ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI微循環(huán)保護(hù)策略中國專家共識(2022)要點(diǎn)

ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI微循環(huán)保護(hù)策略中國專家共識(2022)要點(diǎn)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選再灌注策略是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。在開通梗死相關(guān)動脈(IRA)時(shí)，有5%~50%的患者出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流等冠狀動脈微循環(huán)功能障礙(CMD),加重心肌損傷并增加心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。冠狀動脈血管由心外膜下冠狀動脈和冠狀動脈微血管(小動脈和微動脈)組成。心外膜下冠狀動脈的主要作用是血液傳輸，冠狀動脈微血管承擔(dān)著心肌灌注和末梢供血的作用。急診Pa不僅要解除心外膜下冠狀動脈的梗阻，還要保護(hù)冠狀動脈微血管的功能，才能達(dá)到心肌水平的血流灌注以有效地挽救心肌細(xì)胞。由于常規(guī)介入造影僅能顯示直徑≥200μm的血管，難以觀察冠狀動脈微血管，從而增加了對CMD的診斷難度。一、急診PCI相關(guān)CMD定義急診PCI相關(guān)CMD的定義為在接受急診PCI的STEMI患者中解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夾層、痙攣、內(nèi)膜撕裂、急性支架內(nèi)血栓形成、分支壓閉等因素后，仍表現(xiàn)出不能以心外膜下冠狀動脈病變解釋的微血管阻力異常以及心肌灌注受損及心肌缺血。二、CMD的發(fā)生機(jī)制CMD的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，如微循環(huán)栓塞及痙攣、缺血/再灌注損傷、缺乏缺血預(yù)適應(yīng)及個(gè)體化差異。三、急診PCI術(shù)中CMD的診斷診斷方法包括術(shù)中心電圖的檢測、冠狀動脈TIMI血流分級、定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）/微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）/冠狀動脈血流儲備（CFR）測定、有創(chuàng)冠狀動脈多普勒成像等，尤其是與人工智能技術(shù)相結(jié)合（如AIQFR等）,能夠快速為心肌缺血評估提供更加客觀、準(zhǔn)確的定量指標(biāo)。.心電圖ST段改變：以術(shù)后90minIRA導(dǎo)聯(lián)ST段回落值（STR）作為衡量指標(biāo)，STR=（術(shù)前ST段抬高值-術(shù)后ST段殘余抬高值）/術(shù)前ST段抬高值。STR≥70%代表心肌水平灌注完全恢復(fù)；30%≤STR<70%代表心肌灌注水平部分恢復(fù)；STR<30%代表心肌水平灌注無恢復(fù)。EXAMINATION研究結(jié)果顯示STR<70%是STEMI患者5年復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子。.TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級（TMPG）及TIMI心肌灌注幀數(shù)(TMPFC):TIM血流分級是最常用的判斷方法。TIMI血流0~1級為無復(fù)流，2級為慢血流，3級為正常血流。.心肌呈色分級(MBG):.CFR及IMR:術(shù)中使用特殊導(dǎo)絲可實(shí)現(xiàn)CFR和IMR的測量。.定量血流微血管阻力(QFRMR):四、急診PCI圍術(shù)期CMD的防治策略.藥物防治策略：建議依據(jù)患者的病變及病情，合理應(yīng)用藥物來規(guī)避和減少CMD的發(fā)生。以冠狀動脈(病變局部或其遠(yuǎn)端)或經(jīng)靜脈的方式給藥。給予擴(kuò)張小血管藥物，可預(yù)防或緩解微循環(huán)痙攣及栓塞，增加心肌有效灌注量。(1)靜脈或冠狀動脈內(nèi)用藥：硝普鈉：硝普鈉通過激活血管平滑肌中的鳥苷酸環(huán)化酶，釋放一氧化氮(NO),以緩解微循環(huán)血管痙攣。