新生兒窒息復(fù)蘇新

新生兒窒息復(fù)蘇新第1頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)表明，每年400萬新生兒死亡中約1/4死于窒息，還有100萬以上嬰兒因窒息發(fā)生腦癱、智力障礙和其他殘疾等問題。新生兒窒息第2頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒窒息復(fù)蘇

為推進(jìn)我國新生兒窒息復(fù)蘇工作

衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和強(qiáng)生兒科研究院、美國兒科學(xué)會(huì)共同合作，在中國建立新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目。2003年7月成立項(xiàng)目工作組，制定五年工作規(guī)劃。第3頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。

窒息的定義第4頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸暫停期間血壓和心率變化第5頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月新法復(fù)蘇方案A (Aairway) 建立通暢氣道

B (Breath) 誘發(fā)呼吸

C (Circulation) 維持循環(huán)

D (Drug) 藥物治療

E(Evaluation)評(píng)價(jià)、監(jiān)護(hù)第6頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇步驟

操作

評(píng)價(jià)決策第7頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇程序第8頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

出生后快速評(píng)估繼續(xù)護(hù)理心率<60否是常規(guī)護(hù)理·保暖·清理呼吸道·擦干呼吸暫?；蛐穆?lt;100心率<60心率>60·使用腎上腺素*呼吸正常心率.>100且膚色粉紅支持護(hù)理心率.>100且膚色粉紅人工呼吸*

在這些步驟中，可考慮使用氣管插管·進(jìn)行正壓人工呼吸*·行胸外按壓·進(jìn)行正壓人工呼吸*·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時(shí)）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時(shí)）

大約耗時(shí)評(píng)價(jià)A評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)DCB·羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？·評(píng)估呼吸、心率和膚色30s30s30s新生兒窒息復(fù)蘇流程圖第9頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月出生后快速評(píng)估羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？常規(guī)護(hù)理·保暖·清理呼吸道·擦干·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時(shí)）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時(shí)）否是30s·評(píng)估呼吸、心率和膚色第10頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月保溫

防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下復(fù)蘇第11頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

仰臥體位、頭略后仰，肩胛下墊一紗布卷，使肩部抬高2~2.5cm，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，體位正確使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。

建立通暢呼吸道擺正體位第12頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月擺正體位復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位第13頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

先吸口腔后吸鼻腔

因吸鼻腔時(shí)新生兒反射性深呼吸可將口腔粘液吸入肺內(nèi)

前M（mouth)后N(nose)吸凈口鼻粘液第14頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

羊水被胎糞污染，必須在胎頭娩出后，肩部娩出前用吸管徹底吸凈口、咽、喉分泌物。吸凈口鼻粘液

第15頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

羊水被胎糞污染，分娩后有活力

哭聲響亮或呼吸規(guī)則，心率>100次/分，肌張力好，不需氣管插管。

羊水被胎糞污染，分娩后無活力無呼吸或呼吸抑制，心率<100次/分，肌張力低下，需氣管插管吸引胎糞氣管插管吸引胎糞

第16頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月吸引胎糞使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞第17頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月觸覺刺激刺激新生兒呼吸可行方法觸覺刺激拍打和輕彈足底磨擦背部第18頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)價(jià)嬰兒

呼吸心率顏色第19頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇程序要點(diǎn)繼續(xù)護(hù)理呼吸暫停或心率<100心率<60心率>60呼吸正常心率.>100且膚色粉紅支持護(hù)理心率.>100且膚色粉紅人工呼吸·進(jìn)行正壓人工呼吸*·評(píng)估呼吸、心率和膚色30s第20頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒復(fù)蘇用氧問題

足月兒和晚期早產(chǎn)兒：＞35周適于胎鈴兒有活力呼吸好、心率＞100次/分。

不要復(fù)蘇

過去如有紫紺，常規(guī)常壓給氧第21頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月有活力新生兒生后

正常導(dǎo)管前氧飽和度

1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%10min85-95%

KamlinetalJPeds2006;148:585-9.第22頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇程序要點(diǎn)

呼吸規(guī)則，心率>100次/分，但有中心性紫紺5minSpO290%

，常壓給氧。

呼吸不規(guī)則（暫停或喘息）心率<100次/分，氣囊面罩正壓通氣第23頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月·進(jìn)行正壓人工呼吸*·行胸外按壓·使用腎上腺素*心率仍<60次/分30s心率<60心率>60復(fù)蘇程序要點(diǎn)

第24頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇程序要點(diǎn)

氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓。氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，藥物腎上腺素。第25頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月頦口鼻面罩的適配第26頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊面罩正壓通氣

糾正缺氧，改善有氧代謝，糾正代謝性酸中毒。舒張肺血管床，減輕肺動(dòng)脈高壓改善腦缺氧，恢復(fù)呼吸中樞功能。大部分患兒只需A、B步驟即可復(fù)蘇。正壓通氣作用第27頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氧濃度

