2022骨關(guān)節(jié)炎階梯化藥物治療(全文)

2022）（s,A為一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，常累及整個關(guān)節(jié)組織。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨退化損傷，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)的腫痛、僵硬甚至畸形。臨床治療方法包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療、重建治療等，本文著重介紹的藥物治療。骨關(guān)節(jié)炎用藥一、局部外用藥、外用NSAIDs。可改善的疼痛較顯著，可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛。相較于口服NSAIDs，外用NSAIDs治療疼痛的有效性相近，并且胃腸道不良事件、心血管事件風(fēng)險顯著降低。目前已上市的藥物包括雙氯芬酸、洛索洛芬、酮洛芬、布洛芬等，劑型也有所不同，如貼劑、凝膠劑、乳劑/膏、溶液劑、噴霧劑等。、其他類。包括非NSAIDs擦劑、中藥膏劑、外用麻醉劑等。二、口服藥、減輕癥狀、改善功能類（服NSAIDs制輕者的癥狀改善功能根據(jù)對作用的選擇性不同可分為非選擇性X抑制劑和選擇性2抑制劑。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為甲酸類、乙酸類、丙酸類、昔康類、昔布類、吡唑酮類等。常用口服NSAIDs昔上NSAIDs泛于關(guān)節(jié)、風(fēng)關(guān)炎多免功能紊亂炎癥性疾病及各種疼痛癥狀的緩解和腫瘤止痛的階梯治療。（2）阿片類藥物。常見阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、可待因、氨酚待因、曲馬多等。（3）對乙酰氨基酚。美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦對乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)止痛的首選藥物，每日最大劑量不超過4000mg。、延緩病情進展類包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、軟骨素、地奧司明等。有研究認為這些藥物有緩解疼痛癥狀、抑制炎癥、延緩病程進展的作用，但也有研究認為其并不能延緩疾病進展。目前，該類藥物對A的臨床療效尚存爭議，對有癥狀的患者可選擇性使用。、抗骨質(zhì)疏松癥類。有研究表明，A與骨質(zhì)疏松癥具有明顯的相關(guān)性，但同時也存在爭議。目前臨床上用于治療A的抗骨質(zhì)疏松類藥物主要有甲狀旁腺激素骨吸收抑制劑，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，二膦酸鹽類，常見藥物包括特立帕肽、雷洛昔芬、阿侖膦酸鈉等。其主要是通過減少軟骨下骨重塑、抑制軟骨破壞、改善細胞外基質(zhì)代謝異常、拮抗關(guān)節(jié)周圍炎癥，緩解疼痛，延緩疾病進程。因為骨代謝調(diào)節(jié)類藥物對成骨細胞及破骨細胞有一定的調(diào)節(jié)作用，常用于治療合并骨質(zhì)疏松的A患者。、抗焦慮類藥物?？蓱?yīng)用于長期持續(xù)疼痛患者，尤其是對NSAIDs不敏感的患者，可短期內(nèi)達到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。常用藥包括多塞平、阿米替林、普瑞巴林等。三、肌內(nèi)、靜脈注射藥、常用的肌內(nèi)注射藥物有阿片類藥物等。、常用的靜脈注射藥物有NSAIDs、氟比洛芬酯、阿片類藥物等。四、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥1、常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物有糖皮質(zhì)激素、醫(yī)用幾丁糖、玻璃酸鈉等?？捎行Ь徑馓弁?，改善關(guān)節(jié)功能。但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風(fēng)險，必須嚴格無菌操作及規(guī)范操作。、常用生物制劑有富血小板血漿（PRP、間充質(zhì)干細胞等?？筛纳凭植垦装Y反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生；但目前對于其作用機制及長期療效尚需進一步研究。臨床上對有癥狀的A患者可選擇性使用。五、中成藥、口服藥以止痛和健骨類藥物為主。、貼膏、藥膏以消腫止痛、緩解癥狀為主。局部外用和口服中成藥可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，臨床醫(yī)生可酌情使用，但外用時仍需預(yù)防皮膚過敏。骨關(guān)節(jié)炎用藥的選擇的藥物治療也應(yīng)遵循階梯化與個體化原則，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)A患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，選擇最合適的藥物治療方案。對于輕中度患者，治療首選外用NSAIDs類藥物，必要時使用口服NSAIDs類藥物，同時可選用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或其他藥物進行治療。對上述治療方案療效不佳的患者，謹慎給予口服曲馬多、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素等治療方案。1、無癥狀或偶有輕微癥狀患者，以基礎(chǔ)治療為主，可局部外用NSAIDs類凝膠劑、貼劑或中藥提取物乳膏。不建議采用全身鎮(zhèn)痛藥物治療。局部用藥鎮(zhèn)痛效果不佳時，需經(jīng)臨床醫(yī)生嚴格評估風(fēng)險后，換用口服鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合用藥。2、輕度患者，可選擇NSAIDs，用藥原則包括使用最小有效劑量、盡可能縮短持續(xù)用藥時間、盡量局部用藥，嚴重疼痛時口服和局部聯(lián)合用藥。老年患者宜選用半衰期短的NSAIDs，如雙氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬鈉片等；既往有消化道潰瘍病史的患者，宜服用選擇性2抑制劑；聯(lián)合胃腸道黏膜保護劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。聯(lián)用延緩病情進展類藥物和軟骨保護劑，包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。也可選用關(guān)節(jié)腔注射藥物，有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。不建議口服阿片類藥物以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。、中度患者，口服NSAIDs是首選治療方案，需要長期服藥。優(yōu)先考慮選擇性（PPI良反應(yīng)。建議聯(lián)合延緩病情進展類藥物和軟骨保護劑。慢性持續(xù)疼痛影響情緒者，選用抗焦慮藥物，改善抑郁、焦慮。中、重度疼痛患者慎用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。不建議中度患者口服阿片類藥物。4、重度患者，藥物治療是以控制癥狀為主，NSAIDs是緩解疼痛的首選藥物