VTE風(fēng)險評估與預(yù)防措施

VTE風(fēng)險評估與預(yù)防措施

01VTE的定義及概述VTE的定義靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism)簡稱VTE:是指在各種因素的影響下，血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。屬靜脈回流障礙性疾病遷移肺栓塞(PE)肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循深靜脈血栓形成環(huán)和呼吸功能障礙(DVT)VTE=DVT(深靜脈血栓形成)+PE(肺栓塞)深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis，DVT):是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。DVT可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢20%深靜脈為多。急性期血栓易蔓延，易脫落形成PE，下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE80%患者合并下肢DVT約80%的DVT病例無臨床表現(xiàn)VTE是最沉默的殺手在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病美國流調(diào)數(shù)據(jù):PE發(fā)病1h內(nèi)死亡率達11%，搶救難度大、死亡率高歐盟六國(德、法、英、意大利、西班牙、瑞典):VTE致死人數(shù)是艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故致死人數(shù)總和的2倍多VTE致死病例中，59%死于未經(jīng)診斷的PE國內(nèi)流行病學(xué)研究資料顯示:腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%ICU患者DVT發(fā)生率15.12%關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率30.6%髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率15.7%我國最近一項單中心對照研究數(shù)據(jù)表明:◆手術(shù)住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險高22倍◆未使用預(yù)防措施的患者術(shù)后DVT發(fā)生率6.2%，PE發(fā)生率2.4%◆有證據(jù)顯示，采取合適的預(yù)防措施:DVT相對風(fēng)險可降低50%-60%PE相對風(fēng)險可降低近2/302

VTE的風(fēng)險評估VTE的風(fēng)險評估量表Padua評估量表Caprini評估量表Rogers評估量表門診Khorana評估量表Wells-DVT評估量表RAPT-DVT評估量表Wells-PE評估量表Geneva-PE評估量表PESI評估量表評估患者VTE風(fēng)險用于VTE預(yù)防懷疑已存在DVT/PE的患者，評估臨床可能性，用于VTE的診斷PE預(yù)后評估Caprini血栓風(fēng)險評估量表

該量表是由美國西北大學(xué)學(xué)者Caprini等研發(fā)的，適用于所有的住院患者它包含患者的一般情況、體重指數(shù)、VTE病史等內(nèi)容，大約40個不同血栓形成危險因素，基本涵蓋了住院患者可能發(fā)生DVT的所有危險因素按各因素對患者發(fā)生風(fēng)險的影響不同分別賦值，每個因素的評分1-5分，

最后累積分?jǐn)?shù)將VTE風(fēng)險程度進行分級該量表是由美國西北大學(xué)學(xué)者Caprini等研發(fā)的，適用于所有的住院患者它包含患者的一般情況、體重指數(shù)、VTE病史等內(nèi)容，大約40個不同血栓形成危險因素，基本涵蓋了住院患者可能發(fā)生DVT的所有危險因素按各因素對患者發(fā)生風(fēng)險的影響不同分別賦值，每個因素的評分1-5分得分0-123-4》5危險因素低危中危高危極高危預(yù)防方案基礎(chǔ)預(yù)防報告醫(yī)生，基礎(chǔ)+物理報告醫(yī)生，基礎(chǔ)+物理（藥物）報告醫(yī)生，基礎(chǔ)+物理（藥物）Caprini血栓風(fēng)險評估方法Caprini血栓風(fēng)險評估方法

