矮身材診療思維路徑

矮身材診療思維路徑第1頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

在相似生活環(huán)境下同種族、同性別和同年齡身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD）低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）注意隨時(shí)代變遷，正常健康兒童標(biāo)準(zhǔn)身高的變化什么是矮身材第2頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月思路ISS的重點(diǎn)在于鑒別診斷，究竟哪些檢查必須，診斷后如何開展治療CPP的重點(diǎn)在于實(shí)際的診斷當(dāng)中的難點(diǎn)在哪里，如何結(jié)合指南開始生長激素治療第3頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月患兒張**，男，7歲10月主訴：發(fā)現(xiàn)身矮2年余

GV：不詳食量中等，主食、肉食、蔬菜及水果量適中出生體重3000g，出生身長50cm出牙時(shí)間正常，智力及體力發(fā)育同正常同齡兒家族史：父親：身高170cm，14-15歲猛長母親：身高161cm，12歲月經(jīng)初潮ISS案例：基本資料第4頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月身高108.8cm，體重18kg，指間距105.5cmHT<P3神志清，精神反應(yīng)好，身材矮小，體型勻稱陰莖長4.5cm，直徑1.2cm，雙側(cè)睪丸容積2ml，陰毛TannerI期第5頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)?、生化、血尿常?guī)正常內(nèi)分泌相關(guān)化驗(yàn)：HbA1C、甲功五項(xiàng)、Cor、ACTH、IGF-1、IGF-BP3均正常骨齡相當(dāng)于7歲左右垂體MRI：未見異常GH刺激試驗(yàn)：時(shí)間min0306090120150180GHng/ml0.82.13.65.7612.69.74.36第6頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

矮小常見病因有哪些?第9頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月生長激素神經(jīng)分泌功能障礙、神經(jīng)傳遞缺陷垂體解剖缺陷、生長激素基因突變、腦損傷、特發(fā)性GH抗體、GHBP增多、GHR缺陷、存在抗GHR抗體、GH受體后缺陷IGF-1受體數(shù)量減少IGF-1受體缺陷IGF-1抗體IGF-1受體后缺陷大腦皮質(zhì)功能障礙下丘腦性GHDIGF-1產(chǎn)生部位缺陷IGFBP3變化IGFBP3抗體出現(xiàn)炎癥性、產(chǎn)傷、外傷、浸潤性、激素誘導(dǎo)(糖皮質(zhì)激素或性激素)、腫瘤(淋巴瘤、白血病或轉(zhuǎn)移腫瘤)垂體性GHDGH不敏感(GH分泌后疾病)IGF-1合成缺陷IGF-1不敏感(IGF-1分泌后缺陷)GH分泌障礙GH-IGF-IGFBP軸病病因分類GHDISS，SGA,Laron綜合征，Turner綜合征ISS第10頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月男，7歲5月，因“個(gè)子矮小”就診G2P2，足月產(chǎn)，出生體重3000g，出生時(shí)有窒息史出牙時(shí)間正常，智力及體力發(fā)育同正常同齡兒年生長速度不詳父親身高170cm，母親身高157cm。余無異常鑒別病例一第12頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查W15.8kg<P3,H101cm<P3神志清，精神反應(yīng)好，身材矮小，體型勻稱陰莖長2.5cm，直徑1.2cm，雙側(cè)睪丸容積2ml第13頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)?、生化、血尿常?guī)正常內(nèi)分泌相關(guān)化驗(yàn)：HbA1C、甲功五項(xiàng)、Cor、ACTH正常骨齡相當(dāng)于4歲左右垂體MRI：垂體高度3mmGH刺激試驗(yàn)：胰島素+左旋多巴時(shí)間min0306090120GH（ng/dl）0.1350.2552.1791.6270.469第14頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月患兒的病史特點(diǎn)診斷及診斷依據(jù)?

