2022結直腸癌的發(fā)展趨勢及診療進展(全文)

2022結直腸癌的發(fā)展趨勢及診療進展（全文）背景介紹為了響應《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，實現(xiàn)我國全民消化腫瘤早診早治，《腫瘤綜合治療電子雜志》設立“齊力薈聚-消化腫瘤頻道”，聚焦消化腫瘤患者的診斷治療。旨在報道國內(nèi)前瞻性、創(chuàng)新性和高學術水平的關于消化道腫瘤防治的臨床應用和基礎研究，把握學術發(fā)展動向，促進學術交流，整體提高國內(nèi)消化腫瘤防治的臨床與研究水平，結合國內(nèi)研究特色，以及國內(nèi)臨床規(guī)范制度，推動消化腫瘤防治的進步，普及推廣臨床規(guī)范化診療。01結直腸癌，俗稱“大腸癌”，是全球發(fā)病和死亡居首位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，生活節(jié)奏加快導致的生活方式問題成為現(xiàn)代人的常態(tài)，消化系統(tǒng)健康往往被忽視，疾病便隨之而來，近年來也頻頻報道年輕人患上大腸癌的新聞。據(jù)此，大腸癌近幾年是不是越來越常見？發(fā)病是否有年輕化趨勢？據(jù)中國疾病預防控制中心（簡稱中國疾控中心）和國外發(fā)布的相關數(shù)據(jù)顯示大腸癌的發(fā)病率在國內(nèi)外均已排到惡性腫瘤發(fā)病率第三位，但由于大腸癌患者的整體生存時間較長，五年生存率數(shù)據(jù)可觀，死亡率在國內(nèi)居惡性腫瘤死亡率第五位。在消化腫瘤工作中，有一個明顯現(xiàn)象，有很多被稱為“老病人”的患者，多年堅持配合醫(yī)院治療、隨訪，即便初診時已是晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，生存時間都相對較長，生活質(zhì)量也較理想，甚至有望獲得長期更好的生存獲益，這大概是目前大腸癌診療現(xiàn)狀的縮影。那么是否有年輕化趨勢？目前中國疾控中心并沒有發(fā)布關于大腸癌患者年輕化趨勢的數(shù)據(jù)。臨床工作中，或許出現(xiàn)了年輕患者逐漸增多的現(xiàn)象，但并不能作為大腸癌年輕化趨勢的定論，需根據(jù)全球或者中國疾控中心流行病學數(shù)據(jù)進行探討，才是嚴謹?shù)摹?2為了避免大腸癌出現(xiàn)年輕化趨勢，積極配合國家疾病防控策略以及一級預防、二級預防指導措施，那么目前大腸癌的早期預防和篩查有哪些有效舉措？近年來，臨床上大腸癌一期、二期腫瘤發(fā)現(xiàn)機會逐漸升高，那為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象？主要源于百姓健康科普的深入，人們健康意識和體檢意識的增強，社區(qū)的體檢篩查項目也起到了重要作用，國內(nèi)很多社區(qū)早些年已經(jīng)開展了大便隱血篩查等試驗，陽性結果人群須進一步腸鏡檢查，這也是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的重要舉措。另外，關于早期大腸癌的一些癥狀，除了剛才談到的大便隱血，我們現(xiàn)在也非常關注高危人群。消化腫瘤可能會存在某些遺傳綜合征如Lynch綜合征，指的是家族連續(xù)好幾代人中有多人患大腸癌，這類人群須引起重視，即使當下是健康狀態(tài)，也應提醒和建議這類人群高頻地進行篩查，如果有息肉發(fā)生，應及時切除，避免癌變。這些我們稱之為一級預防和二級預防的措施能夠更好地阻斷大腸癌的發(fā)生，并且隨著我國醫(yī)療技術的提升，醫(yī)療條件的改善，積極有效的預防措施也是目前大腸癌死亡率下降的重要原因之一。03隨著治療手段的不斷進步讓轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者生存時間不斷延長，請問原發(fā)腫瘤部位對制定轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者診療策略的影響如何？如果是轉(zhuǎn)移性結直腸癌的患者，要實現(xiàn)生存時間延長，主要取決于藥物的發(fā)展和原發(fā)腫瘤要不要切除，從經(jīng)典腫瘤學理論來說，一旦腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床上不再會考慮手術治療。但結直腸癌比較特殊，一部分轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者會發(fā)生腸梗阻，甚至會因為腸梗阻而檢查出結直腸癌。初發(fā)為腸梗阻的轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者CT檢查常?？梢钥吹侥c管極度擴張，原發(fā)灶的及時處理對這類患者尤為重要；另外，原發(fā)腫瘤的其他并發(fā)癥如穿孔、出血等嚴重危及生命，即便已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移，依然需要局部處理和手術。近些年，部分醫(yī)院會選擇在腸鏡下對梗阻部位放置支架原因在于這類腫瘤發(fā)生時急診手術風險很高，通過放置支架可以短期內(nèi)改善梗阻癥狀，使患者一定程度恢復體內(nèi)的生物學平衡糾正生理指標對后期的手術起到很好的安全鋪墊作用。