嚴(yán)重創(chuàng)傷的急診管理課件

創(chuàng)傷的危害青壯年的主要死因，列人口死因第四位；12345全球兒童非自然死亡和殘疾的主要原因全球每年600余萬(wàn)人死于各種創(chuàng)傷和意外傷害，我國(guó)每年30萬(wàn)以上根據(jù)WHO預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)到2020年將成為全球疾病負(fù)擔(dān)第三位大多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡發(fā)生在傷后1小時(shí)，主要死因?yàn)榇蟪鲅?、休克、顱腦損傷6后續(xù)死亡原因多為繼發(fā)性損傷，膿毒癥和MODS湖州市中心醫(yī)院急診科創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰湖州市中心醫(yī)院急診科132即刻（數(shù)分鐘內(nèi)）——50%腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷、大血管撕裂、窒息、大出血休克、重要臟器的嚴(yán)重毀損等1-2小時(shí)——35%血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及骨折造成的大出血黃金1小時(shí)院前30min+院內(nèi)30min數(shù)日至數(shù)周——15%嚴(yán)重感染或器官衰竭所致傷因復(fù)雜，部位多特點(diǎn)涉及?？贫嘧兓?，休克多病情復(fù)雜，容易漏診致殘率、死亡率高嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)湖州市中心醫(yī)院急診科傷情復(fù)雜，處理矛盾1234院前急救時(shí)間過長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)救治人員總體缺乏規(guī)范化培訓(xùn)

中國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中存在的問題：院前與醫(yī)院之間缺乏信息交換

救治現(xiàn)場(chǎng)與救治醫(yī)院均缺乏規(guī)范、科學(xué)的救治流程綜合醫(yī)院分科過細(xì)，缺乏創(chuàng)傷專科化救治團(tuán)隊(duì)湖州市中心醫(yī)院急診科接診準(zhǔn)備搶救流程創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)MDT創(chuàng)傷處理的幾個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元湖州市中心醫(yī)院急診科接診準(zhǔn)備●與院前的信息聯(lián)動(dòng)●

評(píng)估●啟動(dòng)嚴(yán)重創(chuàng)傷急救機(jī)制湖州市中心醫(yī)院急診科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)的最低標(biāo)準(zhǔn)●SBP＜90mmHg●軀干、頸部或膝/肘關(guān)節(jié)近心端槍傷●GCS≤9分●從外院轉(zhuǎn)入患者經(jīng)輸血維持生命體征●從現(xiàn)場(chǎng)或手術(shù)室轉(zhuǎn)入的氣管插管患者●呼吸損害或需急診建立氣道●急診醫(yī)師判斷的其他情況湖州市中心醫(yī)院急診科搶救流程初次評(píng)估即刻復(fù)蘇決策再次評(píng)估湖州市中心醫(yī)院急診科搶救流程各部時(shí)間（分鐘）步驟具體工作1接診轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救床2初步評(píng)估ABCDE及監(jiān)護(hù)7初步急救VIPC5次級(jí)評(píng)估CRASHPLAN，固定包扎止血15明確診斷影像學(xué)及血液學(xué)檢查5確定性治療完善術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室或監(jiān)護(hù)室湖州市中心醫(yī)院急診科嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程

●在接診創(chuàng)傷患者的第

1分鐘內(nèi)，判斷有無(wú)危及生命的情況，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷。

●依據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷有無(wú)脈搏及血壓的大致范圍?！馎判定有無(wú)氣管阻塞，保持氣道通暢，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持●靜脈通道的建立護(hù)士完成●通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l～3

min內(nèi)完成）

12A氣道通暢與頸椎保護(hù)B呼吸：通氣與氧合C循環(huán)：控制出血D：殘疾和神經(jīng)功能評(píng)估E：暴露與化境控制●按照CRASH

PLAN順序進(jìn)行系統(tǒng)查體及傷情判斷。3～7

min內(nèi)完成。對(duì)骨折及大出血進(jìn)行簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血?！裣嚓P(guān)檢查●呼吸和循環(huán)支持●