第15頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月男，8歲3月，因“個(gè)子矮小”就診G1P1，孕39周順產(chǎn)，出生體重2200g，出生身長46cm生后一直較同齡兒矮小，GV不詳?陰莖長2.5cm，直徑1.2cm，雙側(cè)睪丸容積2ml，陰毛TannerI期鑒別病例二第17頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查?血?dú)?、生化、血尿常?guī)正常?內(nèi)分泌相關(guān)化驗(yàn)：HbA1C、甲功五項(xiàng)、Cor、ACTH、IGF-1、IGF-BP3均正常?骨齡相當(dāng)于8歲左右?垂體MRI：未見異常?GH刺激試驗(yàn)：時(shí)間min0306090120150180GHng/ml0.82.02.63.7612.67.70.32第18頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月SGA的特點(diǎn)足月產(chǎn)體重1670克智力落后動(dòng)手能力差注：早產(chǎn)兒和SGA的區(qū)別早產(chǎn)兒指嬰兒出生時(shí)胎齡的概念，指胎齡不足37周SGA是嬰兒出生時(shí)體重、身高的概念第21頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月女，13歲3月，因“個(gè)子矮小，無月經(jīng)初潮”就診

出生體重、出生身長無特殊?出牙時(shí)間正常，智力發(fā)育同正常同齡兒?年生長速度不祥?父親身高170cm，母親身高155cm。余無異常鑒別病例三第22頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月查體?W28.3kg<P3,H125.6cm<P3?神志清，精神反應(yīng)好，身材矮小，體型勻稱?頸蹼、盾狀胸、乳房TannerI期、肘外翻第23頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查?血?dú)狻⑸?、血尿常?guī)正常?內(nèi)分泌相關(guān)化驗(yàn)：HbA1C、甲功五項(xiàng)、Cor、ACTH、IGF-1、IGF-BP3均正常?骨齡相當(dāng)于12.5歲左右?垂體MRI：未見異常?GH刺激試驗(yàn)：第24頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月?還應(yīng)做什么檢查？卵巢、子宮的B超：未見卵巢，原始幼稚子宮染色體檢查：45XO?診斷？第25頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Turner綜合征臨床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)表現(xiàn)為與性腺發(fā)育不全有關(guān)的軀體異常：子宮幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高青春期無第二性征出現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)新生兒頸璞或先天性淋巴水腫多種軀體畸形染色體核型提示異常，常見如45

X,

45X/46XX,45X/47XXXTurner綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據(jù)第26頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月A頸璞B肘外翻C足部淋巴水腫D盾形胸D第27頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月足背水腫頸蹼后發(fā)際低

盾形胸/乳間距寬肘外翻色素痣多第28頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圓小下頜高腭弓膝外翻第29頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月?男，9歲，發(fā)現(xiàn)身矮6年?生長速率約4cm/年?胃口可，無偏食挑食?父親：身高160cm，15歲青春期發(fā)育；母親：身高

150cm，14歲月經(jīng)初潮；外祖母身高140cm，兩個(gè) 姨媽身高均小于150cm，患兒舅舅153cm；祖母

148cm，祖父168cm鑒別病例四第30頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查?身高117.5cm，<P3，體重21kg=P3?神志清，精神反應(yīng)好，身材矮小，體型勻稱?雙側(cè)睪丸容積2ml，陰毛TannerI期第31頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查?血尿常規(guī)、血?dú)?、生化正常、HbA1C?甲功五項(xiàng)正常?骨齡相當(dāng)于9.5歲左右?垂體MRI：未見異常?GH刺激發(fā)試驗(yàn)：第32頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷？FSS第33頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月家族性身材矮小父母身材矮小骨齡正常生長速率>4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小第34頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月身高的測(cè)量時(shí)機(jī)：每天的同一時(shí)間身高的測(cè)量：3歲以下，量身長使用量床，仰臥位測(cè)量，測(cè)量時(shí)小兒頭頂與頭板接觸，雙耳在同一水平，雙膝和下肢并攏緊貼底板，測(cè)量時(shí)測(cè)定板緊貼足跟和足底3歲以上者，量身高取正位測(cè)量，測(cè)量時(shí)枕部、臀部及雙足跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下頦，使耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面第37頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月年生長速率的計(jì)算除嬰幼兒期外，一般以6個(gè)月-1年的生長數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)計(jì)算公式：(目前身高-