那么我們一般談及的四期腫瘤的處理通常以原發(fā)腫瘤是否引起癥狀作為依據(jù)，另一種情況可以考慮原發(fā)腫瘤的手術切除。例如，在治療過程中腫瘤控制的非常好，尤其是有研究發(fā)現(xiàn)RAS野生型結直腸癌對藥物非常敏感，可能經(jīng)過3~4個月的治療使腫瘤縮小至理想狀態(tài)，此時患者的疾病進展也非常緩慢時，可以對原發(fā)腫瘤甚至轉(zhuǎn)移腫瘤實施切除，這類患者將是非常幸運的，即便是初診為晚期轉(zhuǎn)移性結直腸癌患者，也有可能通過有效治療延長數(shù)年甚至更久的生存時間。04曲氟尿苷替匹嘧啶是腸癌三線治療中唯一的口服化療藥，最新版的CSCO腸癌指南中，基于DANISH研究的結果，該藥與貝伐珠單抗聯(lián)合也寫進了三線推薦。請您談談曲氟尿苷替匹嘧啶在療效和安全性的優(yōu)勢或特色。曲氟尿苷替匹嘧啶是目前比較新型的口服化療藥為臨床用藥的可及性帶來了希望。剛才談到曲氟尿苷替匹嘧啶已經(jīng)納入了新版的CSCO腸癌指南，能被用藥指南推薦的所有藥物都是基于藥物前期完善的臨床研究。曲氟尿苷替匹嘧啶在中國的獲批是基于國際多中心RECOURSE研究和亞太的TERRA研究的結果。RECOURSE研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶較安慰劑顯著延長中位OS時間（7.1個月對比5.3個月）和中位PFS時間（2.0個月對比1.7個月），死亡風險和疾病進展風險分別降低32%和52%TERRA研究中曲氟尿苷替匹嘧啶組的中位OS時間（7.8個月對比7.1個月）和PFS時間（2.0個月對比1.8個月）亦得到顯著改善，死亡風險和疾病進展風險分別降低21%和57%。而且，這兩項研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶的不良反應均以血液學毒性為主，有癥狀的不良反應發(fā)生率低。鑒于其良好的安全性和耐受性，曲氟尿苷替匹嘧啶與其他藥物聯(lián)合用于腸癌也在研究中進行了探索并取得了不錯的結果。如DANISH研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶聯(lián)合貝伐珠單抗較單用曲氟尿苷替匹嘧啶中位PFS時間（4.6個月對比2.6個月）和OS時間（9.4個月對比6.7個月）顯著延長NCCN指南和CSCO指南因此也將曲氟尿苷替匹嘧啶聯(lián)合貝伐珠單抗方案納入了腸癌的三線治療推薦。02病例分享既往診療經(jīng)過【基線情況】患者女，65歲。2008-10腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腺癌2008-10-24外院行直腸癌根治術；術后具體治療不詳，定期隨訪。2014-9外院PET-CT直腸癌術后直腸左旁一結節(jié)FDG代謝增高，MT不除外。2014-10-25外院行直腸癌根治術+子宮雙附件切除+陰道后壁切除術病理（直腸漿膜面腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌標志物表（Syn+CgA灶+），不除外腸癌復發(fā)或浸潤轉(zhuǎn)移?！竟孟⒁弧⒍€治療】2014-11至2015-2外院術后輔助XELOX×周（奧沙利鉑過敏，后續(xù)XELOX維持治療5周期2016-8外院PET-CT提示新見左盆壁多枚結節(jié)；評估：PD。2016-8至2016-10行盆腔放療。2016-10-18至2017-2-15外院姑息一線治療：XELIRI×周期。2018-3外院PET-CT提示兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移評估PD2018-5至2019-2外院多次行肺部轉(zhuǎn)移灶射頻消融術。2020-7至2021-2外院姑息二線：FOLFIRI×1周期。2021-3外院CT提示兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，較前增大增多；評估PD2021-4外院支氣管鏡病理低分化癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌不能除（組織少PD-L122C3<1%。診療經(jīng)過【基本情況】既往病史：糖尿病病史10余年，冠心病病史5年。家族史：無。診斷直腸惡性腫（腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能rpTxNxM1（肺，盆腔）IV期ECOG1分；2型糖尿病；冠心病?！竟孟⑷€治療】2021-6-11至2021-9我院姑息三線治療呋喹替尼4mgpod1-21q4w。2021-9-28外院ctDNA：TMB-L、MSS。2021-10-13我院胸部CT：兩肺多發(fā)結節(jié)及團片影，部分較前（2021-5-24）增大，增多；評估：PD?！竟孟⑺木€治療】2021-10-13我院姑息四線治療PE0116-I期臨床研究（免疫激活類藥物）。不良事件4級血小板下降4級粒細胞減少；消化道出血。處理：禁食、抑酸補液、升血小板升白、免疫球蛋白、激素對癥支持。轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)。2021-11-24我院胸部CT：兩肺多發(fā)結節(jié)