術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能●

送手術(shù)室生命體征不平穩(wěn)湖州市中心醫(yī)院急診科生命體征平穩(wěn)初次評(píng)估A:氣道通暢與頸椎保護(hù)B:通氣與氧合C:控制出血湖州市中心醫(yī)院急診科D:殘疾和神經(jīng)功能評(píng)估E:暴露與環(huán)境控制即刻復(fù)蘇VIPCVentilation通氣Pulsation心肺腦復(fù)蘇Operation確定性手術(shù)治療VICOPControlbleeding控制出血Infusion輸液抗休克湖州市中心醫(yī)院急診科再次評(píng)估AMPLE-詳細(xì)病史了解Allergies過敏史Medicationscurrentlyused當(dāng)前所服用的藥物Pastillness/Pregnancy過去疾病史/妊娠史Lastmeal最后進(jìn)食時(shí)間Events/Environmentrelatedtotheinjury與受傷有關(guān)的事故/環(huán)境再次評(píng)估CRASHPLAN-避免重大漏診CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve再次評(píng)估必要的輔助檢查頭部-CT頜面部-X線/CT頸部-X線或CT/血管造影/多普勒/食管鏡/咽喉鏡胸部-X線/CT/CTA/血管造影/支氣管鏡/超聲（經(jīng)食道）腹部-超聲/CT/血管造影骨盆-X線/增強(qiáng)CT/尿道造影/靜脈腎盂造影脊柱-X線/CT/MRI肢體-X線/CT/CTA/MRI/超聲/血管造影再次評(píng)估注意事項(xiàng)評(píng)估不管進(jìn)行到那個(gè)階段或評(píng)估結(jié)束，如果發(fā)現(xiàn)病情有惡化，仍需回到初次評(píng)估，并從A開始按ABC順序重新進(jìn)行評(píng)估。初次評(píng)估并不一定嚴(yán)格按照ABCDE的順序，可以按實(shí)際情況在前一個(gè)優(yōu)先項(xiàng)目評(píng)估時(shí)搭配偏后項(xiàng)目交叉同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)人手充沛時(shí)，也可同時(shí)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估，但其優(yōu)先重要級(jí)別順序仍為ABCDE。初次評(píng)估，特別是ABC階段，只有在前一個(gè)項(xiàng)目達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)后才能繼續(xù)下一個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估。確定性治療有效的止血措施“黃金1小時(shí)”是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵干預(yù)階段，能否在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行確定性救治常常比傷情、傷勢(shì)更影響生存率。非手術(shù)方法：止血帶、無(wú)損傷血管鉗臨時(shí)鉗夾、加壓包扎、球囊壓迫、開放創(chuàng)口紗條填塞、骨盆帶使用等手術(shù)方法（損傷控制外科策略）：創(chuàng)面、腹膜外、腹膜后填塞，使用止血帶、臨時(shí)支架外固定，血管結(jié)扎或臨時(shí)分流，動(dòng)脈造影和栓塞，主動(dòng)脈球囊阻斷等。132這是一個(gè)觀念和意識(shí)的問題外科疾病->多學(xué)科疾病在最短時(shí)間內(nèi)最好地解決危重創(chuàng)傷患者可能出現(xiàn)的所有問題創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)湖州市中心醫(yī)院急診科培訓(xùn)教育、質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治組織管理要求合理的資源配置完善的EMSS各種技術(shù)方案、策略、流程和規(guī)范多學(xué)科、綜合型、專業(yè)化救治團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)和環(huán)節(jié)管理運(yùn)行機(jī)制嚴(yán)重創(chuàng)傷MDT必不可少湖州市中心醫(yī)院急診科全美創(chuàng)傷中心費(fèi)用與臨床結(jié)局研究（NSCOT研究）全系科的一級(jí)創(chuàng)傷中心較之于分科治療的醫(yī)療單位，能減少1/4青壯年創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。12從循證醫(yī)學(xué)的角度確立了創(chuàng)傷救治一體化的地位和意義。湖州市中心醫(yī)院急診科我國(guó)2013年《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)》MTP預(yù)案執(zhí)行救治小組，主要包括了臨床主管醫(yī)生，麻醉科醫(yī)生，輸血科醫(yī)生參與整個(gè)MTP的實(shí)施。12湖州市中心醫(yī)院急診科歐洲2016年創(chuàng)傷后嚴(yán)重出血和凝血病管理指南由多學(xué)科參與編寫，更多的強(qiáng)調(diào)了MDT在執(zhí)行和落實(shí)指南方面的重要性。湖州市中心醫(yī)院急診科●

環(huán)節(jié)—院前→院內(nèi)（急診）→手術(shù)室→ICU涉及的環(huán)節(jié)和學(xué)科●

學(xué)科—急診、創(chuàng)傷、外科各專科、麻醉、重癥、輸血、血液、檢驗(yàn)、影像、介入等湖州市中心醫(yī)院急診科涉及的環(huán)節(jié)和學(xué)科湖州市中心醫(yī)院急診科●所有環(huán)節(jié)與參與人員—均發(fā)揮重要作用，團(tuán)隊(duì)效應(yīng)—均能影響救治效果—均有必要優(yōu)化反應(yīng)：越快越好●建立緊密協(xié)作的MDT團(tuán)隊(duì)和高效運(yùn)作機(jī)制●各學(xué)科專業(yè)人員，圍繞使創(chuàng)傷患者獲得有效救治和成功康復(fù)這一核心任務(wù)，既有分工，又緊密協(xié)作，管理機(jī)制圍繞如何能在最短的時(shí)間內(nèi)最好的解決危重患者可能出現(xiàn)的所有問題而建立。實(shí)現(xiàn)有效、完善的溝通。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)MDT湖州市中心醫(yī)院急診科定義：是一所醫(yī)院用來(lái)接收和復(fù)蘇創(chuàng)傷患者的地方，這個(gè)區(qū)域通常配備醫(yī)生和護(hù)士所需要的各種設(shè)備和物品,以便快速和有效地治療多發(fā)傷患者為多學(xué)科創(chuàng)傷協(xié)助救治創(chuàng)造最佳條件創(chuàng)傷復(fù)蘇單元1234湖州市中心醫(yī)院急診科空間—環(huán)境安全封閉，方便進(jìn)出—空間足夠：允許院前交接，進(jìn)行充分的復(fù)蘇活動(dòng)，放射評(píng)估，骨科固定—緊急外科操作，復(fù)蘇性開胸術(shù)，床旁超聲，清創(chuàng)縫合固定術(shù)—隔離預(yù)防措施創(chuàng)傷復(fù)蘇單元1234湖州市中心醫(yī)院急診科123設(shè)備—配備需要的最少量的設(shè)備和物品—用于處理危及生命情況的必需設(shè)備應(yīng)靠近車床—大設(shè)備易見：呼吸機(jī)，液體溫箱，快速輸液加溫裝置，無(wú)影燈，手術(shù)床，復(fù)蘇轉(zhuǎn)運(yùn)床—專用托盤和柜子（不帶門）：肺動(dòng)脈導(dǎo)管包，外科托盤，縫合小車，牽引固定裝置，氣道管理車，閱片箱創(chuàng)傷復(fù)蘇單元4湖州市中心醫(yī)院急診科123