n個(gè)月前身高)×12/n如：6個(gè)月前身高114

cm，目前身高119

cm，年生長速率(119-114)×12/6=10

cm/yr第38頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月母親孕期情況（感染、妊高癥、糖尿病、煙酒、藥物、X-線等）胎齡、娩出方式（胎位）、出生情況（身長、體重、有無窒息、畸形等）出生后營養(yǎng)（喂養(yǎng)史）、發(fā)育（包括體力智力發(fā)育、牙齒萌出及換牙時(shí)間等）、疾病父母身高及青春期情況體格檢查：注意比例是否勻稱生長速度（一定要準(zhǔn)確）、身高體重曲線第39頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查第40頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計(jì)）以下者<2歲：<7cm/年4.5歲至青春期開始：<5cm/年青春期：<6cm/年臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者有慢性疾病史（肝、腎疾病）其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者第41頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊檢查項(xiàng)目骨齡測(cè)定GH激發(fā)試驗(yàn)IGF-I、IGFBP3水平測(cè)定IGF-I生成試驗(yàn)：檢測(cè)GH和IGF-1合成蛋白染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL第42頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月試驗(yàn)分類方法篩查試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)深睡眠試驗(yàn)確診試驗(yàn)GH藥物刺激試驗(yàn)GH缺乏試驗(yàn)第43頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月原理：空腹時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)低血糖狀態(tài)，低血糖刺激GH釋放操作流程：空腹4小時(shí)以上采血2ml后開始運(yùn)動(dòng),先快走15分鐘，接著快跑5分鐘，一般心率達(dá)120～140次/分以上時(shí)即可，再次采血2ml運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：80～90%正常兒童運(yùn)動(dòng)后GH峰值＞6ng/mlGH峰值＜5ng/ml提示GH缺乏第44頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月刺激試驗(yàn)藥物:胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴(L-多巴)、吡啶斯的明及生長激素釋放激素(GHRH,用于鑒別診斷）作用原理：抑制生長抑素釋放：胰島素、精氨酸促進(jìn)GHRH釋放激素：可樂定、左旋多巴兩種不同作用方式的藥物試驗(yàn)，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴結(jié)果判斷：只要有一項(xiàng)試驗(yàn)GH峰值≥10ng/ml，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5ng/ml部分性GHD：5~9.9ng/ml第45頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月準(zhǔn)備工作：受試者從晚12點(diǎn)起禁食、禁水。幼童在試驗(yàn)前一日睡前應(yīng)加餐一次記錄受試者的身高、體重，以便準(zhǔn)確計(jì)算藥物劑量為避免靜脈穿刺對(duì)試驗(yàn)的影響，需提前留置靜脈針頭第46頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月刺激藥物方法GH高峰時(shí)間備注胰島素常規(guī)胰島素0.05-0.1U/kg，靜脈注射；用藥前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后測(cè)血糖，血糖<40mg/dL或較基值下降一半為有效刺激。注射前后60’可取血測(cè)定皮質(zhì)醇可樂定0.15mg/m2，口服；服藥前取一次血作基值，服藥后30’，60’和90’取血60’～90’可樂定服后可引起疲倦、入睡、血壓下降，少數(shù)可有惡心、嘔吐L-多巴0.15g/1.73m2或10mg/kg，口服；服藥前取一次血作基值，服藥物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起惡心、嘔吐，多在1小時(shí)內(nèi)消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，靜脈滴注；用藥前取一次血作基值，滴后30’、60’、’和90’取血60’～90’此藥無特殊副作用第47頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色體核型分析Turner綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)若患者外周血淋巴細(xì)胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner綜合征，則有必要進(jìn)行皮膚成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況第48頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查一般矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性其他內(nèi)分泌激素的檢測(cè)：

依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(cè)(如：ACTH、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素)第49頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月矮身材的定義中需注意同種族、同年齡、同性別矮身材的病因以下丘腦-垂體-GH-IGF軸分析為主，再以原發(fā)性和繼發(fā)性分析矮身材病因?qū)嶒?yàn)室常規(guī)檢查項(xiàng)目，如肝功能、甲狀腺功能等，及其異常時(shí)提示的疾病矮身材特殊檢查項(xiàng)目，如骨齡、GH釋放激素試驗(yàn)，及其異常時(shí)提示的疾病第50頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月ISS治療是否需要治療？如何治療？第51頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月JClinEndocrinolMetab.2008Nov;93(11):4210-4217.第52頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月CPP的模擬診療第53頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于兒童性早熟最常見青春發(fā)育異常啟動(dòng)年齡提前趨勢(shì)引起關(guān)注近期公眾熱點(diǎn)近年兒童性早熟門診量逐年遞增學(xué)術(shù)界關(guān)注度上升CPP已達(dá)共識(shí)外周性性早熟仍存難度第54頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月性發(fā)育啟動(dòng)年齡提前女孩乳房發(fā)育<8歲男孩外生殖器發(fā)育<9歲出現(xiàn)第二性征發(fā)育何謂性早熟？第55頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞性早熟（CPP）GnRH依賴性HPG軸提前興奮啟動(dòng)早期Ht偏高青春早發(fā)育（Earlypuberty）正常啟動(dòng)年齡偏早快速進(jìn)展青春發(fā)育（Advancepuberty）正常啟動(dòng)進(jìn)展迅速

