瘢痕性喉氣管狹窄診療規(guī)范

瘢痕性喉氣管狹窄診療規(guī)范瘢痕性喉氣管狹窄(cicatricialstenosisofthelarynxandtrachea)一般為后天性，是為多種原因損害喉氣管后未得到及時(shí)或正確的早期處理而后遺此癥。喉和頸段氣管瘢痕性狹窄常同時(shí)存在，故又稱瘢痕性喉頸段氣管狹窄。非瘢痕性喉氣管狹窄可見于因喉返神經(jīng)病變或環(huán)杓關(guān)節(jié)炎造成的聲帶固定，以及氣管受壓導(dǎo)致的氣管軟骨軟化或吸收。【病因和分類】主要有以下原因產(chǎn)生的后遺癥瘢痕引起。其中創(chuàng)傷最常見，為各種致傷因素引起的喉氣管開放或閉合性創(chuàng)傷，導(dǎo)致喉氣管軟骨或軟組織損傷，外源性致傷可來自頸的正面和側(cè)面，嚴(yán)重的損傷為喉環(huán)狀軟骨粉碎性骨折，以及易發(fā)生于駕駛員方向盤撞傷的氣管與環(huán)狀軟骨分離傷。醫(yī)源性如喉腫瘤部分切除后喉軟骨支架缺損過多，手術(shù)創(chuàng)面大未能完全修復(fù)；長(zhǎng)期插管造成喉氣管粘膜嚴(yán)重?fù)p傷。其他如誤吞吸強(qiáng)酸、強(qiáng)堿化學(xué)腐蝕劑，因喉氣管疾病放療，特別是劑量偏大造成的放射性損害。Ashiku等(2003)曾報(bào)道一例特發(fā)性喉氣管瘢痕狹窄。其分類常采用的為按狹窄的部位和范圍分為：聲門上、聲門、聲門下、頸段氣管和混合性狹窄。【臨床表現(xiàn)】喉氣管狹窄常見的癥狀為聲嘶或失聲，后者狹窄部位常位于聲門下。除此，常有進(jìn)行性的呼吸困難，狹窄主要位于喉部者，多已進(jìn)行氣管切開，故呼吸困難于堵管時(shí)才呈現(xiàn)。喉氣管均有瘢痕狹窄者有呼吸困難、喉鳴、咳嗽伴黏稠痰、進(jìn)食咳嗆等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的全身癥狀，如煩躁不安、呼吸與心跳加快、唇指發(fā)紺等，主要為心、肺、腦等重要臟器缺氧所致。創(chuàng)傷性瘢痕性喉氣管狹窄出現(xiàn)于傷后瘢痕形成期，因氣管插管引起的狹窄，其氣道梗阻癥狀可發(fā)生于拔管后數(shù)月甚至數(shù)年。【診斷】根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，間接喉鏡、纖維聲帶鏡或電子喉鏡等檢查可作出初步診斷，X線攝片對(duì)了解氣管狹窄有幫助，CT掃描能準(zhǔn)確地顯示狹窄病變的部位，范圍及程度而得出確定診斷。如懷疑特異性感染等產(chǎn)生的瘢痕可進(jìn)行活檢以明確診斷。對(duì)于來就診時(shí)即有較重的阻塞性呼吸困難者，如胸片未顯示有肺部和支氣管病變，應(yīng)先行低位氣管切開，待呼吸改善后再做進(jìn)一步檢查?！局委煛枯^為棘手，直到目前尚無十分滿意的治療方法。藥物療法有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、硫酸鋅、肌肉松弛劑，右旋青霉素降低瘢痕的生長(zhǎng)和硬度，但效果較差。物理療法有用放療照射抑制肉芽、瘢痕生長(zhǎng)，內(nèi)鏡下冷凍，激光除去瘢痕，但治療后易于長(zhǎng)出新的瘢痕，故單獨(dú)使用者較少。擴(kuò)張療法在成人已很少有人應(yīng)用，僅小兒輕度喉氣管瘢痕狹窄還有采用者。較常采用的為手術(shù)治療，尤其是中、重度狹窄者。1.喉氣管整復(fù)術(shù)適用于比較嚴(yán)重的喉氣管瘢痕狹窄。對(duì)于無喉腔軟骨支架損毀僅有瘢痕者，可行喉裂開術(shù)，粘膜下切除瘢痕，粘膜的缺損區(qū)可轉(zhuǎn)瓣，以鄰近的粘膜或帶蒂肌皮瓣覆蓋，也可切取自身的頰粘膜、筋膜、軟骨膜、骨膜覆蓋，但存活率低。術(shù)畢喉腔內(nèi)放置硅膠擴(kuò)張膜。如同時(shí)有頸段氣管狹窄，在切除瘢痕后宜放置T型硅膠擴(kuò)張管，成人主管長(zhǎng)度8.5cm，前后徑1.8cm，橫徑1.2cm。對(duì)伴有喉軟骨支架損毀者，如是大塊軟骨骨折，可將其復(fù)位后鋼絲固定。如軟骨部分缺損，可用自體帶肌蒂的舌骨或鎖骨修復(fù)支架軟骨。2.喉氣管腔再造術(shù)喉軟骨支架完全損毀可行喉腔再造術(shù)。其方法為在喉裂開切除瘢痕后，切取肋軟骨做V形喉支架植入，暫不關(guān)閉喉腔，待成活后覆蓋粘膜再關(guān)閉形成新喉。頸段氣管的嚴(yán)重狹窄或閉鎖，可按Montgomery法再造，即于閉鎖處作皮膚“］”切口，做成帶蒂皮瓣，取大腿游離皮瓣植入成新氣管后壁，取肋軟骨做成半環(huán)狀并植入翻轉(zhuǎn)的“］”帶蒂皮瓣中，放入硅膠管使之成為新管腔。約6周后行二期手術(shù)，將雙折邊緣剖開縫合造成新的頸段氣管腔。3.橫行切除端端吻合術(shù)對(duì)于環(huán)狀軟骨缺損、聲門下腔狹窄或閉鎖者，可將此段切除行氣管－甲狀軟骨吻合術(shù)。如閉鎖位于頸段氣管不超過6cm，可橫行切除行氣管－氣管端端吻合術(shù)。此術(shù)成功后，由于恢復(fù)了正常喉氣管粘膜上皮結(jié)構(gòu)，其功能良好。如游離不充分，縫合時(shí)張力過大，可發(fā)生吻合口感染，裂開形成瘺管(Fiala等，2000)。4.喉氣管腔擴(kuò)大術(shù)此類手術(shù)為恢復(fù)氣道通暢，將部分結(jié)構(gòu)切除以增大氣道。如聲門上狹窄則行相應(yīng)部分切除術(shù)。聲門或聲門下狹窄也可將甲狀軟骨前端突出部切開植入帶肌蒂舌骨，后方將環(huán)狀軟骨板縱形切開松解后，植入自體軟骨或嵌入鈦鋼片以增大喉腔。對(duì)于頸段氣管狹窄，可將氣管進(jìn)行城垛狀切開，然后稍錯(cuò)位將其突出部縫合以增大氣管腔?！拘〗Y(jié)】喉水腫、會(huì)厭囊腫、