腺苷：尼可地爾：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：血小板糖蛋白b∕a(GPb∕a)受體拮抗劑：特異性纖溶酶原激活劑：(2)半量溶栓+PCI策略：常規(guī)易化PCI(溶栓+介入)因增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未在臨床廣泛應(yīng)用。半量靜脈溶栓+PCI能夠獲得與PPa相似的療效，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且患者心外膜血流和心肌灌注等指標(biāo)的改善均優(yōu)于PPCIo建議發(fā)病時(shí)間＜6h,預(yù)計(jì)PPCI延遲Ih以上的STEMI患者可考慮行半量溶栓+PCI策略。(3)口服用藥：抗血小板藥物：他汀類藥物：其他藥物：.非藥物防治策略：(1)血栓抽吸：對高血栓負(fù)荷進(jìn)行抽吸能減少血栓容量，降低微血管栓塞的發(fā)生及改善心肌灌注。(2)準(zhǔn)分子激光消融術(shù)(ELCA):對血栓負(fù)荷重，其他方法效果不佳的患者可以酌情考慮采用ELCA進(jìn)行消融減栓。⑶延遲支架術(shù)：DEFERSTEMI研究證明了相較于標(biāo)準(zhǔn)的PPCI策略，延遲置支架的CMD高風(fēng)險(xiǎn)患者具有更少的無復(fù)流/慢血流發(fā)生率。.介入手術(shù)的優(yōu)化操作及注意事項(xiàng)：以下是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對STEMI患者實(shí)施急診PCI的幾條建議：(1)先快后慢：為減少缺血/再灌注損傷及微栓塞，盡量縮短入急診科-球囊導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)間以盡早開通血流。閉塞血管恢復(fù)血流后，應(yīng)適當(dāng)放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注導(dǎo)致的心肌再灌注損傷。(2)降低血栓負(fù)荷： 當(dāng)血栓負(fù)荷較重時(shí)(TIMI血栓分級≥4級)，冠狀動脈內(nèi)注入GPb/a受體拮抗劑，也可使用尿激酶原等新型溶栓藥物在靶血管內(nèi)正向或逆向溶栓。效果不佳者應(yīng)用抽吸導(dǎo)管抽吸或激光導(dǎo)管消融血栓以減少血栓容積、避免冠狀動脈微循環(huán)栓塞。(3)維持心肌有效灌注壓： 血壓偏低時(shí)，考慮擴(kuò)容并應(yīng)用升壓藥物。藥物效果欠佳時(shí)應(yīng)考慮器械輔助裝置［主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合(ECMO)等］(4)擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：擴(kuò)張微循環(huán)藥物可以避免介入治療導(dǎo)致的微血管栓塞和痙攣。(5)減少對比劑使用：盡量減少冠狀動脈造影次數(shù)和對比劑的使用劑量，避免心肌進(jìn)一步損傷。(6)避免復(fù)雜術(shù)式： 分叉病變避免雙支架術(shù)，多支病變僅處理IRA,除非其他血管影響血流動力學(xué)，否則可擇期處理。(7)特殊人群的防護(hù)：(8)支架選擇：(9)藥物涂層球囊的應(yīng)用：4.存在微循環(huán)障礙患者的圍術(shù)期干預(yù)：(1)抗栓藥物使用： 遵循指南應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)中應(yīng)用普通肝素(70~100u/kg)作為急診Pa時(shí)的抗凝藥物。(2)術(shù)后CMD的評估：患者術(shù)后胸痛癥狀不緩解和/或心電圖ST段回落不明顯，可根據(jù)所在醫(yī)療單位條件選用合適的方法進(jìn)行微循環(huán)功能的檢查。(3)CMD的長期治療：建議充分應(yīng)用STEMI二級預(yù)防藥物，包括他汀類［血脂不達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素(PCSK9)抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)］和沙庫巴曲-纈沙坦。通過對微循環(huán)的評估，針對性地使用尼可地爾、曲美他嗪、通心絡(luò)、麝香保心丸等保護(hù)