第56頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月CPPCASE王**，女，7歲7月主訴：發(fā)現(xiàn)乳房增大2個(gè)月足月順產(chǎn)，出生體重3000g，生后無窒息平時(shí)普通飲食，有時(shí)喝蜂蜜水，1個(gè)月3-4次，鮮牛奶250ml/d，吃雞肉，每周1-2次，有時(shí)喝飲料否認(rèn)進(jìn)食蛋白粉等補(bǔ)品母親及患兒未用過特殊化妝品第57頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月GV：5cm/年家族史：父親：HT175cm，WT75Kg14歲青春期猛長母親：HT163cm，WT60Kg13歲初潮第58頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月查體身高121.8cm，體重24.2kg，指間距91.5cmHT位于P10—P25神志清，精神反應(yīng)好，體型勻稱雙側(cè)乳房TannerⅡ期，雙側(cè)化乳核直徑3cm，輕觸痛無腋毛，陰毛TannerI期外陰呈幼稚型，大陰唇未變薄，小陰唇無色素加深第59頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月入院后相關(guān)檢查血尿常規(guī)、生化正常HbA1C正常、Cor、ACTH正常、甲功正常IGF-1、IGF-BP3正常骨齡相當(dāng)于11歲盆腔B超：子宮橫徑1.8cm，前后徑1.6cm，長徑4.1cm，左卵巢：直徑>0.4cm的卵泡6個(gè)，最大者0.6cm*0.7cm，右卵巢：直徑>0.4cm的卵泡5個(gè)，最大者0.6cm*0.6cm第60頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月性六項(xiàng)：FSH1.75mIU/mlLH2.16mIU/mlE27.96pg/nlT6.62ng/mlPRL8.91ng/mlP0.28ng/ml垂體MRI：未見異常第61頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：CPP是否需要治療？如何治療？第62頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷性發(fā)育的界定年齡歐洲美國性早熟<8<6/7青春早發(fā)育（Earlypuberty）8~107~9快速進(jìn)展型（Advancepuberty）10

初潮年齡10

初潮年齡正常青春發(fā)育>10>9女孩青春發(fā)育啟動(dòng)年齡（歲）中國<

8>10~11第63頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月性早熟的分類不完全性（部分性）性早熟中樞性性早熟(CPP,centralprecociouspuberty）外周性性早熟完全性性早熟真性性早熟假性性早熟第64頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月確定中樞性或外周性性早熟（除臨床特征外）基礎(chǔ)性激素檢測(cè)GnRH激發(fā)試驗(yàn)性腺B超：卵巢、子宮骨齡：判斷骨成熟及PAH診斷流程和輔助檢查第65頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月基礎(chǔ)性激素測(cè)定LH基礎(chǔ)值有篩查意義：LH＜0.1IU/L未中樞啟動(dòng)發(fā)育LH值＞3.0~5.0IU/L，確診已有性腺軸發(fā)動(dòng)基礎(chǔ)值不能確診→GnRH激發(fā)試驗(yàn)性激素（E2、T）升高有輔助診斷意義-HCG、AFP應(yīng)納入基礎(chǔ)篩查CarelJC,EugsterEA,etal.Pediatrics.2009.123(4):e752-62.中樞性性早熟診治指南.中華兒科雜志.2007.45(6):426-427第66頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH激發(fā)試驗(yàn)原理：用GnRH刺激垂體Gn分泌釋放方法：GnRH2.5-3.0g/kg(<100g)皮下、靜滴

0’、30’、60’、90’測(cè)血FSH、LH判斷：(免疫化學(xué)發(fā)光法)LH峰值>3.3~5.0IU/L、LH峰/FSH峰>0.6簡易法：以30’、60’單次激發(fā)值判斷注意：LH/FSH鑒別驟進(jìn)/緩進(jìn)：比值大趨進(jìn)展快；比值小趨進(jìn)展慢FSH增高主(FSH/LH↓)→單純?nèi)榉吭绨l(fā)育/CPP早期應(yīng)注意隨訪CarelJC,EugsterEA,etal.Pediatrics.2009.123(4):e752-62.中樞性性早熟診治指南.中華兒科雜志.2007.45(6):426-427第67頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Gn基礎(chǔ)值與GnRH激發(fā)試驗(yàn)流程第68頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月女孩子宮卵巢B超單側(cè)卵巢容積>1~3ml可見多個(gè)>4mm卵泡子宮>3.4~4cm可見子宮內(nèi)膜→雌激素呈有意義升高