復(fù)蘇時(shí)用空氣（21%氧）與100%氧對(duì)器官和組織供氧是否有差別？

Rostwelf等動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)21%氧與100%氧各主要器官血流灌注及組織供氧相仿。

維持目標(biāo)氧飽和度SpO2

5min85%，10min90-95%

高氧會(huì)對(duì)發(fā)育中腦、肺、心肌、腎造成嚴(yán)重?fù)p傷

第28頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月低氧復(fù)蘇優(yōu)越性

低氧可減少氧化應(yīng)激，炎癥和慢性肺部疾病隨機(jī)給予FiO2（

30%n=37,90%n=41)

低氧組所需氧療天數(shù)較少(6dvs22d，P<0.01)

接受機(jī)械通氣天數(shù)（13dvs27d,P<0.01),

出院時(shí)肺發(fā)育不良發(fā)病率(15.4%vs31.7%)

生后第1天氧化型谷胱甘肽/谷胱甘肽（GSSG/GSH

）

8.46±3.84vs13.36±5.25,P<0.01

第3天6.97±3.11vs8.87±4.40P<0.05

MaximoVento,ManuelMoroPediatrics,2009;124(3):e439-e449第29頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月低氧復(fù)蘇優(yōu)越性

實(shí)驗(yàn)研究：空氣和100%氧復(fù)蘇，血?dú)釶H、PCO2、BE無差異。用100%氧組，24小時(shí)可見明顯肺損害，氧化應(yīng)激活性降低，與足月兒比較早產(chǎn)兒抗氧化酶系統(tǒng)缺乏，不能上調(diào)酶活性對(duì)抗高氧損害，更易受氧自由基損害。

早產(chǎn)兒更應(yīng)用低氧復(fù)蘇第30頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月正壓通氣適應(yīng)證

生后無呼吸或喘息樣呼吸有呼吸但心率低于100次/分第31頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月沒有接儲(chǔ)氧器時(shí)只能輸送40%濃度的氧氣給患者自動(dòng)充氣氣囊：氧氣量的控制第33頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊面罩正壓通氣

如胸廓不起伏，應(yīng)檢查：是否面罩密閉不好復(fù)蘇囊是否漏氣氣道是否通暢（患兒位置，分泌物堵塞）第34頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓

增加心輸出量、增加主動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，維持各臟器血流供應(yīng)。胸外按壓作用第35頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

100%濃度正壓給氧30秒心率仍<60次/分胸外按壓適應(yīng)證第36頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月雙拇指法

雙手握住患兒胸部，拇指置于胸骨下1/3

余手指托住患兒背后。

優(yōu)點(diǎn)：不累易控制壓下深度。第37頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月食中指法一手中指加食指或無名指,指尖壓迫胸骨下1/3優(yōu)點(diǎn)：不影響臍靜脈給藥雙拇指法的效果優(yōu)于食中指法第38頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月壓下深度為胸前后徑的1/3產(chǎn)生觸及脈搏的效果按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間注意避免損傷肋骨及肝臟胸外按壓第39頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

與正壓呼吸配合，按3：1比例進(jìn)行,按壓3次，捏球1次，不能同時(shí)按壓及捏球。

按壓頻率每分鐘90次呼吸30次胸外按壓第40頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管適應(yīng)證1氣囊面罩加壓給氧無效2需長時(shí)間正壓呼吸3羊水胎糞污染患兒,分娩后無呼吸或呼吸抑制，心率<100次/分，肌張力低下4疑有膈疝，用氣管插管,可防止空氣進(jìn)入胃腸道，妨礙肺擴(kuò)張給藥需要極低出生體重兒第41頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管內(nèi)插管步驟4：尋找解剖標(biāo)志

聲帶看起來象直條帶，或象倒立的字母“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門第42頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月按體重計(jì)算:管端至口唇長度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm氣管插管長度第43頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管長度

按體重計(jì)算:管端至鼻端長度

6、7、8、9﹢體重

1Kg(6﹢1)7cm2Kg(7+2)

9cm3Kg(8+3)11cm4Kg(9+4)13cm第44頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管內(nèi)插管的影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管導(dǎo)管管端在右側(cè)主支氣管內(nèi),左胸塌陷第45頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

氣管插管管徑

體重(g)管徑

(cm)<10002.51000-20003.0>20003.5>40004.0第46頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物

新生兒復(fù)蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑已廢止，恢復(fù)呼吸和提高心率最重要步驟是充分正壓人工呼吸。最新方案除常規(guī)應(yīng)用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴(yán)格的應(yīng)用指征。第47頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素用法正壓人工呼吸，心臟按壓后心率<60次/分，用腎上腺素1:10000（1:1000稀釋10倍）0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg)靜脈注入或氣管內(nèi)滴入。3～5分鐘可重復(fù)使用。

