腦出血疑難病例討論

-PAGE4-2014年6月護(hù)理疑難病例討論（腦出血）姓名：xxx性別：女年齡：82歲 住院號：14060220時間：2014年6月20低點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士辦公室討論目的：提高關(guān)于腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人：xxx責(zé)任護(hù)士xxx匯報病史：病例特點(diǎn)：患者xxx，女，82歲，主因"精神萎靡半天伴嘔吐"入院。1、老年女性患者，起病隱匿，病程短。2、半天前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無意識障礙，無腹痛、腹瀉，似有下肢無力，無明顯言語不清，無頭痛，無肢體抽搐，無暈厥。3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"腦梗塞"。5年前患"老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變"。4、查體：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。5、輔助檢查：2014.6.12隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。初步診斷：1、右側(cè)腦出血2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血3、腦萎縮4、2型糖尿病5、原發(fā)性高血壓2級很高危？6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。診斷依據(jù)：1、右側(cè)腦出血2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血3、腦萎縮。依據(jù)：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：BP160/80mmHg意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。診斷明確。4、2型糖尿病依據(jù)：既往史明確，隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。5、原發(fā)性高血壓2級很高危？依據(jù)：老年患者，入院血壓BP160/80mmHg，但既往無高血壓史，可能與顱內(nèi)高壓有關(guān)，目前潛血2+，余均正常。蘇靖主治醫(yī)師查房后分析認(rèn)為：患者老年女性，患糖尿病多年，結(jié)合尿常規(guī)考慮糖尿病腎病可能。予控制血糖，待腦出血控制后再進(jìn)一步檢查治療。結(jié)合彩超、胸片等檢查高度懷疑胰腺腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查明確診斷。今日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)，了解病情，及時調(diào)整用藥。2014年06月14日16時30分患者今日午后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，溫度39+℃，血壓持續(xù)在190/100左右，查體：喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音，考慮吸入性肺炎，予物理降溫，柴胡2ml肌注后體溫不緩解，再予復(fù)方安林巴比妥2ml肌注后逐漸退熱，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理鹽水微量泵泵入3ml/h,血壓下降不明顯，增加至5ml/h后血壓逐漸下降。告知家屬勿自行喂食，建議置入胃管行鼻飼飲食，患者家屬拒絕，予暫禁食水，以免再次發(fā)生誤吸。2014年06月15日10時20分患者一般情況較前有所好轉(zhuǎn)，神志清醒，精神萎靡，呼之能應(yīng)，言語欠清晰。查體：T37.3℃，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧飽和度96%。頸項稍強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射有。喉中痰鳴，雙肺呼吸音粗，可探及大量濕啰音，膝反射正常，巴氏征（-）。余無特殊。今晨空腹血糖：16.1mmol/l。治療有效。繼續(xù)給予減輕腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍、抗感染等對癥支持治療，復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)等生化，了解患者病情進(jìn)展。2014年06月16日09時25分xxx主任今日查房，患者一般情況可，神志清醒，呼之能應(yīng)，能正確回答問題，言語欠清晰。查體：T36.5℃，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧飽和度95%。精神差，頸項稍強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射有。喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音及少量哮鳴音，膝反射正常，巴氏征（-）。唐輝主任查房后指示：患者目前恢復(fù)尚可，可進(jìn)食少量流質(zhì)糖尿病飲食，告知家屬需用吸管吸食，避免嗆入呼吸道，患者呼吸道感染明顯，肺通氣不佳，需查血?dú)膺M(jìn)一步了解病情，繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情，及時調(diào)整用藥，遵執(zhí)。護(hù)士長：從病程記錄來看，該患者入院以來病情較重，病種多樣、病情反復(fù)，所以我們護(hù)理上一定要更加的細(xì)心、耐心，要充分考慮到可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做好預(yù)防及搶救措施?，F(xiàn)在由各位護(hù)士分別提出護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：意識障礙與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)護(hù)理措施：1、將病人給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、血糖、尿量、電解質(zhì)、皮膚和營養(yǎng)狀況等的變化，并隨時記錄；2、絕對臥床休息，可抬高床頭15-30°，以減輕腦水腫，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保持呼吸道通暢，仰臥頭側(cè)臥位，及時清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染，吸氧，2小時翻身、拍背，6小時口腔、眼部護(hù)理一次，保持肢體功能位置。4、維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：疼痛、嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。護(hù)理措施:1.絕對臥床休息，一般為4-6周，，頭抬高15-20°2、解除疼痛刺激源：如降低顱內(nèi)壓，控制血壓。2、藥物止痛：可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有注射、外用給藥等。護(hù)士xxxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)護(hù)理措施：高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時加強(qiáng)口腔會陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：便秘主要由于長期臥床運(yùn)動量減少護(hù)理措施：由于病人意識障礙，禁食水，所以發(fā)生便秘時，首選遵醫(yī)囑給予開塞露，必要時灌腸，防止患者排便時太過用力，避免使心臟負(fù)荷加重，增加心臟的缺血缺氧。護(hù)理xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：生活自理缺陷與腦出血致左側(cè)肢體無力和絕對臥床休息有關(guān)

護(hù)理措施：

1、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

2、協(xié)助翻身及床上大小便。

3、保持床鋪平整、

清潔、干燥，按時翻身，一般每

2—4小4時

1

次，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防壓瘡和肺部感染。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥肺部感染、再出血、腦疝、腦積水。護(hù)理措施：1、定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸2、絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。3、避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。4、密切觀察病情，初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。護(hù)士長總結(jié)發(fā)言：這個病人由于顱腦損傷后病情重、病程長、醫(yī)療費(fèi)用多，加之反復(fù)抽血會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，我們護(hù)士要通過認(rèn)真講解每項檢查的目的和意義，宣教疾病知識，動態(tài)告知患者實(shí)驗室檢查結(jié)果。在護(hù)理中尊重患者，做好心理護(hù)理，從而使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。各層級護(hù)士講得都不錯，患者的