單憑B超結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)BAPAH的依據(jù)不能鑒別中樞與外周診斷流程和輔助檢查第69頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月性早熟病因?qū)W診斷中樞性性早熟----CT或MRI對(duì)象：

確診為CPP的所有男孩

6歲以下發(fā)病的女孩性成熟迅速或有其他中樞病變?cè)\斷流程和輔助檢查CarelJC,EugsterEA,etal.Pediatrics.2009.123(4):e752-62.第70頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月性早熟病因?qū)W診斷外周性性早熟----依據(jù)臨床特征及初篩結(jié)果

影像學(xué)檢查：性腺、腎上腺、或其他已確診外源性激素?cái)z入---無需復(fù)雜檢查診斷流程和輔助檢查第71頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月 CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性（血清Gn升高至青春期水平，性腺的發(fā)育增大），臨床隨訪呈進(jìn)行性有重要意義。CPP的診斷第72頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月CPP的鑒別診斷先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）McCune-Albright綜合癥（MAS）先天性甲狀腺功能低下（甲低）單純性乳房早發(fā)育其他：顱內(nèi)腫瘤......第73頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞性性早熟鑒別診斷

外周性性早熟GnRH激發(fā)試驗(yàn)LH、FSH無反應(yīng)單純性乳房早發(fā)育GnRH激發(fā)試驗(yàn)FSH明顯升高，LH升高不明顯，多數(shù)<5IU/L，且FSH/LH>1第74頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月CPP對(duì)成年身高的影響第75頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月改善FAH的治療目標(biāo)必須促進(jìn)生長/成熟的正平衡實(shí)現(xiàn)2個(gè)“追趕”：CA對(duì)BAHA對(duì)BA

?BA/?CA<1?HA/?BA>1第76頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前須考慮的要素生長速率（GV）身高年齡（HA）BA大?。ǔ俺潭龋┌猩砀撸═Ht）預(yù)測(cè)成年身高（PAH） 動(dòng)態(tài)觀察青春發(fā)育（啟動(dòng)年齡、程度、進(jìn)展速度）療效預(yù)測(cè)患兒心理狀態(tài)第77頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRHa治療應(yīng)用指征BABA≥CA（2歲以上）

♀≤11.5歲♂≤12.5歲PAH♀<150cm

♂<160cm

<-2SD（THt）BA/CA>1BA/HA>1性發(fā)育迅速?BA/?CA>1第78頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRHa治療慎用指征：改善成年身高療效差始治BA♀≥11.5歲♂≥12.5歲 遺傳靶身高（THt）<-2SD不宜治療指征：BA♀≥12.5歲♂≥13.5歲女孩初潮、男孩遺精后1年不應(yīng)治療指征：性成熟緩慢BA<CAPAH>THt雖BA>CA但HA>BAPAH佳第79頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRHa治療療效判斷第二性征↓GV↓PAH↑GnRHa劑量調(diào)整控制原則初始100ug/kg維持60~80ug/kg根據(jù)GV變化......終身高獲益大小相關(guān)的影響因素遠(yuǎn)期影響停藥后性發(fā)育的恢復(fù)骨密度影響治療副作用：過敏、......第80頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月提示：GnRHa用于CPP具有良好療效抑制BA增長明顯改善PAH抑制第二性征發(fā)育

GV明顯受抑

長程治療才能有助于改善FAHFAH改善不盡如人意第81頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月矮身材的治療---FDA批準(zhǔn)的生長激素適應(yīng)癥1985年

