抗菌藥物使用存在問題及藥學(xué)建議

抗菌藥物使用存在問題及藥學(xué)建議第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月一、我院抗菌藥物管理工作回顧指標(biāo)2012全年2013全年2014全年目標(biāo)值住院患者抗菌藥物使用率74%44.27%49.27%<60%抗菌藥物使用強(qiáng)度65.440.5542.45<40門診患者抗菌藥物處方比例18.6%6.46%7.34%<20%急診患者抗菌藥物處方比例20.0%10.53%11.76%<40%限制使用級抗菌藥物微生物送檢率49.10%53.72%57.36%>50%特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率70.5%79.35%76.83%>80%Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例40.39%33%18.47%<30%達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2014年7月份對我院I類切口手術(shù)抗菌藥物使用進(jìn)行了分析：病歷：346份

預(yù)防用抗菌藥物病歷：67份

不合理病歷比率：55.6%術(shù)后給藥，頭孢硫咪，頭孢呋辛2.25g,療程3-4天，頭孢他啶第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理1、剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口，預(yù)防使用抗菌藥物首選頭孢唑林。若存在感染高危因素時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。2、一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再用1～3次，特殊情況可延長至術(shù)后48小時(shí)。病歷號科室手術(shù)名稱給藥方案給藥時(shí)機(jī)558733婦產(chǎn)二區(qū)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)頭孢呋辛鈉，1.5g夾臍后給藥一次；術(shù)后追加一次問題3：圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月問題1：門急診抗菌藥物使用問題我院門急診抗菌藥物處方比例基本符合衛(wèi)計(jì)委要求，但是在抗菌藥物使用方面仍然存在問題。2014年4月對我院門診頭孢他啶使用進(jìn)行了分析，主要問題：無指征用藥，如上呼吸道感染使用頭孢他啶給藥途徑不合理，如“外陰炎”，外用頭孢他啶第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月評估病原體評估耐藥性抗菌譜及主要目標(biāo)菌藥效-藥動學(xué)原理第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1急性細(xì)菌性上呼吸道感染

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，急性細(xì)菌性中耳炎，急性細(xì)菌性鼻竇炎

2急性細(xì)菌性下呼吸道感染

急性氣管-支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，支氣管擴(kuò)張合并感染，社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，肺膿腫，膿胸3尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）4急性感染性腹瀉

5細(xì)菌性前列腺炎6細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫7敗血癥8感染性心內(nèi)膜炎

9腹腔感染10骨、關(guān)節(jié)感染

11皮膚及軟組織感染

12口腔、頜面部感染

13眼部感染

細(xì)菌性結(jié)膜炎，細(xì)菌性角膜炎，細(xì)菌性眼內(nèi)炎

治療原則及病原治療14陰道感染15宮頸炎16盆腔炎性疾病17性傳播疾病18深部真菌病19分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌感染，非結(jié)核分枝桿菌感染，麻風(fēng)分枝桿菌感染20白喉21百日咳22猩紅熱23鼠疫24炭疽25破傷風(fēng)26氣性壞疽27傷寒和副傷寒等沙門菌感染28布魯菌病29鉤端螺旋體病30回歸熱31萊姆病立克次體病32

病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌【治療原則】1針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。2給藥前先留取咽拭培養(yǎng)……3由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?/p>

1青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天2青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。3其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1急性細(xì)菌性上呼吸道感染

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，急性細(xì)菌性中耳炎，急性細(xì)菌性鼻竇炎

2急性細(xì)菌性下呼吸道感染

急性氣管-支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，支氣管擴(kuò)張合并感染，社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，肺膿腫，膿胸3尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）4急性感染性腹瀉

5細(xì)菌性前列腺炎6細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫7敗血癥8感染性心內(nèi)膜炎

9腹腔感染10骨、關(guān)節(jié)感染

11皮膚及軟組織感染

12口腔、頜面部感染

13眼部感染

細(xì)菌性結(jié)膜炎，細(xì)菌性角膜炎，細(xì)菌性眼內(nèi)炎

治療原則及病原治療14陰道感染15宮頸炎16盆腔炎性疾病17性傳播疾病18深部真菌病19分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌感染，非結(jié)核分枝桿菌感染，麻風(fēng)分枝桿菌感染20白喉21百日咳22猩紅熱23鼠疫24炭疽25破傷風(fēng)26氣性壞疽27傷寒和副傷寒等沙門菌感染28布魯菌病29鉤端螺旋體病30回歸熱31萊姆病立克次體病32

【治療原則】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程7～10天，以減少復(fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛砍踔我丝诜⒛髁?。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月流感嗜血桿菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎鏈球菌40%其他15%病毒支原體18%流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他社區(qū)獲得性肺炎的選藥原則

(communityacquiredpneumonia,CAP)無心肺基礎(chǔ)疾病或威脅因素的患者病原菌第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類來源:抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中華醫(yī)學(xué)會

