperplasticsinusdisease,HSD），診斷為鼻息肉?。╪asalpolyposis）。此型術(shù)后復(fù)發(fā)率早年可高達(dá)40％以上，病人多有2～3次以上鼻息肉手術(shù)史，并常伴有支氣管哮喘。鼻竇X線攝片、CT掃描等對判斷病變范圍有重要意義。需與以下疾病相鑒別：1．上頜竇后鼻孔息肉原發(fā)于上頜竇，然后以細(xì)長莖蒂經(jīng)自然孔突出向后滑向后鼻孔，并可突入鼻咽部。病因不明，有認(rèn)為系上頜竇竇壁囊腫增大所致。病理發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)有較多粘液泡或大的囊腫，僅有少量漿細(xì)胞浸潤。術(shù)后一般不易復(fù)發(fā)。2.鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤外形如多發(fā)性鼻息肉，表面粗糙不平，色灰白或淡紅。多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，手術(shù)時(shí)易出血，并可惡變。3.鼻咽纖維血管瘤原發(fā)于鼻咽部，基底廣，偏于一側(cè)，不能移動(dòng)。表面可見血管，色紅，觸之較硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史，多見于男性青少年。4.鼻腔惡性腫瘤凡單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或有血性膿涕且臭，外鼻變形、面部麻木、劇烈偏頭痛、一側(cè)鼻腔內(nèi)有新生物等臨床表現(xiàn)時(shí)，必須施行活檢，明確診斷。5.鼻內(nèi)腦膜-腦膨出發(fā)生于新生兒或幼兒。腫塊多位于鼻腔頂部、嗅裂或鼻中隔的后上部。表面光滑、觸之柔軟，有彈性，不能移動(dòng)，為單一腫物，無蒂。本病少見，如有可疑，可作顱骨CT檢查，以助診斷。不可冒然活檢，因易產(chǎn)生腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染?！局委煛恳虮窍⑷獍l(fā)病與多因素有關(guān)且易復(fù)發(fā)，現(xiàn)多主張綜合治療。1．糖皮質(zhì)激素療法：該療法適用于：①初發(fā)息肉：息肉較小、位于中鼻道內(nèi)者，可用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑噴鼻，每日2～3次，可連續(xù)應(yīng)用3～4周?？勺柚瓜⑷馍L甚至消失，而且可改善嗅覺。息肉體積較大者，其前端已達(dá)下鼻甲前端者，可口服強(qiáng)的松30mg／d，共7d，然后每天遞減5mg，再接用糖皮質(zhì)激素類噴鼻劑，可連續(xù)應(yīng)用2～3月。②鼻息肉術(shù)后：術(shù)后以糖皮質(zhì)激素氣霧劑噴入鼻腔，每天2次，堅(jiān)持4～12周。期間如有合并鼻竇感染，應(yīng)積極給與抗生素治療。2．手術(shù)治療：鼻塞明顯、藥物治療無效或多發(fā)性大息肉者，可手術(shù)摘除并行篩竇開放術(shù)。如有竇內(nèi)粘膜突起形成多處息肉應(yīng)一并去除，但要區(qū)分水腫之粘膜，因后者術(shù)后經(jīng)治療可望恢復(fù)正常。近年鼻內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)步和術(shù)后處理的進(jìn)步可使復(fù)發(fā)率降至15％左右。伴有支氣管哮喘和／或阿司匹林不耐受的鼻息肉病病人術(shù)后復(fù)發(fā)率高，尤以后者為甚。鼻息肉摘除術(shù)后，哮喘可以緩解或至少無明顯變化。為避免手術(shù)誘發(fā)支氣管哮喘，病人應(yīng)盡量在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前一周給予強(qiáng)地松30mg／d口服，手術(shù)當(dāng)d晨肌注地塞米松10mg，術(shù)后仍以強(qiáng)地松30mg／d維持一周，再改用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素繼續(xù)應(yīng)用4～12周。附：上頜竇后鼻孔息肉上頜竇后鼻孔息肉（antrochoanalpolyp）系有別于一般鼻息肉的另一種息肉病變。本病多發(fā)于青少年，兒童中也時(shí)有發(fā)現(xiàn)。男女發(fā)病率無差異。病因尚末明確。息肉發(fā)源于上頜竇，然后以細(xì)長莖蒂通過上頜竇在中鼻道的竇口進(jìn)入鼻腔，向后滑向后鼻孔，并突入鼻咽部。通過上頜竇內(nèi)鏡檢查，證實(shí)上頜竇后鼻孔息肉起源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，并發(fā)現(xiàn)與竇鼻囊腫相連。息肉組織僅有少量漿細(xì)胞浸潤，有較多粘液腺泡?！九R床表現(xiàn)】后鼻孔息肉呈單發(fā)性，故單側(cè)進(jìn)行性鼻塞是其主要癥狀。先感鼻內(nèi)有物隨呼吸活動(dòng)，漸覺吸氣尚可而呼氣不暢。如息肉突入鼻咽部繼續(xù)增大可產(chǎn)生雙側(cè)鼻塞。體積巨大者可墜入口咽部而異物感明顯。前鼻鏡檢查見灰白色光滑蒂莖自中鼻道向后伸展，觸查質(zhì)軟并可移動(dòng)，后鼻鏡檢查見息肉呈半透明、淡紅色或灰白色的息肉位于后鼻孔或鼻咽部（圖1-15-4）。【診斷】根據(jù)病史及結(jié)合鼻鏡檢查，即可診斷。由于病人為青少年或兒童，應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：1.鼻咽部纖維血管瘤多發(fā)生于男性