兒童生長激素缺乏癥（GHD）1993年

慢性腎功能不全腎移植前1996年HIV感染相關(guān)性衰竭綜合征1996年Turner綜合征1997年成人GHD替代治療

2000年P(guān)rader-Willi綜合征2001年小于胎齡兒（SGA）2003年特發(fā)性矮身材（ISS）2003年

短腸綜合征2006年SHOX基因缺陷單不伴生長激素缺乏的患兒

第82頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月生長激素的治療國內(nèi)可供選擇的有短效制劑：GH粉劑、水劑，長效水劑，水劑的促生長效應(yīng)較好劑量根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整GHD常用劑量：0.1~0.15IU/(kg.d)青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為0.15~0.20IU/(kg.d)療程療程視需要而定，通常1~2年以上亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定第83頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月生長激素與受體結(jié)合后刺激軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞分化、增殖，引起長骨線性增長垂體分泌生長激素作用于肝臟，產(chǎn)生IGF-1IGF-1軟骨增殖方向長骨中心部位骨髓骨小梁生長板作用于骨骺端軟骨細(xì)胞人體長高生長激素是促進(jìn)人體生長發(fā)育

和調(diào)節(jié)代謝的關(guān)鍵蛋白質(zhì)生長激素作用機(jī)理第84頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月其它應(yīng)用：生長激素缺乏引起的心衰、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、老年癡呆、不孕癥等成人生長激素缺乏癥輔助生殖生長激素還可應(yīng)用于其他領(lǐng)域第85頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月粉劑和水劑制備工藝的區(qū)別原液冷凍干燥再溶解冷凍干燥原液粉針劑使用時(shí)水針劑再溶解使用時(shí)粉劑制備使用過程水劑制備使用過程冷凍干燥過程和使用時(shí)操作不當(dāng)都易發(fā)生聚合反應(yīng)，形成高分子蛋白，使生長激素的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生和蛋白質(zhì)活性部分降低，影響用藥安全性和療效活性更高，抗體零檢出第86頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第87頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1995年開始問世目前國際上共有3種水針劑產(chǎn)品優(yōu)點(diǎn)：避免了冷凍、干燥、再溶解過程，保持了蛋白質(zhì)的天然空間構(gòu)象，產(chǎn)品活性更高，抗體零檢出，臨床安全性風(fēng)險(xiǎn)更小。使用更便利：直接使用，勿需再溶解，而且避免注射過程的二次污染生長激素水針劑（Somatropin水劑）產(chǎn)品名上市時(shí)間制藥公司NutropinAQ12/29/1995GenentechNorditropinNordiflex06/20/2000NovoNordisk賽增?水劑2005*金賽*SFDA批準(zhǔn)時(shí)間，余均為美國FDA批準(zhǔn)上時(shí)間第88頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中檢所檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示：

水劑的比活性高于所有粉劑rhGH水針劑的比活性較rhGH凍干粉劑的比活性明顯高（p＜0.01）11、王亞敏、李湛軍。中國生化藥物雜志08年第6期※p＜0.01

第89頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床數(shù)據(jù)表明rhGH水劑均不產(chǎn)生抗體劑型產(chǎn)品生產(chǎn)廠家抗體發(fā)生率粉劑Nutropin1Roche(Genentech)8/413=1.9%Humatrope1EliLilly

1.6%思真1MerckSeronoGHD:3/226=1.33%TS:1/84=1.19%水劑Nutropin?AQ1(Roche)Roche（Genetnech)GHD:0/107=0%CRI:0/125=0%TS:0/112=0%ISS:0/117=0%賽增?水劑

2金賽藥業(yè)0/111=0%PEG化長效生長激素2金賽藥業(yè)0/291=0%1.數(shù)據(jù)來自國外廠家的注冊(cè)臨床試驗(yàn)2.數(shù)據(jù)來自金賽PEG化長效II和III臨床試驗(yàn)rhGH粉劑無論是采用E.coli或小鼠C127體系技術(shù)，都會(huì)有抗體產(chǎn)生。多種粉劑產(chǎn)品也因抗體發(fā)生影響安全性而退市1。Nutropin和NutropinDepot（羅氏，2004年退市）；Saizen（雪蘭諾，2013年退出中國市場）；Protropin（羅氏，2004年退市）；賽高路（科興，2010年退市）國內(nèi)外近千例臨床研究數(shù)據(jù)顯示：目前已上市的rhGH水劑均不產(chǎn)生抗體。第90頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月水劑使用更安全、更便利、劑量更精確

粉劑水劑注射用水注射rhGH粉劑rhGH溶液抽取注射用水抽取溶解液再溶解再溶解直接使用一步到位粉劑溶解過程中安瓿瓶的使用會(huì)帶來玻璃碎屑的污染和安全性風(fēng)險(xiǎn)11、《關(guān)于淘汰直頸安瓿等落后包裝的決定》—中國醫(yī)藥管理局國藥物字