中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會

中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月門診青霉素、頭孢類抗菌藥物每日給藥次數(shù)的問題

青霉素類頭孢菌素碳青霉烯單環(huán)內(nèi)酰胺類共同特點(diǎn)：屬于時(shí)間依賴性抗生素，半衰期短，需要一日多次給藥。（T>MIC）第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物消除半衰期（Half-Life，t1/2)

Give100mgofadrug1half-life…………..502half-lives…………253half-lives…….…..12.54half-lives…………6.255half-lives…………3.1256half-lives………….1.56

當(dāng)仃止用藥時(shí)間達(dá)到5個(gè)藥物的t1/2時(shí)，藥物的血濃度

（或體存量）僅余原來的3%，可認(rèn)為已基本全部消除。5half-lives=97%ofdrugeliminated第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均8小時(shí)第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)間依賴性抗菌藥物的有效性評價(jià)指標(biāo)02345671ABC23060血藥濃度（t）TTt＞MIC40～50%T意義：抗菌藥物的血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1.5g每天1次MIC=2ug/mlT=5hTC100ug/mlT/t=5/24≈20%＜40～50%藥動藥效學(xué)理論0.75g每天2次CT=4hT50ug/ml50ug/mlT=4hMIC=2ug/mlT/t=4+4/24≈33.3%第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢呋辛空腹生物利用度37.0%，餐后可達(dá)52.0%第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月每日每25-50mg/kg，每8小時(shí)1次一日三次，一次0.75g,75-90%口服吸收Tmax2h靜脈推注500mg,5分鐘42.6mg/L5小時(shí)1mg/L口服0.5gCmax10.8mg/L口服1.0gCmax20.6mg/LT1/21-1.3小時(shí)第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月莫西沙星口服和靜脈注射幾乎等效第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月莫西沙星藥代動力學(xué)優(yōu)勢血藥濃度達(dá)峰迅速，僅為0.5-1小時(shí)口服生物利用度高達(dá)91%半衰期長達(dá)12小時(shí)24小時(shí)血藥濃度仍高于常見主要致病菌的MIC90莫西沙星藥代動力學(xué)更加優(yōu)化每日一次莫西沙星

400mg(口服/靜注)后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度Sullivanetal.ECCMID,1997第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌污染外源性（手術(shù)器械）及內(nèi)源性（患者呼吸道，皮膚存在微生物）宿主本身因素患者術(shù)前住院時(shí)間外科醫(yī)師技術(shù)，手術(shù)例數(shù)第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)未推薦使用頭孢唑林的手術(shù)類型肝膽腸系統(tǒng)感染：G—菌多見，可能合并厭氧菌感染國內(nèi)規(guī)定未推薦頭孢唑林作為以下手術(shù)的用藥闌尾手術(shù)肝膽手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)國外指南仍推薦頭孢唑林預(yù)防的情況

AmJHealthSystPharm

1999;56:1839-88.

膽道手術(shù)

對膽道手術(shù)，一項(xiàng)早期的Meta分析認(rèn)為1、2、3代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防沒有顯著差異BrJSurg

1990;77:282–90.

直結(jié)腸手術(shù)

但特別指出頭孢唑林的預(yù)防結(jié)果報(bào)道不一加甲硝唑的方案并不比單用頭孢菌素更有效第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢唑林抗菌譜Gram-PositiveAerobes陽性菌Staphylococcusaureus

(includingbeta-lactamase-producingstrains)金葡菌Staphylococcusepidermidis

表皮葡萄球菌Streptococcuspyogenes,Streptococcusagalactiae,

andotherstrainsofstreptococci

Streptococcuspneumoniae

鏈球菌Gram-NegativeAerobes陰性桿菌

Escherichiacoli

大腸桿菌

Proteusmirabilis變形桿菌不包括MRSA耐甲氧西林金葡菌第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢唑林鈉

1.呼吸系統(tǒng)（社區(qū)獲得性）；

2.皮膚軟組織等感染

3.骨、關(guān)節(jié)、心內(nèi)膜炎感染（藥敏支持）

4.肝膽系統(tǒng)感染；5.泌尿系；6.耳鼻喉

5.預(yù)防用藥第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月呋喃妥因口服Tmax1-2h生物利用度空腹87%，進(jìn)食94.0%口服100mg后，Cmax0.72mg/L,尿中濃度高，50-200mg/LT1/20.3-1h用法宜與食物同服，減少胃腸道刺激大腸桿菌敏感無耐藥情況僅能用藥膀胱炎治療和泌尿系統(tǒng)預(yù)防第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月感染發(fā)生過程細(xì)菌進(jìn)入皮下組織達(dá)到一定數(shù)量第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用藥僅僅是為了預(yù)防某一種或1～2種主要的病原學(xué)微生物所致的感染，而不是預(yù)防所有有可能導(dǎo)致發(fā)病的病原微生物；第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物分級管理

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.