Caprini血栓風(fēng)險評估時機

大于14歲入院、轉(zhuǎn)入、出院患者，當(dāng)班完成;手術(shù)后患者2小時內(nèi)完成，如遇患者搶救等緊急情況可延長至6小

時內(nèi)完成出現(xiàn)病情變化時，如告病重、手術(shù)、分娩、下肢肌力下降

至二級等隨時評估確診VTE者，停止Caprini血栓風(fēng)險評分Caprini血栓風(fēng)險評估頻次

低危:首次評估后病情無變化無需再次評估中危:每周評估1次高危:每3天至少評估1次極高危:每天評估1次患者，男性，75歲，體重正常，接受剖腹探查，胃癌根治術(shù)1.分析患者的風(fēng)險因素:年齡≥75歲--3分大手術(shù)(>45分鐘)--2分臥床(>72h)--2分惡性腫瘤-2分中心靜脈通路--1分患者不滿足高出血風(fēng)險2.計算患者的風(fēng)險評分:3+2+2+2+1=10分3.判斷患者的風(fēng)險等級:總分≥5分，為VTE極高危人群4.相應(yīng)的推薦預(yù)防方法:基礎(chǔ)預(yù)防+藥物預(yù)防+物理預(yù)防案例實戰(zhàn)快速識別VTEPEVTE預(yù)防措施快速識別VTE04VTE的預(yù)防VTE預(yù)防措施正確進行Caprini血栓風(fēng)險評估護士快速識別VTE:癥狀、體征、檢查角色采取個體化預(yù)防措施:三大預(yù)防護士角色VTE預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防患者角色VTE基礎(chǔ)預(yù)防

1.健康生活方式衣:穿寬松衣服食:飲水1500-2500m/天圍手術(shù)期予適度補液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮嚴(yán)格戒煙、戒酒控制血糖、血脂，進食低脂、粗纖維、富含維生素飲食保持大便通暢---住:合適的溫度、濕度基礎(chǔ)預(yù)防2.早期活動------行(1)臥床患者:人床上活動腿部鍛煉一足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動踝泵運動床上腳踏車運動平臥位，雙腿自然放松，踝關(guān)節(jié)伸、內(nèi)旋、屈、外展旋轉(zhuǎn)運動一腿部鍛煉-踝泵運動:每次20-30組，3-4次/天雙腿自然放松緩緩勾起腳尖，腳尖向自己，至最大限度時保持10秒→腳尖緩緩下壓至最大限度，保持10秒放松一腿部鍛煉一床上腳踏車運動:每天2-3次取平臥位，雙腳置于腳踏車上蹬伸運動基礎(chǔ)預(yù)防2.早期活動------行(2)下床活動(術(shù)后病情允許的情況下)>防跌倒>防脫管活動強度循序漸進床上活動二、物理預(yù)防1.穿梯度彈力襪(GCS)1級，梯度壓力襪的一種，腳踝水平的壓力:15-21mmHg白天和晚間均穿著，直到活動量不再明顯減少或恢復(fù)到術(shù)前平均活動水平原理:腳踝部位建立最高支撐壓力，順著腿部向上壓力逐漸遞減，以促進下肢靜脈血液回流，減少血流淤滯。物理預(yù)防2.使用間歇充氣加壓裝置(IPC)每次30分鐘，2-3次/天，直到活動量不再明顯減少或恢復(fù)到術(shù)前的活動水平原理:利用間歇式機械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促講血液回流物理預(yù)防3.使用足底靜脈泵(VFP)每次30分鐘，2-3次/天，直到活動量不再明顯減少或恢復(fù)到術(shù)前的活動水平原理:是一種模仿“生理性足泵”的，能有效預(yù)防DVT的空氣脈沖物理治療儀，通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度物理預(yù)防

4.使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENs)每次40分鐘，2-3次/天，直到活動量不再明顯減少或恢復(fù)到術(shù)前的活動水平原理:是指將電流脈沖通過電極施壓于皮膚，產(chǎn)生神經(jīng)動作電位，引起肌肉收縮，利用神經(jīng)肌肉電刺激來增加下肢靜脈血流速和血流量，減輕靜脈淤滯，肌肉收縮釋放肌肉生長因子引起的抗炎作用也可有助于預(yù)防DVT的發(fā)生

物理預(yù)防

使用物理預(yù)防禁忌癥:1.充血性心里衰竭、肺水腫、或下肢嚴(yán)重水腫2.下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓(性)靜脈炎3.間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不使用于下肢局部異常，如皮炎。壞疽、近期接受皮膚移植4.下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形藥物預(yù)防

使用前羅進行出血風(fēng)險評估!!對于出血風(fēng)險高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險時，才考慮使用抗凝藥每種藥物均有名自的使用原則，使用前建議查閱說明書按時用藥，注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)藥物預(yù)防

1.皮下注射低分子肝素遵醫(yī)囑按時用藥關(guān)注血相關(guān)的檢驗結(jié)果:全身或局部出血傾向藥物預(yù)防

2.口服華法林等遵醫(yī)囑定時定量服用，避免隨意停藥自我觀察有無局部或全身出血傾向，避免磕碰，刷牙宜

使用軟毛牙刷服用