新生兒有使血壓過度升高致室管膜下和腦室內(nèi)出血危險(xiǎn)，不可過量。

第48頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)容

復(fù)蘇處理反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn):

面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容用：NS或乳酸林格氏液全血（與母血交叉配合陰性O(shè)型血）

10ml/kg，5~10分鐘內(nèi)緩慢推入。

白蛋白不再是最初擴(kuò)容的溶液選擇

有傳染疾病危險(xiǎn)第49頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月A、B、C步驟后仍有嚴(yán)重代謝性酸中毒，用腎上腺素心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上。建立充分正壓通氣和血液循環(huán)

5%碳酸氫鈉2mmol/kg(3.3ml/kg)，緩慢靜脈注射<1mmol/kg?min以改善心肌收縮力和心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。２

NaHCO3

第50頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

注射速度過快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴(kuò)張，有引起顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。

對(duì)早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意

２

NaHCO3

第51頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3

納洛酮

指征：1.正壓人工呼吸，心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。2.母親在分娩前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑史。第52頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：1、首先建立通暢氣道和氣囊面罩正壓通氣。

2、母親吸毒或使用美沙酮不能使用鈉洛酮，否則導(dǎo)致新生兒驚厥。

劑量：

劑量0.1mg/kg，氣管滴入靜脈注射（起作用快）3

納洛酮

第53頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部

充分通氣原因和處理第54頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道機(jī)械性阻塞

1.胎糞或粘液阻塞

2.先天性后鼻孔閉鎖，導(dǎo)管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管或放一塑料口腔氣道。

3.咽部畸形（robin綜合癥），后置的舌堵塞喉部。處理：新生兒俯臥，使舌向下，打開氣道或經(jīng)鼻腔插入氣管導(dǎo)管。

4.其他氣道畸形

第55頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道機(jī)械性堵塞：咽部氣道畸形 正常新生兒和有Robin綜合征新生兒第56頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月肺功能損傷張力性氣胸：導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺和心動(dòng)過緩，患側(cè)呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實(shí)。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側(cè)呼吸音減低，X-片確診。先天性肺發(fā)育不全第57頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月肺功能損傷：氣胸氣胸?fù)p傷肺功能第58頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第59頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月先天性心臟病

盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可為先天性心臟病。特別R-L分流先天性心臟病先天性心臟病患兒很少生后立即發(fā)病，所有無法成功復(fù)蘇原因幾乎都是通氣問題。第60頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇后護(hù)理

接受過重大復(fù)蘇新生兒應(yīng)密切監(jiān)護(hù)和精心心護(hù)理。

監(jiān)測：氧飽和度，心率和血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：血球壓積、血糖、血鈣、血鈉、氣體分析。第61頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇后的問題缺氧缺血性腦病肺動(dòng)脈高壓心肌損害腎損害腸道損害低血糖、低血鈣驚厥，呼吸暫停體溫控制第62頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒復(fù)蘇后問題體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。肺不成熟:

缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。

出生后有可立即氣管插管進(jìn)行輔助通氣和/或給予肺泡表面活性物質(zhì)。第63頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒復(fù)蘇早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)早產(chǎn)兒復(fù)蘇有關(guān)臨床問題體溫維持供氧管理輔助通氣減少顱腦損傷復(fù)蘇后的特殊處理第64頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)-發(fā)育不成熟肺發(fā)育不成熟，缺乏PS，自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量第65頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒對(duì)氧化損傷極為敏感體內(nèi)抗氧化酶含量較低內(nèi)源性產(chǎn)生↓胎盤傳遞↓抗氧化酶合成能力低下氧自由基相關(guān)的疾病BPD，PVL，ROPPediatrRes2009;66:121-127.早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)-抗氧化力弱第66頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒復(fù)蘇-關(guān)注重點(diǎn)保暖策略用氧策略通氣策略第67頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胎齡<28周或體重<1500g早產(chǎn)兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于輻射保溫臺(tái)進(jìn)行復(fù)蘇注意體溫監(jiān)測，避免體溫過低或過高早產(chǎn)兒復(fù)蘇-保暖策略第68頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月ELBWI不同保溫方式的比較分組

塑料袋組-分娩后不擦干；常規(guī)組-置輻射保暖臺(tái)并擦干，自入NICU記錄體溫和血?dú)饨Y(jié)果

塑料袋組常規(guī)組P

平均體溫35.9±0.13oC34.9±0.24oC

0.002

血pH值7.32±0.227.22±0.240.03

生后用氧需求43.3%82.9%0.0004結(jié)論塑料袋保溫可預(yù)防早產(chǎn)兒熱丟失，是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫及早期酸中毒簡單而有效的干預(yù)措施

IndianJPediatr,2007,74(3):249-253.早產(chǎn)兒復(fù)蘇-保暖策略第69頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床研究

WangCL等（2008）≤31周早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)出生時(shí)需要復(fù)蘇者隨機(jī)應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇。