咯血的介入治療

咯血的介入治療2021/3/29星期一1咯血1.喉部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)喉部口腔而咯出者稱為咯血。2.確定是否為咯血首先應該排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外還需與嘔血相鑒別。3.鼻后部出血量較多時易誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。4.咯血需與嘔血相鑒別，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙癢感，血液呈泡沫狀、色鮮紅、?；煊刑狄?，血呈弱堿性，多有肺臟病和心臟病病史，咯血后數(shù)天仍可有血痰。2021/3/29星期一2少量咯血指每日咯血量在100ml以內；中等量咯血，指每日咯血量在100ml～600ml以內；大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在600ml以上。大咯血的保守治療死亡率高達75％。2021/3/29星期一3咯血最重要的是單位時間內的咯血量。不論咯血量多少均可引起窒息，尤其是久病體弱，呼吸功能不全，無力將血咳出的病人更易發(fā)生窒息。大咯血的主要死亡原因即為窒息，如搶救及時正確，可以大大降低死亡率。2021/3/29星期一4咯血病因1．氣管支氣管疾?。褐夤苎?、支氣管擴張、氣管支氣管結核、支氣管

結石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內異物等。

2．肺部疾病：肺結核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺轉移瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、肺隔離癥

等。

2021/3/29星期一53.心血管疾?。悍喂Ｋ?、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、單側肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。

4．全身性疾病：急性傳染性疾?。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血～腎炎綜合征、血液病、結締組織

病、替代性月經(jīng)等。2021/3/29星期一6呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。2021/3/29星期一7常見病因

肺結核---52.9%發(fā)生率約為17.5%～43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。支氣管擴張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%2021/3/29星期一8多數(shù)咯血通過止血藥物治療即可停止，但部分病例咯血量較大或反復發(fā)生，可能會引起貧血、休克，嚴重者可因大咯血而出現(xiàn)窒息和死亡。2021/3/29星期一9咯血來源咯血大部分來自支氣管動脈（90%以上）、肋間動脈等，絕大多數(shù)開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內的主動脈腹側壁。

2021/3/29星期一10咯血治療方法內科止血治療、抗結核治療–小量咯血可外科血管結扎、切除術–受患者限制、風險高支氣管動脈栓塞術–即刻止血效果良好、風險小2021/3/29星期一11介入治療適應癥急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內科治療無效者反復大咯血，不適宜手術或拒絕手術者經(jīng)手術治療又復發(fā)咯血者反復中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結核引起的長期反復小量咯血，痰中帶血，內科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者2021/3/29星期一12介入治療禁忌癥有嚴重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者2021/3/29星期一13術前準備了解患者病史、相關影像學檢查，對患者進行體格檢查。向患者家屬說明手術目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術知情同意書及自費協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、肝、腎功能碘過敏試驗、利多卡因過敏試驗。穿刺區(qū)備皮。術前器械準備。2021/3/29星期一14操作方法常規(guī)雙側股動脈區(qū)域消毒并鋪巾穿刺側股動脈周圍局部麻醉采用Seldinger技術經(jīng)股動脈插管將導管送入胸主動脈，尋找支氣管動脈（第5、6胸椎水平）、肋間動脈、胸廓內動脈；分別進行造影，明確病變血管分析病變血管情況，預估栓塞風險，選擇合適栓塞劑及術式在電視屏幕動態(tài)監(jiān)護下行栓塞術。2021/3/29星期一15病變血管造影征象

直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內呈片狀、點狀出血病灶。空洞內造影劑滯留。同葉、同側支氣管腔內造影劑涂抹。2021/3/29星期一16間接出血征象：支氣管動脈擴張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血2021/3/29星期一172021/3/29星期一18插管方式選擇支氣管動脈或肋間動脈有脊髓動脈共干者，嚴格采用2.7F同軸微導管超選擇性病變動脈分支插管栓塞；未見明確危險動脈共干，病變血管位于遠端，且病變血管范圍局限者，采用同軸微導管超選擇插管技術或選擇性支氣管動脈插管栓塞；未見明確危險動脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性支氣管動脈插管栓塞。2021/3/29星期一19栓塞劑總類明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，KMG微球，長效栓塞劑，顆粒大小500～700μm彈簧栓子，永久栓塞劑2021/3/29星期一20栓塞劑選擇病變血管增生不明顯、未見明顯支氣管動脈與肺循環(huán)間分流（B-P）者或經(jīng)濟能力低者選用單純GS栓塞；小血管病變嚴重者，如血管增生嚴重（尤其是遠端血管）、B-P分流等，選用KMG或PVA顆粒栓塞及GS雙重栓塞；病變血管主干擴張明顯（主干直徑≥6mm）或存在動靜脈畸形、動脈瘤者采用GS顆粒及彈簧圈雙重栓塞。2021/3/29星期一21栓塞策略分析栓塞水平對栓塞效果影響毛細血管水平栓塞…側枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死小動脈水平栓塞…側枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死主干栓塞…其分支血壓馬上降低，側枝循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死栓塞策略支氣管動脈…末梢栓塞及主干栓塞肋間動脈…局部栓塞或主干栓塞胸廓內動脈…局部栓塞2021/3/29星期一222021/3/29星期一232021/3/29星期一242021/3/29星期一25術后并發(fā)癥常見并發(fā)癥為栓塞反應：胸痛、胸悶和低熱等少見且嚴重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等2021/3/29星期一26術后復發(fā)側支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展，是BAE術后復發(fā)的重要原因2021/3/29星期一27并發(fā)癥控制要認真觀察造影圖像，發(fā)現(xiàn)根髓動脈和脊髓前動脈顯影時，應行超選擇病變動脈栓塞。不能明確判斷是否有根髓動脈者，需